第一篇：重点部门管理标准与措施检查分析报告
重点部门管理标准与措施检查分析报告
质量改进部门按照重点部门管理标准与措施，对急诊科、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室进行了检查，各部门环境、设备、人员配备基本满足日常工作要求，质量管理制度有待完善，执行还需跟进，主要存在以下不足。
一、重症病房
1.ICU转出流程：设备，药品的应急调配制度与流程欠完善。
2.医务人员的各项技能培训有待加强。
3.ICU的质量监控指标：平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率，院内感染
率，非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎发生率、导管相关性血行感染率、导尿管相关性感染发生率、重症患者压疮率、非计划性拔管例数统计欠规范。改进措施：通过各种渠道加强对各级医务人员的培训，如个中国培训班、学术年会、科内培训；进一步完善制度和流程，规范质量监控指标记录。
二、内镜中心
每天检查支气管镜人数多，科内缺乏有效监控，以致支气管浸泡时间不足。
改进措施：科内加强支气管镜的清洗消毒规范培训，按消毒时间要求决定预约病人人次，保证足够有效的消毒时间；护士长加强科内定期督查，对违反操作规程者，按相关制度执行。
三、供应室
1.回收人员防护措施欠到位：刷洗时未带面罩或防护镜。
2.重复使用的诊疗器械、器具和物品未放置于专业密闭容器，未采用封闭方式回收，并在诊疗场所进行清点。
3.灭菌器运行情况记录，缺乏可追溯；无装载主要物品记录。
4.手术器械包转载灭菌未标上灭菌器编号及批次信息。
5.灭菌植入型器械每批次生物监测未做到。
6.灭菌后物品卸载欠规范：冷却时间不足。
改进措施：科内按卫生部《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《清洗消毒及灭菌效果监测标准消毒技术规范》完善相关制度和流程，并作好全员培训，护士长加强日常工作的监督。
四、急诊科
1.危重病人分流流程不完善，涉及多科的病人分流困难。
2.护士对病人疾病的预见性不够，对病情的评定缺少转科性，对抢救床位的机动性不够。
3.医护人员卫生依从性差，对怀疑特殊感染患者的隔离不到位。
改进措施：由院部牵头，与相关临床科室协调，明确急诊科危重病人的分流流程，完善抢救室床位的调配流程，加强护士专科知识的培训；加强手卫生的培训和洗手设施的完善，科内应加强日常抽血。
五、手术室
1.手术安全核对制度执行不到位。
2.环境脏乱，不利于院感控制。
改进措施：由医务部协调，与外科、麻醉一起认真落实手术安全核对制度；科内加强环境卫生的整改。
六、产房
新生儿身份识别流程欠完善，产妇反映自己未看到小儿性别，只是听医生告知。改进措施：完善新生儿身份识别流程，新生儿性别能让产妇亲自参与确认。
质控科
2010.
