重点科室管理标准和措施大全

第一篇：重点科室管理标准和措施大全

手术室的管理标准与措施

1、人员管理：手术人员不得擅自换岗、换台、离台，禁止术中离台接电话、打电话，手机禁止带入手术间，禁止在手术间内谈笑风生，高声喧闹。手术期间要严肃认真，有条不紊，谨慎言语。

2、手术室无菌物品必须标签清晰，注明失效期，并按效期先后使用。无菌物品与非无菌物品必须分室存放，有专人定期检查失效期和药品存放情况。

3、手术室、麻醉科内服药与外用药应分柜存放，药品标签必需醒目，药品必须定位、定量。特殊麻醉药品应有专人保管，保存柜上锁。参加手术的科室一般不应将其它药品带进手术室，如遇个别特殊情况（如术中需用的抗癌药等）也应将带入的药品妥善保管，并提醒麻醉医师和手术护士以免误用。

4、要加强手术标本管理，术中取下的各种标本，未经手术主刀医师同意，任何人不得丢弃。应由手术护士将标本固定好，妥善放置，医师填好病检申请单，作好登记，指定专人送病理科。

5、手术室清点制度：手术室必须认真执行清点制度，防范医疗差错事故发生。任何手术术后均由手术者、巡回护士认真清点手术用品（包括器械、沙布、缝针、刀片等），并在登记本上作好记录，方可关闭手术体腔。如发现异常情况，一定要认真查找原因，在原因未明确前，不得关闭手术体腔。严禁任何人私自在备用的手术包内拿取部分器械，若情况特殊，急需部份器械也应报告手术室护士长同意。

6、要注意有感染手术的处理。无论受术者一般感染，特殊感染或乙肝阳性等感染者，术前都尽量备齐、备足用品，所有感染手术用品都应在手术间内进行清理，然后进行手术间的消毒。

7、手术室护士责任重大，要认真执行查对制度，术前再核对病人姓名、性别、年龄、手术部位和术式，手术用品与特殊器械要齐全，随时了解病人生命体征和手术进展情况，掌握好输液速度，对手术时间较长或术中变换体位的患者要注意管道、电刀情况。

急诊科的管理标准与措施

1、急诊室随时应诊，节假日照常接诊，工作人员必须明确急诊工作性质、任务，严格执行首诊负责制和急诊抢救程序、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急诊急救措施、严格执行交接班制度、护理制度、会诊制度、消毒隔离制度等，严格履行各级各类人员岗位职责。

2、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知值班医生，同时予以一定处置(测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、来院时间及单位等信息。值班医师在接到急诊通知后，必须在5—10分钟内接诊患者，及时处理。

3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，值班人员应坚守岗位不得脱岗。实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师经专业组主任同意，报医疗部批准，方可参加值班。

4、急诊室各类急救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查、及时补充更新、修理和消毒保证急救需要。

5、工作人员对待急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、快速地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应及时组织会诊。对需立即行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房和手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由拒收 急诊和危重患者。

6、对于需收入观察室的急诊患者，由急诊医师书写急诊病历，开好医嘱、值班护士负责协助治疗，医护人员要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施，观察时间不超过72小时。

7、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部，主管院长亲自指挥抢救。凡涉及医疗纠纷的患者，在积极救治的同时要逐级向上级报告。

血液透析室管理标准与措施

1、血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

2、血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

（1）清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；（2）清洁区每日进行有效的空气消毒；

（3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

3、血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

4、血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

5、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗 或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

6、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

7、血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

（1）透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml；

（2）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

（3）透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml；

（4）定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；

（5）透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次，结果应当符合规定。

8、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

9、血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

10、血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

11、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标 准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

12、血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

13、血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

14、血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理

内窥镜室管理标准与措施

1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。﹙二﹚措施

1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症，相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备，如心理、胃肠道等。先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。

2、HbsAg、HCV、HIV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒--再清洗--灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测并记录。

3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4、对个别高危病人必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病人及家属同意并报有关部门和领导后进行。

5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

重症病房的安全管理标准与措施

1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。

2、保持病房整洁、舒适、安静、避免噪音，不得在病房内大声喧哗。、医务人员着装整洁、严肃，不得在病区内打手机

3、保持病房环境清洁卫生，注意通风，每日通风3次，清晨、上午、下午各一次。

4、病房床位和物品摆放规范，所有与医务、护理有关的仪器和物品、药品及一次性用物等放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

5、急救仪器设备和物品应处于完好应急状态。专人负责每日清点、检查、补充。

6、患者住院期间必须穿病员服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

7、医务人员听到报警后必需立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。

8、医护人员每日查房二次。

9、护士的工作地点就是患者床旁，除工作需要离开患者外，护士不允许离开患者。值班医生24小时不允许离开病房。

10、各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。

11、遇到严重感染、免疫力低下等患者应隔离，有条件应安排在单间隔离病房，专人护理。

12、护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

13、与医疗护理无关人员限制入内，科室外公示家属探视制度。探视人员应穿隔离衣及鞋套。

14、全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式，以及应付紧急情况，任何时候都要以病房的工作为先。

15、护士长全面负责保管设备，并指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

产房工作管理标准与措施

1、产房助产人员除具备护士任职水平和注册证明

需经过专门培训、考核获得《母婴保健技术考核合格证书》方能正式上岗。

2、工作人员进入产房许不得入内。

3、产房应24小时值班

值班者不得私自离开岗位。应戴好帽子、口罩

更换拖鞋非本科人员未经允

4、产房应常备产程所需物品、药品和急救设备固定位置专人保管 , 定期检查、维修 , 补充更换。未经科室领导同意不得外借。

5、产包打开1小时产妇未分娩者应更换产包再进行接生。

6、严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况不能理处时及时报告上级医师。

7、严格交接班制度。接班者要测血压、听胎心、观察宫口开放情况等好各种记录。

8、产妇产后留观2小时

应

做

无特殊情况方可送回病房。新生儿处理完毕应抱给产妇辨认性别、全身检查、验留脚印、手圈等。

9、接产后接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

10、每次分娩结束均应及时整理用物种物品归原位。

11、保持产房清洁每日紫外线消毒，每周大清扫1次。产后及时消毒处理。

12、各种消毒灭茵物品每周定期灭菌1次。敷料筒、无菌镊罐、无菌器械盒按规定定期清洗消毒并更换消毒液。泡手消毒液每日更换1次。

产床、被服行常规清洁消毒各新生儿病房的管理标准与措施

1、新生儿病室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，室内每日常规紫外线空气消毒，并做空气培养。

