第一篇：关键环节与重点部门的管理标准与措施
西安市第五医院
陕西省中西医结合医院
医疗质量关键环节重点部门和重要岗位管理办法（试行）
为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。
一、手术系列科室医疗质量安全管理
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%，住院药品费用≤45％。
3、住院时间符合该病区平均住院日要求，择期手术术前住院日≤3天。
4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。
5、病历质量符合“围手术期医疗质量管理”要求：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术、2级以上择期手术须有术前讨论；⑶术前告知须有术者参与的依据；⑷术后三天内须有术者查看病人的病程记录；⑸手术纪录须有术者签名；⑹手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范；⑺围手术期须有中医参与；⑻术前及术后麻醉医师访视记录规范；
6、病历及相关医疗文书书写符合“规范”要求，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、三级医师查房制度：入院8小时内即完成首次病程记录；24小时内完成入院记录及一般辅助检查；48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录；3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。
4、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重患者及时会诊讨论，报告相关部门或院领导。
5、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。
6、按“规范”书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，三级医师及时审核签字；
7、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。
二、非手术系列科室医疗质量安全管理
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%；
3、住院时间符合该病区平均住院日要求；
4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上；
5、病历及相关医疗文书书写规范，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、严格执行“三级医师管理”：入院8小时内即完成首次病程记录；24小时内完成入院记录及一般辅助检查；48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录；3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。
3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。
5、病历书写及时规范，表述准确，内涵丰富，书写工整。
6、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。
三、医技科室医疗质量安全管理
（一）标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、医技报告真实、规范、准确、按时，有审核签字；
3、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。
4、按照《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》“三.医技质量管理”的要求做好日常质控工作；
5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、按照《国家中医药管理局中西医结合医院评审标准实施细则》医技质量的要求，制定相关医技科室以及质量考核标准，定期进行检查、绩效；
3、杜绝非医学性别检查及无资质人员出报告单；
4、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；
四、急危重病员医疗质量安全管理 ㈠标准：
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效；加强中医药在急危重患者治疗中的参与度。
2、按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、规范书写病历，3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织科内进行讨论分析。
5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，手术室必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
6、急危重病员抢救成功率≥80%。
7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡措施：
1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书或授权委托书。
五、手术及围手术期医疗质量安全管理 ㈠标准：
1、术前检查齐全，准备完善。
2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案；术后访视记录规范。
5、病历书写按照《病历书写基本规范》执行：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵术后三天内须有术者查看病人的病程记录；⑶手术纪录须有术者签名；⑷手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范；⑸围手术期须有中医参与；
6、术前履行告知义务须有术者参与，并签署手术同意书及相关医疗文书（授权委托书）。
7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：
1、严格执行手术和围手术期管理制度。
2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书（授权委托书
5、严格执行手术分级管理制度。
6、提前通知手术相关部门做好手术准备。
7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。
11、严格查对及风险评估制度。
12、严格请示汇报制度，手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报，并履行告知义务。
13、及时认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。
14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
15、麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
18、急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。
六、有创诊疗操作医疗质量安全管理 ㈠标准：
1、操作人员必须具有相应资格；有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
2、病员及家属同意。
3、配备必要的抢救药品和设备。
4、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
1、严禁无资质人员操作；及时完成相关操作记录。
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
5、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
七、急救急诊医疗质量安全管理(突发事件)㈠标准：
1、急诊急救人员相对固定（75％），必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
4、病历质量按照《病历书写基本规范》要求书写留观病历。
5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
㈡措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制等医疗核心制度的学习和落实。
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。
二〇一五年二月十八日
第二篇：医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施
管好诊疗过程关键环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，制定此标准与措施系列，希认真贯彻执行。
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、协调、高效。
2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》及本院制定的《病历评分标准与奖惩规定》严格执行。
3、会诊讨论按照相关制度执行，急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
4、门诊、急诊留观不得超过48小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。涉及3个专业以上会诊的执行《多学科联合诊疗制度》，疑难、死亡病例要组织全科人员进行专题讨论。
5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备。麻醉科在接到通知后必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由医务科或业务副院长组织院内医师按手术分类与授权权限规定指派相应职称的骨科医师主刀，超出本院综合抢救能力或执业科目的，应一边做好成人生命指征支持，一边告知患者亲属需转院诊治（同时拨打“120”急救电话），并尽可能为患者转诊转院提供支持与帮助。
6、急危重病员抢救成功率≥80%。
7、急救药品物品常备齐全，设备始终处于正常使用状态。
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
（二）措施：
1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度。
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的快速有效落实。
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息，通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
4、组织医务人员的培训，全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗流程和技术操作标准。
5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6、严密观察病情，记录要及时（具体到分钟）详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复述。
8、及时与病人家属进行沟通，履行知情同意告知义务，并签署知情同意书。
9、按时完成病历书写和记录。
10、加强质量检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、围手术期质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
2、手术对象选择准确，术前检查齐全，准备完善。
3、有术前小结，非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术，必须进行术前讨论，制定详细的手术方案。
4、择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
5、麻醉医师必须进行术前术后访视，签署麻醉知情同意书，填写麻醉访视单，制定麻醉方案。
6、手术部位必须进行标识，并严格查对。
7、预防性抗菌药物使用必须符合《抗菌药物临床应用指导原则》。
8、手术全程必须严格执行《手术安全核查制度》。
9、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
10、手术人员安排按照《手术分级管理制度》及授权文件执行。
11、术后三天必须仔细观察病情，并做好病程记录。
12、消毒灭菌隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
13、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行围手术期管理制度。
2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
3、做好各项术前准备工作，注意手术禁忌症及相对禁忌症以及患者体质情况的风险性、安全性评估。
4、术前履行告知义务，并签署《手术同意书》及相关知情同意书等医疗文书。
5、严格执行手术分级管理制度。
6、提前通知手术相关部门做好手术准备。
7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护组织。