第二篇：重点部门管理标准与措施检查分析报告（范文模版）
重点部门管理标准与措施检查分析报告
质量改进部门按照重点部门管理标准与措施，对急诊科、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室进行了检查，各部门环境、设备、人员配备基本满足日常工作要求，质量管理制度有待完善，执行还需跟进，主要存在以下不足。
一、重症病房
1.ICU转出流程：设备，药品的应急调配制度与流程欠完善。2.医务人员的各项技能培训有待加强。
3.ICU的质量监控指标：平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率，院内感染率，非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎发生率、导管相关性血行感染率、导尿管相关性感染发生率、重症患者压疮率、非计划性拔管例数统计欠规范。改进措施：通过各种渠道加强对各级医务人员的培训，如个中国培训班、学术年会、科内培训；进一步完善制度和流程，规范质量监控指标记录。
二、内镜中心
每天检查支气管镜人数多，科内缺乏有效监控，以致支气管浸泡时间不足。
改进措施：科内加强支气管镜的清洗消毒规范培训，按消毒时间要求决定预约病人人次，保证足够有效的消毒时间；护士长加强科内定期督查，对违反操作规程者，按相关制度执行。
三、供应室
1.回收人员防护措施欠到位：刷洗时未带面罩或防护镜。
2.重复使用的诊疗器械、器具和物品未放置于专业密闭容器，未采用封闭方式回收，并在诊疗场所进行清点。
3.灭菌器运行情况记录，缺乏可追溯；无装载主要物品记录。
4.手术器械包转载灭菌未标上灭菌器编号及批次信息。5.灭菌植入型器械每批次生物监测未做到。6.灭菌后物品卸载欠规范：冷却时间不足。
改进措施：科内按卫生部《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《清洗消毒及灭菌效果监测标准消毒技术规范》完善相关制度和流程，并作好全员培训，护士长加强日常工作的监督。
四、急诊科
1.危重病人分流流程不完善，涉及多科的病人分流困难。
2.护士对病人疾病的预见性不够，对病情的评定缺少转科性，对抢救床位的机动性不够。3.医护人员卫生依从性差，对怀疑特殊感染患者的隔离不到位。
改进措施：由院部牵头，与相关临床科室协调，明确急诊科危重病人的分流流程，完善抢救室床位的调配流程，加强护士专科知识的培训；加强手卫生的培训和洗手设施的完善，科内应加强日常抽血。
五、手术室
1.手术安全核对制度执行不到位。2.环境脏乱，不利于院感控制。
改进措施：由医务部协调，与外科、麻醉一起认真落实手术安全核对制度；科内加强环境卫生的整改。
六、产房
新生儿身份识别流程欠完善，产妇反映自己未看到小儿性别，只是听医生告知。
改进措施：完善新生儿身份识别流程，新生儿性别能让产妇亲自参与确认。
质控科
2010.
第三篇：重点部门管理标准与措施标准与措施
医疗质量重点部门管理标准与措施
静乐县人民医院
医 务 科
医疗质量重点部门管理标准与措施
一、手术室管理标准和措施
（一）标准：
1.术前检查齐全，准备完善。
2.术前小结，大型手术、复杂手术、危重病例、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
3.择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
4.麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。5.病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
6.术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7.手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
9.手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1.严格执行手术和围手术期管理制度。
2.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3.做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症及相对禁忌症。
4.术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。5.严格执行手术分级管理制度。
6.提前通知手术相关部门做好手术准备。
7.严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
8.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
9.严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10.严格手术器械管理，术前术后清点无误。11.严格查对制定。
12.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13.及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。14.标本必须送病检，必要时展示给病员及家属。
15.麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
16.主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
17.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18.急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
19.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、急诊室管理标准与措施
（一）标准：
1.急诊急救人员相对固定（75％），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
2.急诊科人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
3.急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）处于备用状态，能满足院内院前急救需要。
4.病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
（二）措施：
1.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
2.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5.加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6.进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救
7.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、重症病室安全管理标准与措施
（一）标准：
1．ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
2．严格执行《ICU患者转入转出制度》，对入住ICU的患者实行疾病严重程度评估。； 3．严格执行交接班制度及医生值班制度，24小时专人值班监护。4．执行ICU管理制度及ICU探视制度。5．病历质量按照《病历书写规范》执行。
6．消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。7．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1．严格执行ICU工作常规。
2．ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，执行联合查房、病历讨论制度，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。3．及时与患者及近亲属加强沟通，通报病情及诊疗计划等。4．严格交接班，班班交接，床头交接。
5．非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，戴口罩。
6．患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，按我院ICU探视制度探视。7．保持仪器、设备完好，建立仪器使用登记制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
8.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
四、新生儿室安全管理标准与措施
（一）标准：
1.新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度，湿度，通风良好。2.新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
3.严格执行手卫生规范及无菌操作技术。工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。4.病历质量按照《病历书写规范》执行； 5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1.室内每日通风换气，进行空气消毒。
2.新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。
3.工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。