2、工作人员必须是无传染病者，新上岗工作人员经体格检查，合格者才能入室工作。

3、新生儿病室谢绝参观，新生病儿家属应按规定入室探视，非本室工作人员不得入内。

4、工作人员进入新生儿病室前必须洗手，戴好帽子、口罩，穿隔离衣，更 换专业鞋，每次护理新生儿前后，应洗净双手。感染患儿须分开放置及护理，先护理非感染患儿洗净双手后再护理感染患儿。

5、新生病儿使用的面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒，新生病儿出院后，床位要进行终末消毒。

6、新生病儿入院时须称体重、测体温（每四小时一次连续三天），早产儿每日称体重一次，其它新生病儿每星期称体重一次。新生病儿入院时应有家属在场，将其足纹印于病历纸上，手圈、床及包被外面，均需标明患儿的姓名、性别，以便识别。

7、新生儿病室工作人员要加强责任心，坚守工作岗位，不得随意外出，要密切观察患儿病情变化，保持呼吸道通畅，发现问题及时报告医生，并协助医生进行各种抢救。

8、新生儿病室内的器械、物品均应固定专用，专人管理，抢救药品和器械随时补充，定时消毒，工作人员应熟练掌握各种仪器的使用方法、注意事项及故障的一般处理。

9、认真、仔细地做好基础护理，新生病儿每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、会阴部、臀部等部位的清洁，要求无分泌物、无臭味，注意臀部护理，大便后用温水冲洗，如发现红臀及时处理；保持床单清洁、整齐，如有污迹，应随时更换。浴盆每日消毒一次。

10、严格遵守交接班制度，除书面交班外，还要严格执行床头交班。

11、有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。

急危重患者管理标准及措施

1、标准：

﹙1﹚、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

﹙2﹚、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。﹙3﹚会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

﹙4﹚门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。﹙5﹚紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术原则上按照医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的医师主刀。

﹙6﹚急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

﹙7﹚消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

2、措施：

﹙1﹚认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

﹙2﹚为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

﹙3﹚急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。﹙4﹚参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

﹙5﹚在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。﹙6﹚严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

﹙7﹚严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。﹙8﹚及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。﹙9﹚及时完成病历书写和记录。

﹙10﹚加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

围手术期管理标准与措施

1、手术前管理

﹙1﹚凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

﹙2﹚手术前手术者及麻醉医师巡回护士必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目和手术中的配合等内容，征得其同意和配合并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。﹙3﹚主管医师应做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制定手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录及手术审批书上，并上报医务处备案。

﹙4﹚手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

﹙5﹚手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

﹙6﹚手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

2、手术当日管理

﹙1﹚手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

﹙2﹚当日参加手术成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。﹙3﹚手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。﹙4﹚手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。﹙5﹚手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

﹙6﹚核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

﹙7﹚术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

﹙8﹚凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3、手术后管理

﹙1﹚手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

﹙2﹚麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。麻醉师和巡回护士要对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

﹙3﹚凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在 病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

4、围手术期医嘱管理

﹙1﹚手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。﹙2﹚对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行.。

有创操作管理标准与措施

1、标准

﹙1﹚操作人员必须有相应的资质。﹙2﹚有创操作项目必须是必要的、可行的。﹙3﹚病员及家属同意，配备必要的抢救药品和设备。

﹙4﹚消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。﹙5﹚医疗废物按《医疗废物管理条例》处理。

2、措施

﹙1﹚严禁无资质人员操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意权、履行告知义务、签署同意书和其他相关医疗文书。

﹙3﹚严格执行相关法律法规、规章制度、严格执行诊疗操作规范和常规。﹙4﹚认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理工作、物品、药品、器械等。

﹙5﹚及时完成相关操作记录。

﹙6﹚操作结束后及时告知操作结果，交代注意事项并认真观察随访。

输血安全管理标准和措施 1标准：

﹙1﹚医务人员必须具有相关资格。﹙2﹚输血与用药必须严格掌握适应症。﹙3﹚患者及其家属同意并签字。﹙4﹚药品要严格掌握等级权限。

﹙5﹚在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。﹙6﹚完善输血前各项检查。

﹙7﹚消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。﹙8﹚医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2、措施：

﹙1﹚严禁无资质人员操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

﹙3﹚严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。﹙4﹚严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。

﹙5﹚严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。﹙6﹚及时完成相关操作记录。

﹙7﹚操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访。

安全用药管理标准与措施

一、安全用药管理标准及措施

安全用药是一个动态过程，包括药品的采购、储存、保管、调配、使 用等一系列环节。为加强药品管理，坚持“以病人为中心”的服务理念，促进临床合理用药，避免药源性疾病的发生，最大限度地保障人民群众用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律、法规，结合医院实际，制订安全用药管理制度。

1、科学、规范我院药事管理工作。药事工作是医疗工作的重要组成部分。要将医、药、护三个方面有机的结合起来，建立医师—药师—护士、药库—药房—病区的立方体空间体系，建立药剂科与医务科、护理部等管理部门的沟通机制，制定包括药品采购、储存保管、调配及使用等每一个环节的相关管理制度，全面保证用药安全。