8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。
9、严格掌握拔管指征，尽可能不带管回病房。
10、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
11、严格查对制定和手术安全核查制度。严格手术器械管理，术前术后清点无误。
12、做好麻醉复苏和术后管理。
13、做好手术离体标本的病理送检工，并展示给病员及家属。
14、严格请示汇报，手术安排变动、术中发现异常、意外等均应及时请示上级医师、科主任，或直接向医务科、业务副院长或院长汇报，必要时启动应急预案紧急应对处置。
15、及时书写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。
16、麻醉师护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况随时随访。
17、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
18、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。
三、有创诊疗操作质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、操作人员必须具有相应授权。
2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
3、病员及家属、授权委托人知情同意。
4、配备必要的抢救药品和设备。
5、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
（二）措施：
1、严禁无资质人员操作。
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医 疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范。
4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
5、及时完成相关操作记录。
6、操作完成后告知患者操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、急诊质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、急诊急救人员相对固定，必须具有专业工作经历或经过重症医学科培训。人员由高年资临床经验丰富及技术水平较好的医师、护士担任，必须具有娴熟的急救理论知识和急救技能。
2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院的交接工作。院内急救在急诊科或病区抢救室（重症监护病房、ICU）内进行，人员资质、抢救设备、技术资料应准备到位，随时处于待命状态。
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
4、各种突发事件应急处置，当得到医疗救援报告时，要立即启动医院相应突发事件应急处理预案，快速赶赴现场，实施急救。
（二）措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、交接班等医疗核心制度的学习和落实。
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救技能培训和演练。
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
4、遇重大灾害事故、传染病疫情爆发和/或群体性突发事件，应在接到信息后10分钟内立即上报辖区应急办，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5、加强与伤病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。
7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
四、输血质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、输血科（血库）功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人员配备、仪器设备、业务管理、业务技术范围、质量管理和质量考核指标等符合要求。
2、应严格贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》。
3、输血科（血库）应选择靠近病区和手术室，具备畅通的交通和通讯设施。
4、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
5、具备血液储存，确保血液质量。
6、输血用器材必须符合国家标准。
7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、落实《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。严禁私自非法采供血。
2、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理委员会会议，对临床医务人员进行科学合理输血知识培训。提高成份输血率，节约血资源，减少输血不良反应。
3、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
4、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血审批手续，执行输血前安全核查。
6、严格、准确掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度和工作。
7、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期进行储血冰箱消毒、细菌培养。做好日常温湿度记录和设备维护工作。
8、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
9、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
10、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输技术。
11、做好血袋回收和输血不良反应报告统计分析工作。
12、临床医师应做好输血后的效果评价工作。
13、输血科要牵头输血委员会做好季度内、半年和全院输血工作的评 价分析，医务科协助。
14、医务科要把输血病历列入重点质控，进行分析评价，发现问题，责令整改。
五、药物治疗质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、建立健全药事管理与药物治疗学指导管理组织，完善职能。
2、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理应急机制。
3、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
4、制定抗菌药物、激素类、肿瘤化疗药物、肠外营养等药物临床应用指南，用于指导合理用药，确保全院用药安全。
5、落实抗菌药物临床应用的相关管理制度，合理应用抗菌药物。
6、创造条件，逐步建立临床药师制，开展临床药学工作。
7、健全临床用药的管理和安全性评价制度。
（二）措施：
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核等。
4、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用耐药菌株特别是多从耐药菌株的监测，协助临床做好细菌耐药监测与预警，为患者提供合理用药的咨询服务。积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
5、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专（双）锁、专处方、专册登记）。
6、严格审查供应商资质，坚持正规渠道购药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须提供五证（生产（经营）许可证、产品合格证、营业执照、企业法定代表人授权委托书和销售人员身份证复印件并盖鲜章）；药品必须有批准文号、注册商标、生存日期、有效期。
7、药事委员会每季度召开一次会议，并有会议记录和具体的会议纪要。
8、定期印发《药事质量简报》，指导全院合理、安全用药，对全院药事质量管理进行评估分析，针对问题提出改进措施，实施持续改进。
2018年9月29日 修订
第三篇：医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施
医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施
一、手术系列科室
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤45％）。
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤13天，择期手术术前住院日≤3天等。
4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。
5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行
6、甲级病历≥90%，无丙级病历。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；
5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；
5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、医技系统
（一）标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；
3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；
4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；
5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；
3、杜绝无资质人员出报告单；
4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
㈠标准：
⑴急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
⑵病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑶会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
⑷门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
⑸紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
⑹急危重病员抢救成功率≥80%。
⑺急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
⑻消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡措施：
⑴术前检查齐全，准备完善。
⑵术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
⑶择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
⑷麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。⑸病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
⑹术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。⑺手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
⑻消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑼手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
⑽医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：
⑴严格执行手术和围手术期管理制度。
⑵择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
⑶做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。⑷术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、有创诊疗操作安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴操作人员必须具有相应资格。
⑵有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
⑶病员及家属同意。
⑷配备必要的抢救药品和设备。
⑸消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑹医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严禁无资质人员操作。