4.新生儿室内的器械、物品均应固定专用。5.新生儿使用腕带识别。
6.新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。
7.及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。
8.加强质量控制、查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
五、内窥镜室安全管理标准与措施
（一）标准：
1.诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和人流程执行。2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
3.消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。4.检查报告及时.描述准确，有活体组织病理检查者以病理报告为准。5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行病情评估，做好检查前各项准备，做好肝功能，HBV，HCV标记物检查，异常者，严格消毒隔离。
2.HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人使用专用内窥镜。每月进行卫生学检测，并记录。
3.对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
4.对高危患者进行检查时，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得患者及家属同意后由经治医师陪同进行。
5.检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书，操作结束后即刻完成有创诊疗操作记录。
6.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
六、产房安全管理标准与措施
（一）标准：
1.产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2.产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3.产房严格执行24小时值班制。
4.工作人员无传染病者。非工作人员不得入内。谢绝参观、探视。5.产妇在产后一般留观2小时，无特殊情况才可送回病房。
6.出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送病房。7.病历质量按照《病历书写规范》执行。
8.工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。
9.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1.值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度；
2.产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
3.应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况；
4.产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患者有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周打清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。
5.接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。6.新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。
7.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
七、血液透析室管理标准与措施
（一）标准：
1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。
2.血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。1)清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求； 2)清洁区每日进行有效的空气消毒；
3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。3.血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。1）血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。
2）医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。
3）根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。4）血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。
（二）措施：
1.透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml。
2.透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml。
3.透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml。
4.定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定。
5.透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次，结果应当符合规定。
6.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。7.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。8.血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。
9.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。
10.血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。11.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
12.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
第四篇：医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施
管好诊疗过程关键环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，制定此标准与措施系列，希认真贯彻执行。
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、协调、高效。
2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》及本院制定的《病历评分标准与奖惩规定》严格执行。
3、会诊讨论按照相关制度执行，急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
4、门诊、急诊留观不得超过48小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。涉及3个专业以上会诊的执行《多学科联合诊疗制度》，疑难、死亡病例要组织全科人员进行专题讨论。
5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备。麻醉科在接到通知后必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由医务科或业务副院长组织院内医师按手术分类与授权权限规定指派相应职称的骨科医师主刀，超出本院综合抢救能力或执业科目的，应一边做好成人生命指征支持，一边告知患者亲属需转院诊治（同时拨打“120”急救电话），并尽可能为患者转诊转院提供支持与帮助。
6、急危重病员抢救成功率≥80%。
7、急救药品物品常备齐全，设备始终处于正常使用状态。
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
（二）措施：
1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度。
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的快速有效落实。
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息，通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
4、组织医务人员的培训，全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗流程和技术操作标准。
5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6、严密观察病情，记录要及时（具体到分钟）详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复述。
8、及时与病人家属进行沟通，履行知情同意告知义务，并签署知情同意书。