2、执行《药品采购管理制度》和《新药采用管理制度》，执行“新药遴选程序”，坚持“质量第一，按需进货，择优采购”的原则，确保药品质量和购进的合法性。

3、执行《药品储存、保管管理制度》、《效期药品管理制度》、《高危药品管理制度》、《相似药品管理制度》等，遵守药品储存管理规范，执行各项工作程序，按照药品性能，对药品实行分区、分类管理。对高危药品做好醒目标示，避免差错事故的发生。根据药品储存条件的要求，将药品分别存放于常温环境0—30℃、阴凉环境≤20℃、冷柜2—10℃中，并保持相对温度达标。

4、严格执行《麻醉药品、精神药品管理制度》，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。入库验收必须货到即验，至少双人开箱，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。药库、药房要做到“五专”。

5、医师要严格按照《处方管理办法》的要求，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。并使用药品通用名称和复方制剂药品名称。按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

6、医师必须尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。医务人员发现可能与用药有关的严重不良反应，在做好观察记录的同时，必须按规定及时上报。

7、药师必须严格执行各项操作规程和《处方管理制度》，认真审查和核对，确保发现药品的准确、无误，并进行安全用药指导。

8、药师对有配伍禁忌、超剂量等严重不合理处方，应拒绝调配，以保证药品安全。

9、药师应利用自己所掌握的药学知识和药品信息，承接医师、护士、患者及公众对药物治疗和合理用药的咨询服务，执行《用药咨询制度》。

10、为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换。

11、建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，临床药师要深入临床科室，积极参加查房、会诊和病例讨论等工作，合理用药，提高用药水平，确保病人用药安全有效。

12、加强护士执行医嘱时的管理，严格执行医嘱，执行查对制度及相关规程，保证用药安全。

13、所有医务人员均有责任监测和报告药品不良反应/事件。根据《药品不良反应监测和报告制度》及有关程序，对临床所使用的药品进行不良 反应监测。一经发现药品不良反应/事件的，要执行《药品不良反应/事件处理程序》，立即逐级报告，并进行详细记录、调查，按要求填写报告表。同时开展医疗救护、将药害降到最低。

14、各药库、药房药品安全管理责任人为其负责人，各病房用药安全责任人为科主任及护士长。

二、注射药物配伍禁忌管理标准及措施

1、医护人员应熟悉与了解药物的作用和副作用，正确执行各项医嘱。

2、使用注射剂药物时，必须注意药物的配伍禁忌，查看药物配伍禁忌表或相关的药物说明，确认药物无配伍禁忌，方可使用。

3、为病人静脉输液时，根据病情及药物特性调节滴速，控制静脉输注速度，预防发生反应。

4、医护人员应加强巡视，严密观察用药后反应，并做好记录。

三、患者用药后管理标准及措施

1、护士应熟练掌握本科所用药物的疗效和不良反应。

2、对易发生不良反应的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒等反应立即停止用药，并报告医师，必要时做好记录、封存及检验等工作。

3、应用输液泵、微量泵或化疗药物及特殊用药时，应密切观察用药效果和不良反应，及时处理，及时记录，确保用药安全。

4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调节输液滴数，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医师进行处理。

5、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

四、预防输液反应措施

1、配制合格的输注液体是预防输液反应的重要措施之一。所用管道器具应清洗干净，溶酶原辅料应该符合《中华人民共和国药典》的规定。配制时应该严格防止污染，尽量缩短操作时间。灭菌应该完全彻底，并作有关检查，合格后方可用于临床。

2、输液器具应按照操作规程严格清洗消毒，尤其是管道部分。

3、输液前应严格检查，看有无瓶身或者瓶口受损松动，有无异物等。

4、输液环境应保持清洁卫生，空气新鲜。输液时严格执行无菌操作和注射技术规范。

5、输液中加入其它药物时，应注意其相互反应和配伍禁忌。输液时尽量使用终端过滤器。输液瓶已经打开应该一次用完。

6、根据病情尽量减少输液。避免同时加入多种药物，否则易增加毒性、降低药效以及增加输液中的微粒数，可能引起一系列的输液反应。

五、相似药品管理标准及措施

为了防止相似药品混淆错发、错用，保证临床用药安全，结合医院管理实际情况，制订本项制度。本制度适用于药库、各药房及病区药品存放、使用过程中相似药品的管理。

1、相似药品分类、品名相似药品、包装相似药品、规格不同的相同药品、剂型不同的相同药品。

2、各部门要根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师、护士特别注意，保证药品调配、使用准确无误。

3、对于相似药品，定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。

4、对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意，如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。

5、对于包装相似药品，药房要双人复核调配，病区护士双人核对使用。如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。

6、对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。

7、胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。

8、本制度的制订可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药品质量安全的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理服务理念，各部门应认真贯彻落实。

六、高危药品管理标准及措施

为进一步加强高危药品管理，减少不良反应，保证用药安全，结合医院实际，制订高危药品管理制度。

1、高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。主要包 括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒化药品、胰岛素制剂及地戈辛等具体品种。

2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其它药品混合存放。

3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌，提示药学人员注意，避免错误调配。病区药品在治疗室药柜内应固定摆放位置，有明显的提示标记，注明药品名称、浓度、含量等，提醒护士注意，避免错拿、错用。

4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

5.高危险药品调配、发放、使用要实行双人复核，确保调配、发放、使用准确无误。

6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出、安全有效。

7、加强医、药、护人员的沟通，加强高危药品的不良反应监测，临床医护人员要及时观察、上报高危药品的可疑不良反应事件，药剂科要定期总结汇总，并将不良反应监测结果及时反馈给临床。

8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

七、药品存放、使用、限额、定期核查标准及措施

1、病区所有基数药品只能供应住院患者，按医嘱使用，他人不得私自取用。

2、病区指定专人负责管理各类药物，包括外用药、内服药、抗菌素、毒剧麻及抢救药，对备用药品要定期检查，定量供应，根据病区用药情况有计划地备用，用后及时补充。

3、各病区应每周清点各类药物（数量、效期、药品质量）并记录，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4、各类药物要分类放置，标签明显，外用药用红标签，内服药用蓝标签，字迹端正，如有涂改或字迹不清者不得使用。药柜保持整洁，口服药要求、无霉变、裂变及粉末沉淀，针剂要求无变质、变色、混浊、沉淀。