⑵充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
⑶严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
⑷认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
⑸及时完成相关操作记录。
⑹操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、急救急诊安全管理标准和措施
送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
⑹进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 ⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
五、新生儿室安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。
⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：
⑴室内每日通风换气、进行空气消毒。
⑵新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏４９度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。
病历质量评分标准》执行。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：
⑴室内每日通风换气或空气消毒。⑵医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。
⑶患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。⑷患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。
⑸严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。
⑹无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。
⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
七、内窥镜按安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。
⑵检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
⑶消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。
⑷检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者
㈠标准：
⑴产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶产房严格执行24小时值班制。
⑷工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。
⑸产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。⑹出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。
⑺病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑻工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程
⑼医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。⑵产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
⑶应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。
⑷产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，5
行。
⑺医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严格执行《ICU工作常规》。
⑵ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
⑶及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。⑷严格交接班，班班交接、床头交接。
⑸非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
⑹患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—3：15。
⑺保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
⑻加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
第四篇：医院关键环节、重点部门岗位标准与措施
医院医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
医疗质量关键环节
一、危急重患者质量管理标准及措施
1、标准：
(1)危急重患者抢救治疗措施和方案符合抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。
(3)会诊讨论等按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在≤15分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在决定手术后即刻开出术前医嘱，做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在病房，检查病人并随病人进入手术室。手术由有关科室按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的医师主刀。
(6)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(7)执行医院感染相关规定。
2、措施：
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)加强医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
1(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9)及时完成病历书写和记录。
(10)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量综合考核体系，并与绩效工资挂钩。
二、围手术期管理标准和措施
1、标准：
(1)术前检查齐全，准备完善。
(2)大中型手术、复杂手术、危重患者手术、特殊患者手术、新开展手术有术前讨论，制定有详细的手术方案；手术审批报告及时；完成术前小结。
(3)择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
(4)麻醉师术前必须查看病员，评估风险，制定麻醉方案，术后按时访视。
(5)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(6)手术人员安排按照《手术分级管理》要求执行。(7)执行手术安全核查。
(8)病历书写按照病历书写规范要求执行。(9)执行医院感染相关规定。
(10)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术及麻醉需要。
(11)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：(1)严格执行围手术期管理制度。
(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论、报告审批。
(3)做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。
(4)术前履行告知义务，并签署好手术同意书及相关医疗文书。(5)严格执行手术分级管理制度合理安排手术人员。(6)提前通知手术相关部门做好手术相关准备。(7)手术过程严格执行手术操作规范。
(8)麻醉师必须进行麻醉访视。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。(11)严格手术安全核查相关规定。
(12)术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科汇报。
(13)及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。(14)离体组织送病检。
(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
(16)手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。
(17)病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。
(19)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
三、有创诊疗操作管理标准和措施
1、标准：
(1)操作人员必须具有相应资质。
(2)有创诊疗操作项目根据患者病情是必要的、可行的。(3)病员及或家属（委托人）同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)执行医院感染相关规定。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：患者心理准备、物质器械、药品、人员等。
(5)操作中严格遵守操作流程及无菌原则。(6)及时完成相关操作记录。
(7)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
(8)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
四、输血与药物管理安全管理标准和措施
1、标准：
(1)医务人员必须具有相关资格。(2)输血与用药必须严格掌握适应症。(3)患者及其家属同意并签字。(4)药品要严格掌握等级权限。
(5)在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。(6)完善输血前各项检查。(7)消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(8)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2、措施：
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。
(5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(6)及时完成相关操作记录。
(7)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
医疗重点部门
一、急诊急救管理标准和措施
1、标准：
(1)按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》各项要求设置。(2)急诊急救人员有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平，医师、护士须具有较高的急救意识和急救综合能力。
(3)院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到医院或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
(4)急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
(5)病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。
(6)各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。(7)执行医院感染相关规定。
(8)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班等医疗制度的学习和落实。
(2)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
(3)认真执行急诊技术操作规程，严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。
(4)遇重大抢救，应立即上报，医务科长、分管院长应亲临现场指挥抢救。
(5)知晓急救的各种风险，加强与病员及家属的沟通，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织实施急救。(7)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
二、内窥镜室管理标准和措施
1、标准：
(1)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。(2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