9、按时完成病历书写和记录。
10、加强质量检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、围手术期质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
2、手术对象选择准确，术前检查齐全，准备完善。
3、有术前小结，非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术，必须进行术前讨论，制定详细的手术方案。
4、择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
5、麻醉医师必须进行术前术后访视，签署麻醉知情同意书，填写麻醉访视单，制定麻醉方案。
6、手术部位必须进行标识，并严格查对。
7、预防性抗菌药物使用必须符合《抗菌药物临床应用指导原则》。
8、手术全程必须严格执行《手术安全核查制度》。
9、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
10、手术人员安排按照《手术分级管理制度》及授权文件执行。
11、术后三天必须仔细观察病情，并做好病程记录。
12、消毒灭菌隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
13、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行围手术期管理制度。
2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
3、做好各项术前准备工作，注意手术禁忌症及相对禁忌症以及患者体质情况的风险性、安全性评估。
4、术前履行告知义务，并签署《手术同意书》及相关知情同意书等医疗文书。
5、严格执行手术分级管理制度。
6、提前通知手术相关部门做好手术准备。
7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护组织。
8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。
9、严格掌握拔管指征，尽可能不带管回病房。
10、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
11、严格查对制定和手术安全核查制度。严格手术器械管理，术前术后清点无误。
12、做好麻醉复苏和术后管理。
13、做好手术离体标本的病理送检工，并展示给病员及家属。
14、严格请示汇报，手术安排变动、术中发现异常、意外等均应及时请示上级医师、科主任，或直接向医务科、业务副院长或院长汇报，必要时启动应急预案紧急应对处置。
15、及时书写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。
16、麻醉师护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况随时随访。
17、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
18、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。
三、有创诊疗操作质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、操作人员必须具有相应授权。
2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
3、病员及家属、授权委托人知情同意。
4、配备必要的抢救药品和设备。
5、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
（二）措施：
1、严禁无资质人员操作。
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医 疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范。
4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
5、及时完成相关操作记录。
6、操作完成后告知患者操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、急诊质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、急诊急救人员相对固定，必须具有专业工作经历或经过重症医学科培训。人员由高年资临床经验丰富及技术水平较好的医师、护士担任，必须具有娴熟的急救理论知识和急救技能。
2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院的交接工作。院内急救在急诊科或病区抢救室（重症监护病房、ICU）内进行，人员资质、抢救设备、技术资料应准备到位，随时处于待命状态。
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
4、各种突发事件应急处置，当得到医疗救援报告时，要立即启动医院相应突发事件应急处理预案，快速赶赴现场，实施急救。
（二）措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、交接班等医疗核心制度的学习和落实。
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救技能培训和演练。
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
4、遇重大灾害事故、传染病疫情爆发和/或群体性突发事件，应在接到信息后10分钟内立即上报辖区应急办，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5、加强与伤病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。
7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
四、输血质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、输血科（血库）功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人员配备、仪器设备、业务管理、业务技术范围、质量管理和质量考核指标等符合要求。
2、应严格贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》。
3、输血科（血库）应选择靠近病区和手术室，具备畅通的交通和通讯设施。
4、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
5、具备血液储存，确保血液质量。
6、输血用器材必须符合国家标准。
7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、落实《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。严禁私自非法采供血。
2、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理委员会会议，对临床医务人员进行科学合理输血知识培训。提高成份输血率，节约血资源，减少输血不良反应。
3、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
4、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血审批手续，执行输血前安全核查。
6、严格、准确掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度和工作。
7、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期进行储血冰箱消毒、细菌培养。做好日常温湿度记录和设备维护工作。
8、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
9、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
10、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输技术。
11、做好血袋回收和输血不良反应报告统计分析工作。
12、临床医师应做好输血后的效果评价工作。
13、输血科要牵头输血委员会做好季度内、半年和全院输血工作的评 价分析，医务科协助。
14、医务科要把输血病历列入重点质控，进行分析评价，发现问题，责令整改。
五、药物治疗质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、建立健全药事管理与药物治疗学指导管理组织，完善职能。
2、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理应急机制。
3、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
4、制定抗菌药物、激素类、肿瘤化疗药物、肠外营养等药物临床应用指南，用于指导合理用药，确保全院用药安全。
5、落实抗菌药物临床应用的相关管理制度，合理应用抗菌药物。
6、创造条件，逐步建立临床药师制，开展临床药学工作。
7、健全临床用药的管理和安全性评价制度。
（二）措施：
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核等。
4、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用耐药菌株特别是多从耐药菌株的监测，协助临床做好细菌耐药监测与预警，为患者提供合理用药的咨询服务。积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