5、抢救药品定量放抢救车内，每天至少清点检查一次，封存除外，必须帐物相符，标签清晰、在有效期内，保证抢救时急用，使用后应及时补充。

6、特殊和贵重药品，必须专人负责领取，并登记日期、数量、当日用药量及留存数，要求帐物相符，上锁保管，班班清点。医嘱停用、病人出院或死亡，应及时办理退药手续。

7、需冷藏的药品如白蛋白、胰岛素等要放在冰箱内，以免影响药效。

8、危险药品、95%酒精、浓碘伏、浓过氧乙酸等，由护士长定期请领，定时清点，专柜、加锁保管，并有标识。

9、消毒剂须严格分类，如：外用消毒剂、碘伏、碘酒、75%酒精、红汞等和粘膜消毒剂、双氧水等，需分别放置。

10、护士长必须对各类新药的使用方法、使用剂量及使用注意点等加强指导。

八、毒、剧、麻醉药管理标准及措施

1、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

2、设专柜存放，专人管理，严格加锁，钥匙随身携带，按需保证一定的基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

3、医师开具医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后必须保留空安瓿。

4、建立毒、麻药使用登记本，毒、麻药处方登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士二人核对后正楷签全名。

5、剩余剂量应两人核对后签名弃之。

九、重点药物观察制度

1、重点药物包括：抗感染药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、麻醉药及麻醉辅助用药、抗精神病药、抗焦虑药等治疗神经系统疾病药物、中药注射剂和胰岛素制剂等。

2、医师在开具处方前，要询问病人以前是否用过该种药物，有过何种不良反应，并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。

3、病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。

4、护士用药前也应询问病人的用药情况，并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。静脉给药后，护士必须按药品说明书的规定调节好滴速，并观察20分种方可离开。一组输注后更换下一组输液后同样应观察20分种，方可离开。其他方式注射给药，在注射完成后，护士也应观察20分钟，在确认病人无异常反应后方可离开。口服用药时，应由护士在场指导病人服用，并交待注意事项后方可离开。当班护士30分钟巡视病房一次，询问病人用药后情况。

5、护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。

6、发现不良反应/事件后，必须及时报告当班医师，并安抚病人、家属，积极配合治疗及抢救。

7、当班医师接到不良反应/事件报告后，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写药品不良反应/事件报告表上报药剂科。

8、各临床科室依据本科情况，制定本科重点药物清单，根据用药后观察制度，执行用药后重点药物观察程序。

第二篇：重点科室院感管理

重 点 科 室 院 感 管 理

门诊部、急诊科院感管理制度

1、急诊室，儿科门诊应设有单独的出入口，并设立预诊台，由有经验的护士举行分预诊，门诊部应设巡诊护士，负责作好预检，发现可疑病患者，应指导病人去有关科室就诊。

2、室内保持整洁，工作有序、布局合理，严格区分无菌区、有菌区，清洁区与污染区有明显标志。

3、无菌物品专柜放置，并有灭菌日期。失效日期，摆放有序，有每日每周定期清洁消毒制度。

4、室内每日紫外线灯或臭氧消毒一次。有使用时间登记，监测记录。

5、各种无菌技术操作要正规，注射器、头皮针做到一人一针一管，用后毁形称重后送医疗废物暂存处。

6、注射：治疗时应铺无菌盘，抽出的药液，开启的静脉输入用无菌溶液注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒不能超过24小时。

7、碘酒、酒精瓶应密闭保存，每周更换2次，镊子罐使用时应注明使用时间，4小时更换，常用无菌敷料罐内的灭菌物品一次打开，使用时间不得超过24小时，治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

8、病人留观后，住院、出院、转院或死亡后要认真做好终未消毒。留观病人的枕芯、棉絮、床垫用床单元消毒机进行消毒后待用。

9、静脉注射用的止血带一用一更换，用完泡入消毒液内。氧气湿化瓶和皮管吸痰器及胃肠减压皮管每个病人用后清洁消毒处理，并更换己消毒皮管备用。

肠道门诊院感管理制度

1．一般隔离要求

①肠道门诊为一般门诊与其它建筑物应保持一定距离或有严密的隔离措施；以防止交叉感染。肠道门诊应设有专门的出人口，遇有可疑者，立即隔离。

②肠道门诊诊室定期消毒，作好消毒登记。

③肠道门诊应设立隔离观察室，以便收治需要隔离观察的病员。

④传染病员的排泄物和分泌物必须经过消毒或净化后再排下水道。

⑤工作人员进肠道门诊前，必须穿工作服，接触肠道传染病人时必须穿隔离衣、工作帽和口罩，条件许可时应穿特殊胶鞋，但不能穿出肠道门诊，接触病员后应洗手。

2．肠道门诊防止交叉感染

①肠道门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。②肠道门诊或急诊室发现或疑似传染病时应立即就地隔离消毒，并送转院。

③传染病员离开或死亡，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒(方法视病种而定)。

④传染病流行时，应设检疫岗，对就诊病人需经初查后，才挂号，可疑者隔离处理。

⑤病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防交叉感染。

发热预检室院感管理制度

1、保持室内通风良好，每日用紫外线灯对各室进行空气消毒一次。

2、每日对物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦试消毒，地面用1000mg/L含氯消毒剂拖地消毒，卫生间地面用500mg/L含氯消毒剂拖扫或喷洒、消毒。