(3)消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》等要求执行。(4)检查报告及时、描述准确、结论科学。(5)执行医院感染相关规定。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的检查和准备。
(2)对用过的内窥镜，相关物品应按要求清洗、消毒，并记录。(3)对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
(4)对高危病员必须进行此检查前，应在临床科室做好充分的准备，征得病员及家属同意进行。
(5)检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。(6)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
三、产房管理标准与措施
1、标准：
(1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。(2)产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。(3)产房严格执行24小时值班制。
(4)工作人员无传染病者。谢绝参观、探视。
(5)产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。(6)出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。
(7)病历质量按照病历书写规范要求执行。
(8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。
(9)执行医院感染相关规定。
(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2、措施：
(1)值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。(2)产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
(3)应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。
(4)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。定期大清扫、空气培养，各种消毒物品定期灭菌，各种消毒液按规定更换。
(5)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
(6)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。(7)产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。
(8)加强院科两级质量控制、检查和考核，关键纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
四、重症病房管理标准和措施 1.标准：
(2)建立完善质量管理制度和岗位职责。
(3)执行《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。(4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(5)严格执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。(6)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。(7)执行医院感染相关规定。
(8)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)严格执行各项规章制度，特别是核心制度的执行。
(2)ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
(3)及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。(4)严格交接班，班班交接、床头交接。
(5)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
(6)患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。(7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
(8)加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
五、新生儿病房管理标准和措施
1、标准：
(1)按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》各项要求设置。(2)建立完善质量管理制度和岗位职责。
(3)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(4)执行《医务人员进入新生儿病房的管理制度》、《新生儿病房探视制度》。
(5)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。(6)执行医院感染相关规定。
(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)严格执行各项规章制度，特别是医疗核心制度的执行，24小时专人值班监护。
(2)医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
(3)及时与家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。(4)严格交接班，班班交接、床头交接。
(5)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
(6)患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。
(7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关 掉电源。
(8)加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
六、血液透析室管理标准和措施
1、标准：
(1)按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》各项要求设置。(2)按照卫生部《医疗机构血液透析管理规范》管理。(3)执行医疗核心制度及各项工作职责。(4)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。
(5)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(6)执行医院感染相关规定。
(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。(2)严格按照血液透析治疗流程开展工作
(3)医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时处理病情变化。(4)严格执行透析室工作制度，非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
(5)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。
(6)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
七、手术室管理标准和措施
1、标准：
(1)建立健全各项医疗制度及岗位职责。
(2)手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。(3)建立手术室各环节无菌操作规程。
(4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(5)执行医院感染相关规定。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置
2、措施：
(1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。(2)各环节严格按照无菌操作规定开展工作。
(3)各环节严格执行安全管理措施，重点是手术安全核查，物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。
(4)认真履行职责，随时掌握手术病人麻醉及病情变化，及时处理。(5)非手术人员未经许可不得进入手术室，进入人员要按规定换装。(6)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。
(7)加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
八、介入室管理标准和措施
1、标准：
(1)建立健全各项医疗制度及岗位职责。
(2)介入室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。(3)建立介入室各环节无菌操作规程。
(4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(5)按规定介入耗材管理。(6)执行医院感染相关规定。
(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置
2、措施：
(1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。(2)各环节严格按照无菌操作规定开展工作。(3)各环节严格执行安全管理措施，重点是查对制度。(4)认真履行职责，随时掌握介入病人病情变化，及时处理。(5)非介入人员未经许可不得进入介入室，进入人员要按规定换装。(6)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。
(7)加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
第五篇：××医院医疗质量关键环节、重点部门岗位标准与措施
××医院
医疗质量关键环节、重点部门岗位安全
管理标准与措施
各临床医技科室：
为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，特制定本标准与措施：
一、手术系列科室(一)标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”；
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤35％）；
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等；
4、患者对医疗服务满意度达到95%以上；
5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行；
6、甲级病历≥95%，无丙级病历；
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。(二)措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”；
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式；
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导；
4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；
5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、非手术系列科室(一)标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”；
2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；
3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；
4、病人对医疗服务的满意度≥95%以上；
5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。(二)措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”；
2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；
3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；
5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、医技科室：
(一)标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”；
2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；
3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；
4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；
5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上；
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”；