5、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专（双）锁、专处方、专册登记）。
6、严格审查供应商资质，坚持正规渠道购药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须提供五证（生产（经营）许可证、产品合格证、营业执照、企业法定代表人授权委托书和销售人员身份证复印件并盖鲜章）；药品必须有批准文号、注册商标、生存日期、有效期。
7、药事委员会每季度召开一次会议，并有会议记录和具体的会议纪要。
8、定期印发《药事质量简报》，指导全院合理、安全用药，对全院药事质量管理进行评估分析，针对问题提出改进措施，实施持续改进。
2018年9月29日 修订
第五篇：关键环节与重点部门的管理标准与措施
西安市第五医院
陕西省中西医结合医院
医疗质量关键环节重点部门和重要岗位管理办法（试行）
为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。
一、手术系列科室医疗质量安全管理
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%，住院药品费用≤45％。
3、住院时间符合该病区平均住院日要求，择期手术术前住院日≤3天。
4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。
5、病历质量符合“围手术期医疗质量管理”要求：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术、2级以上择期手术须有术前讨论；⑶术前告知须有术者参与的依据；⑷术后三天内须有术者查看病人的病程记录；⑸手术纪录须有术者签名；⑹手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范；⑺围手术期须有中医参与；⑻术前及术后麻醉医师访视记录规范；
6、病历及相关医疗文书书写符合“规范”要求，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、三级医师查房制度：入院8小时内即完成首次病程记录；24小时内完成入院记录及一般辅助检查；48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录；3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。
4、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重患者及时会诊讨论，报告相关部门或院领导。
5、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。
6、按“规范”书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，三级医师及时审核签字；
7、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。
二、非手术系列科室医疗质量安全管理
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%；
3、住院时间符合该病区平均住院日要求；
4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上；
5、病历及相关医疗文书书写规范，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、严格执行“三级医师管理”：入院8小时内即完成首次病程记录；24小时内完成入院记录及一般辅助检查；48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录；3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。
3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。
5、病历书写及时规范，表述准确，内涵丰富，书写工整。
6、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。
三、医技科室医疗质量安全管理
（一）标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、医技报告真实、规范、准确、按时，有审核签字；
3、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。
4、按照《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》“三.医技质量管理”的要求做好日常质控工作；
5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、按照《国家中医药管理局中西医结合医院评审标准实施细则》医技质量的要求，制定相关医技科室以及质量考核标准，定期进行检查、绩效；
3、杜绝非医学性别检查及无资质人员出报告单；
4、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；
四、急危重病员医疗质量安全管理 ㈠标准：
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效；加强中医药在急危重患者治疗中的参与度。
2、按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、规范书写病历，3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织科内进行讨论分析。
5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，手术室必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
6、急危重病员抢救成功率≥80%。
7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡措施：
1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书或授权委托书。
五、手术及围手术期医疗质量安全管理 ㈠标准：
1、术前检查齐全，准备完善。
2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案；术后访视记录规范。
5、病历书写按照《病历书写基本规范》执行：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵术后三天内须有术者查看病人的病程记录；⑶手术纪录须有术者签名；⑷手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范；⑸围手术期须有中医参与；
6、术前履行告知义务须有术者参与，并签署手术同意书及相关医疗文书（授权委托书）。
7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：
1、严格执行手术和围手术期管理制度。
2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书（授权委托书
5、严格执行手术分级管理制度。
6、提前通知手术相关部门做好手术准备。
7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。
11、严格查对及风险评估制度。
12、严格请示汇报制度，手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报，并履行告知义务。
13、及时认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。
14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
15、麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
18、急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。
六、有创诊疗操作医疗质量安全管理 ㈠标准：
1、操作人员必须具有相应资格；有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
2、病员及家属同意。
3、配备必要的抢救药品和设备。
4、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
1、严禁无资质人员操作；及时完成相关操作记录。
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
5、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
七、急救急诊医疗质量安全管理(突发事件)㈠标准：
1、急诊急救人员相对固定（75％），必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
4、病历质量按照《病历书写基本规范》要求书写留观病历。
5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
㈡措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制等医疗核心制度的学习和落实。
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。
二〇一五年二月十八日
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