3、医护与保洁人员应当穿保护性隔离衣，戴口罩和手套，脱掉手套后应洗手消毒，用后的手套、口罩等防护用品放置在专用容器内消毒后送特垃圾处置。

4、医生诊断或治疗每位病人后须更换手套，洗手并消毒。

5、卫生工具专用，专池消毒洗涤。

6、侯诊病人及陪伴应戴口罩，避免近距离交谈。

7、产生的医疗废物按感染性废物处置。

手术室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格区分污染区（非限制区）、办公区、清洁区（半限制区）、无菌区（限制区），区域间标志明确。手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

（二）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。进入手术室必须更换手术室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发。菌物品专室或专柜存放，标记明确，有消毒日期和有效日期，按时间顺序固定排列。备用刀片、剪刀等器械可采用小包装高压灭菌。洗手刷一用一灭菌。

（三）手术器械及物品必须高压蒸汽灭菌，一用一灭菌。

（四）麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装，调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器、回收镇痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同单元的物品时应及时更换消毒巾。

（五）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清扫。手术室每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。污染布类和清洁布类应分开放置。每周大扫除一次，每月进行一次细菌学监测，并作纪录，保存备查。

（六）严格限制手术室内人员数量，控制医院感染的发生。

（七）手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。

（八）空调送风口每日清洗表面，过滤网每周冲洗1-2次。各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗时间。

（九）损伤性医疗废物（刀片、缝针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

（十）感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。

（十）手术室的感染管理措施

1、控制人员流动：尽量减少手术间人员活动，．尤其不允许由污染手术间直接进入无菌手术间。

2、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

3、限制手术台上翻动患者：尽量减少患者在手术台上的翻动，有必要翻动患者盖单时尽量轻柔，以免带菌飘浮物沉降于无菌手术区。

4、手术间的门户管理：手术进行中尽量减少人员活动，更不应开启通向走廊的门户。加强管制，严防污染空气进入。

5、洁污控制：无菌手术与污染手术必须分室；如果不得不同室进行，应先行无菌手术，后做污染手术。接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒手臂及无菌手术衣、手套等的更换。两台手术之间。若条件允许，应尽量做好环境净化和药液湿式消毒，包括湿拭地面。

产房院感管理制度

一、产房应包括待产室和分娩室两部分。产房周围环境必须清洁，无污染源，应与产前病房和母婴同室病区相临近，便于管理。室内布局合理，严格区分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区）。各区有明显标志。产房内不得挂窗帘。分娩室内不得放置与分娩无关的物品。

二、工作人员进入产房必须更换专用衣裤、鞋、帽，不佩戴戒指及带坠耳环。严格执行无菌技术操作规程。

三、产房每日一次2小时常规空气消毒，每周大扫除一次，每月进行一次细菌学监测并作好监测记录。产房接产后立即进行清洁和消毒。

四、接产所需器械应行高压灭菌，一人一份一用一灭菌。无菌物品专室专柜存放，消毒标记清楚并标明消毒日期及有效日期。

五、辐射台、氧气湿化瓶、吸痰瓶、各种导管、接头、雾化器、早产儿暖箱等接触皮肤和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面应采用湿式清扫，随脏随扫。当有血迹、粪便、体液、病原菌污染时，立即以含氯消毒剂拖洗（浓度≥500mg/L）。每周进行一次卫生大扫除。产房专用的拖鞋，定期清洗，保持清洁。

七、对患感染性疾病的产妇，在分娩过程中所用的物品、器械等应按相关规定严格进行处理。

八、接生和手术中的预防措施

1、接生或手术前，应严格刷手及穿无菌手术衣、戴无菌手套，尤其要杜绝不刷手接生。手套被刺破及处理脐带和缝合伤口前，应更换新的无菌手套。

2、严格遵守无菌操作规程，并防止弄湿手术衣及无菌布单。

3、无菌包在使用前，必须经巡回护士核对包装原样，有效日期和灭菌指示带。

4、只有穿着无菌手术服装者才能接触手术台和无菌区域，其他人员必须保持30cm以上的距离。不可越过接产手术台传递器物，台上的物品不可越出台边。

5、助产用的器械应视为是相对污染的，必须与处理脐带的器械分开使用。严禁用侧切剪刀断脐。

6、处理脐带前必须用消毒液纱球擦手；缝合侧切伤口前应更换无菌手套；脐带残端消毒后应用2%碘酒烧灼，以预防感染。

7、台上剪刀、针头等锐器应远离新生儿，或用治疗巾覆盖，防止误伤新生儿。

8、羊水有臭味或疑有宫腔内感染时，应立即留取羊水培养，以便决定产后或术后抗生素的运用。

9、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。

10、可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后均应进行消毒或灭菌。

11、重复使用的无菌布单，一经打开，无论是否使用，均必须重新送洗并灭菌。一次性物品，一旦开启，若未用完，也应视为已污染。

12、废弃的缝针，刀片等锐器，须放置于锐器盒内，达2/3量时即送医疗废物暂存处。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后应尽快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，应用流动水冲洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、灭菌。

15、使用压力蒸汽灭菌后的干燥持物钳，并保存在灭菌后的干燥镊子罐内。每台手术或每次接生使用一套无菌器械及无菌持物钳(镊)罐。

16、氧气湿化瓶应每次使用前才加入蒸馏水，使用后进行终末消毒，并干燥保存备用。

灭菌后的物品必须在有效期内(夏天1周，冬天2周)使用。产包一经打开，超过4小时未用即视为已污染。

母婴同室院感管理制度

一、医务人员严格遵守无菌技术操作各项规程。

二、患者安置的原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

三、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应根据情况决定是否中止授乳及母婴同室，以防止感染扩散。

四、产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

五、严格探视制度，探视者应着清洁服装，任何人接触新生儿前必须洗手后方可接触婴儿，杜绝借手传播疾病，在感染性疾病流行期间，禁止探视。

六、母婴同室每天进行室内空气消毒及上下午各开窗通风一次，每次至少20min。注意产妇及新生儿的保暖，防止感冒，每日空气消毒一次，地面应湿式清扫二次，遇污染时即刻消毒。