2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；
3、杜绝无资质人员出报告单；
4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；
5、杜绝进行非医学性别检查；
6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；
7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
四、急、危、重症患者质量安全管理标准及措施(一)标准：
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效；
2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院病历质量评分标准》执行；
3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场；
4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计
划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析；
5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀；
6、急危重病员抢救成功率≥80%；
7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态；
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(二)措施：
1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班；
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实；
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备；
4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准；
5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救；
6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动；
7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核；
8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书；
9、及时完成病历书写和记录；
10、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
五、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：
1、术前检查齐全，准备完善；
2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案；
3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到；
4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案；
5、病历书写按照《病历书写规范》标准执行；
6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书；
7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行；
8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行；
9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要；
10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
1、严格执行手术和围手术期管理制度；
2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论；
3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症；
4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书；
5、严格执行手术分级管理制度；
6、提前通知手术相关部门做好手术准备；
7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织；
8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房；
9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则；
10、严格手术器械管理，术前术后清点无误；
11、严格查对制定；
12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报；
13、及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中；
14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属；
15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访；
16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班；
17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作；
18、急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术；
19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
六、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一)标准：
1、操作人员必须具有相应资格；
2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的；
3、病员及家属同意；
4、配备必要的抢救药品和设备；
5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行；
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
1、严禁无资质人员操作；
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书；
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规；
4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等；
5、及时完成相关操作记录；
6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观
察和随访工作。
七、输血与药物管理安全管理标准和措施(一)标准：
1、医务人员必须具有相应资格；
2、输血与用药必须严格掌握适应症；
3、患者及其家属同意，并签字；
4、药品要严格掌握等级权限；
5、在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论；
6、完善输血前各项检查；
7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行；
8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
1、严禁无资质人员操作；
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书；
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规；
4、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确；
5、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核；
6、及时完成病历书写和记录；
7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
八、急救急诊安全管理标准与措施(一)标准：
1、急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素 质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力；
2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达
现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作；
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要；
4、病历质量按照《病历书写规范》及《四川省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行；
5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。(二)措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实；
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训；
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程；
4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救；
5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书；
6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救；
7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
九、内窥镜安全管理标准(一)标准：
1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行；
2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备；
3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行；
4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准；
5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施：
1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理；
2、HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录；
3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查；
4、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行；
5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
十、ICU安全管理标准(一)标准：
1、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态；
2、ICU床位10张，人员配备：医生8人，护理25人（暂按实际使用床位数核定人员）；
3、严格执行《ICU病人转入转出制度》；
4、执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护；
5、执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》；
6、病历书写按照《病历书写基本规范》执行；
7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行；
8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
1、严格执行《ICU工作常规》；
2、ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化；
3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等；
4、严格交接班，班班交接、床头交接；
5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩；
6、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：30—4：00 晚上：8：00—8：30；
7、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源；
8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
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