七、病人床单、被套、枕套每周更换一次，病员出院后枕芯、棉褥、床垫用床旁消毒机进行消毒。被血液、体液污染时及时更换。禁止在病房走廊清点污染被服。

八、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、转科后，床单元必须进行终未消毒处理。

九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。体温计、输液网套、压脉带、氧气湿化瓶及导管，用后应立即消毒处理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毁形，再送入特种医用垃圾桶内。

十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋内封闭运送，医疗废物与生活垃圾分开装运，感染性废物置有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

十三、新生儿的感染管理(一)设施基本要求

1、洗手用的水龙头不可缠裹纱布，以防细菌滋生。洗手用的肥皂应保持干燥。擦手用的毛巾应为灭过菌的小毛巾或纸巾(不能采用共用巾)。洗手池经常保持光洁，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生儿室应有淋浴设备。淋浴用具应每人一套，以减少交叉感染的机会。浴室内注意通风，保持相对湿度不超过70％，以防止细菌繁殖，加温40-45℃。浴巾应灭菌后使用。

3、各种器械、用具固定专用，非特殊情况不得外借。如若外借，归还后应经消毒或灭菌后再使用。无菌物品必须存放在无菌柜内，并在有效期内使用。

（二)人员管理及卫生环境要求

1、加强医护人员的健康监测，每年对其进行一次健康检查，项目包括胸透、咽培养、大小便培养、HBV标记物等。

2、工作人员必须保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴首饰。非必要的个人用物不应带进新生儿室。

3、工作人员在做各种操作前均应洗手。洗过的手要用无菌巾或纸巾擦干，必要时可进行手的消毒。操作时的工作程序是：先行无菌操作，后行污染操作；先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

4、非婴儿室工作人员不得随便进入。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装。

5、严格执行各项消毒制度和卫生制度，每日必须做好清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。室内要求达到环境清洁，无卫生死角，保持空气新鲜，定期通风、消毒。卫生清扫工具必须固定专用，用后经洗净、消毒。

6、室内的水池、水龙头等有水的场所，应每日进行清洁消毒。

7、新生儿出院后，对其床单应做好终末消毒，换下的布类、浴巾等不得随意扔弃，必须装入专用污衣袋内，送洗衣房清洗，并经消毒后方可重新使用；必要时进行灭菌处理。

高危新生儿室院感管理制度

一、工作人员入室前必须用肥皂及流动水洗手15秒，保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴首饰。非必要的个人用物不带进高危新生儿室。

二、非本室人员不得随意进入。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装、操作时的工作程序是：先行无菌操作，后行污染操作；先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

三、高危新生儿室原则上不准家属进入，即在探视时间也只允许父母中一人探视，并必须经认真洗手、穿隔离衣后才能入室，必要时戴口罩。感染流行期间严禁探视。

四、认真执行各项消毒和卫生制度，每日必须做好常规清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。室内要求达到环境清洁、无卫生死角，保持空气新鲜，每日开窗通风两次、消毒一次。卫生清扫工具必须固定专用，一用一清洗、消毒。

五、室内各种医疗仪器设备和固定装置等直接接触新生儿的部分，都必须进行彻底消毒，并用无菌蒸馏水冲洗，或擦拭后方可使用。室内的水池、水龙头等有水的场所，应每日清洁消毒一次。氧气湿化瓶、雾化器等应每天用后消毒，更换湿化液、听诊器等诊疗器具应固定专用，用后进行酒精擦拭消毒。体温表一用一消毒。

六、隔离新生儿的各种用具，必须先经严格的浸泡消毒、洗刷，再经压力蒸汽灭菌后方可重复使用。

七、每次直接接触或护理隔离患儿或某一个腹泻患儿时，必须带一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同时护理几个腹泻患儿。

妇科、产科、儿科病房院感管理制度

1、医护人员上班衣帽整洁，不佩带耳环、戒指、首饰等，穿软底工作鞋。

2、治疗、护理前后均应洗手或进行手消毒，各种无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。

3、治疗室每天通风换气．用≥500mg/L氯制剂擦拭物品及拖地，紫外线或动态消毒机空气消毒每天1次，每次1小时，每周一次大扫除。

4、晨扫床及抹床头柜均按“一床一巾”进行，毛巾用≥500mg/L氯制剂溶液浸泡消毒30分钟后凉干备用。

5、住院病人床上用品每周更换一次，换下脏被服不得随地乱丢，应放人污物袋，不在病室内清点。

6、有严重感染及危重病人。应安置在单人病室，病室要事先消毒。

7、传染病人未转院前应严格隔离，病人用物和病室每天要认真消毒，出院或转院后认真做好终未消毒。

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人应严格隔离，用过的器械物品，均应严格消毒灭菌，敷料要严格按特殊垃圾处理。

9、病人使用的注射器、输液器、各种导管和引流管，严格一人一针一管，使用一次性备皮刀架，用后严格按医疗废物处理。

10、病房备用各种无菌包应随时检查，杜绝过期包。无菌和污染物品应严格分开放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制剂溶液内，浸泡30分钟后毁形送医疗废物暂存处。

12、病人出院后棉絮、床垫、枕心等物品用床旁消毒机进行消毒后待用。

13、静脉注射用的止血带一用一更换，用完泡入≥500mg/L氯制剂溶液内消毒清洗后干式保存。

14、氧气湿化瓶和皮管用≥500mg/L氯制剂浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有传染病或感染情况．要立即报感染管理办公室。

治疗室、换药室、注射室、处置室

院感管理制度

一、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。

二、严格执行无菌技术操作规程，各类物品必须严格按无菌清洁、污染点放置。无菌物品放置专柜。无菌物品应有明显标记及消毒(过期)日期，凡消毒物品开包超过24小时应重新处理灭菌。

三、每日工作结束后，工作室、注射处置台必须作清洁消毒处理，有污染时随时消毒，清洁工作应实行湿式打扫，清洁区、半污染区、污染区的清洁用具应分开使用。

四、各种直接检查病人的诊疗器械，必须严格消毒，实行一人一份，一用一消毒。各种注射用具一人一针一管，用后按医疗废物处理。

五、室内每日用动态消毒机或紫外线消毒1次。

六、对发热、腹泻专科门诊等传染病人的治疗、注射，各种检查等，应与普通门诊病员分开，严格消毒。

七、治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。

八、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出药液不得超过两小时。

九、开启的无菌溶液须在2小时内使用，并注明启用时间。

十、碘伏、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。

十一、无菌持物钳、瓶灭菌后干式保存，使用4小时更换。

十二、置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间不应超过24小时。

十三、换药操作应按无菌伤口，感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在指定容器内，送特殊垃圾桶。

内镜清洗消毒制度

1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液，粘液等残留物质，并擦干。

2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡2-10分钟。

3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水抢彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5-10分钟。

4、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

5、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，温度和时间按内镜说明书。

6、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戌二醛浸泡10小时灭菌。

7、用消毒液进行消毒，灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入。

8、采用化学消毒液浸泡灭菌的消毒液，内镜及附件，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。

9、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品的储存要求进行储存。

10、消毒剂浓度必须每日定时监测做好记录。

11、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。

12、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好录。

口腔科院感管理制度

一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗，消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械情况、消毒工作的基本需要。

二、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液，体液喷溅时，应当戴护目镜，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

三、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、钻针、根管治疗器械，敷料等，使用前必须达到灭菌，做到一人一用一灭菌。

四、按触病人完整粘膜，皮肤的口腔诊疗器械尽量使用一次性产品，做到一人一套，对需反复使用的各类用于辅助治疗的物理测量器，印模托盘等使用前必须达到消毒。

五、凡接触病人体液、血液的修复，正畸型等物品，送技工室操作前必须消毒。

六、口腔门诊患者，在检查前用1%过氧化氢或500mg/L洗必泰漱口。

七、治疗室地面，工作台面用≥500mg/L含氯消毒剂擦拭和拖地面，当地面明显被污染时，用1000mg/L含氯消毒剂进行拖地。

八、每日中午工作结束后用紫外线灯照射消毒1小时，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后毁形丢特殊垃圾箱。

九、每周进行一次彻底清洁消毒，用上述消毒液擦试或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。

十、每月进行一次空气监测和使用中消毒液的监测。

检验科院感管理制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、各种器具应及时消毒、清洗或灭菌；各种废弃标本应分类处理(入污水池、消毒或灭菌)。

六、报告单应消毒后发放。

七、检验人员结束操作后应及时洗手，用一次性纸巾擦干。

八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理

供应室院感管理制度

工作人员上班时衣帽整洁，着装符合要求，室内保持清洁整齐。

一、各工作间每日定时通风换气，保持室内空气流通，每日用紫外线消毒2小时，地面用湿拖布擦洗每日2次，拖布严格按三区专用，各工作台每日工作结束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月进行空气培养一次，并有记录。

二、无菌物品存放间每日用动态消毒机消毒，每月进行空气培养一次，记录完整。

三、清洁物与污染物、消毒与未消毒物品严格分开放置，传染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的医疗器械用多酶清洗液浸泡分钟，然后进行常规清洗、高压灭菌消毒。

五、灭菌器每日消毒完后外壳用清水擦拭，作到无尘。

激光室、荧光室院感管理制度

一、工作人员衣帽整洁，进行各项妇科检查或治疗前应先用肥皂水洗手或进行手消毒，并戴一次性手套。

二、妇科检查治疗使用一次性臀垫，做到一人一巾一换。

三、窥阴器使用后应先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包灭菌，做到一人一用一灭菌。

四、治疗室地面，工作台面每日用≥500mg/L含氯消毒剂擦试和拖地面，当地面明显被污染时，用1000mg/L含氯消毒剂拖地。

五、每日工作结束后进行空气消毒。

六、每周进行一次彻底的清洁消毒，用上述消毒液擦试或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室内清洁，空气流通。每天湿式拖地2次。

2、每天换床单1次，传染病人及时更换。

3、探头每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探头每人使用塑料薄胶套1个，阴氏B超阴道探头用优质安全套每人1个，一人换一张消毒臀垫，防止交叉感染。

洗浆房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁、污分区要求。路线由污到洁强行通过，不得逆行。

二、运送车辆应洁、污分开。

三、不得在病房清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理。浸有血液和体液的布类应置于防水袋内封闭运送。

四、各类衣服应分类清洗。

1、工作人员工作服必须与病人衣、被分机或分批洗涤，婴儿衣、被应单独洗涤。

2、一般衣被用1%洗涤溶液溶于70℃以上温度在洗衣机内洗25分钟后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必须用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗涤30-60分钟，然后用清水漂净，烈性传染病人的衣服应先用压力蒸汽灭菌后，再送洗衣房洗涤或烧毁。

4、有明显血、脓、便污染的衣服先用冷洗涤液或1-2%冷碱水将血、脓、便等有同物洗净，将该洗涤液煮沸消毒，再按传染性衣服洗涤消毒。

5、洗衣机洗可能有传染性的衣、被被后，应用90℃以上的热水或消毒剂消毒。

第三篇：重点部门管理标准与措施标准与措施

医疗质量重点部门管理标准与措施

静乐县人民医院

医 务 科

医疗质量重点部门管理标准与措施

一、手术室管理标准和措施

（一）标准：

1.术前检查齐全，准备完善。

2.术前小结，大型手术、复杂手术、危重病例、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

3.择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

4.麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。5.病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

6.术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7.手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

9.手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1.严格执行手术和围手术期管理制度。

2.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3.做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症及相对禁忌症。

4.术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。5.严格执行手术分级管理制度。

6.提前通知手术相关部门做好手术准备。

7.严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

8.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

9.严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10.严格手术器械管理，术前术后清点无误。11.严格查对制定。

12.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13.及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。14.标本必须送病检，必要时展示给病员及家属。

15.麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

16.主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

17.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18.急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

19.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、急诊室管理标准与措施

（一）标准：

1.急诊急救人员相对固定（75％），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

2.急诊科人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

3.急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）处于备用状态，能满足院内院前急救需要。

4.病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

（二）措施：

1.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

2.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

5.加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

6.进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救

7.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、重症病室安全管理标准与措施

（一）标准：

1．ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

2．严格执行《ICU患者转入转出制度》，对入住ICU的患者实行疾病严重程度评估。； 3．严格执行交接班制度及医生值班制度，24小时专人值班监护。4．执行ICU管理制度及ICU探视制度。5．病历质量按照《病历书写规范》执行。

6．消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。7．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1．严格执行ICU工作常规。

2．ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，执行联合查房、病历讨论制度，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。3．及时与患者及近亲属加强沟通，通报病情及诊疗计划等。4．严格交接班，班班交接，床头交接。

5．非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，戴口罩。

6．患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，按我院ICU探视制度探视。7．保持仪器、设备完好，建立仪器使用登记制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

8.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、新生儿室安全管理标准与措施

（一）标准：

1.新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度，湿度，通风良好。2.新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

3.严格执行手卫生规范及无菌操作技术。工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。4.病历质量按照《病历书写规范》执行； 5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1.室内每日通风换气，进行空气消毒。

2.新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。

3.工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。

4.新生儿室内的器械、物品均应固定专用。5.新生儿使用腕带识别。

6.新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。

7.及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。

8.加强质量控制、查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、内窥镜室安全管理标准与措施

（一）标准：

1.诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和人流程执行。2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3.消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。4.检查报告及时.描述准确，有活体组织病理检查者以病理报告为准。5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行病情评估，做好检查前各项准备，做好肝功能，HBV，HCV标记物检查，异常者，严格消毒隔离。

2.HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人使用专用内窥镜。每月进行卫生学检测，并记录。

3.对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4.对高危患者进行检查时，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得患者及家属同意后由经治医师陪同进行。

5.检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书，操作结束后即刻完成有创诊疗操作记录。

6.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

六、产房安全管理标准与措施

（一）标准：

1.产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2.产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3.产房严格执行24小时值班制。

4.工作人员无传染病者。非工作人员不得入内。谢绝参观、探视。5.产妇在产后一般留观2小时，无特殊情况才可送回病房。

6.出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送病房。7.病历质量按照《病历书写规范》执行。

8.工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。

9.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1.值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度；

2.产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

3.应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况；

4.产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患者有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周打清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。

5.接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。6.新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。

7.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、血液透析室管理标准与措施

（一）标准：

1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

2.血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。1)清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求； 2)清洁区每日进行有效的空气消毒；

3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。3.血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。1）血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

2）医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

3）根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。4）血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

（二）措施：

1.透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml。

2.透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml。

3.透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml。

4.定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定。

5.透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次，结果应当符合规定。

6.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。7.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。8.血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

9.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

10.血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。11.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

12.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第四篇：重点科室感染管理方案

手术室医院感染管理方案

为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，制定本方案。手术室应当严格按照本方案的要求，加强手术室的管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者安全。

1.手术室的管理人员，工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，加强医院感染管理知识的培训，严格执行有关制度、规范。2.为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。3.洁净手术室的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术室的不同区域内。4.洁净手术室的管理应当达到以下基本要求：

⑴进入洁净手术室清洁区、无菌区内的人员应当更换手术室专用工作服；

⑵洁净手术室各区域的缓冲区应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；

⑶医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空

气产生污染的操作选择在回风口侧进行；

⑷洁净手术室温度应在20℃-25℃；相对湿度为40%-60%；噪声为40-50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；

⑸洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭；

⑹洁净手术室的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟。Ⅲ～Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；

⑺洁净手术室每周定期对设备的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；

⑻有毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。

5.洁净手术室空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求：

⑴对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁，对滤料层应更换；

⑵对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染应随时清洁；

⑶负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分 钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次

⑷热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥；

⑸对空调器内部加湿器和致冷器下的水盘和水塔，应当定期进行清洗去除污垢并保持干燥清洁；

⑹对挡水板应当定期进行清洗并保持干燥；

⑺对凝结水的排水点应当定期检查，并进行清洁、消毒。6.洁净手术室空气净化系统应当达到以下基本要求：

⑴Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；

⑵非洁净区可以利用局部净化设备进行自净（空气净化机）；

⑶严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备；

⑷空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露；

⑸负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器；

⑹排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。

7.洁净手术室的环境卫生学监测一般应每月一次，如遇特殊情况应适量增加次数。

8.洁净手术室的质量评价及监测工作包括以下内容：

⑴洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；

⑵洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的静压差;静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准；

⑶每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；

⑷每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；

⑸每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；

⑹每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

⑺每年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；

9.不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；拖布、抹布分室使用并有明显标示。

10.手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

11.医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

⑴在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守 无菌技术操作规程；

⑵进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩；

⑶在无菌区内只容许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视为污染；

⑷医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台面以下的器械、物品应当视为污染；

⑸实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；

⑹穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；

⑺手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员出入；

⑻患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作；

⑼手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定的位置后，方可离开手术室。

12.手术使用的无菌器械、器具应当达到以下基本要求：

（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；

（2）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；

（3）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；

（4）医务人员使用一次性无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。

13.手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及《xx县人民医院医疗废物管理制度》有关规定进行分类、运送无害化处理。

14.进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。

15.进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放、设施、应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

16.传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

17、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装高压蒸汽灭菌。

18.使用过的医疗器材和物品，应先除去污染，彻底清洗干净后，再高效消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒、彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

19.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒灭菌 首选物理方法，不能用物理方法消毒者方选化学方法。

（1）耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法。

（2）手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选高压蒸汽灭菌。

（3）油、粉、膏等首选干热灭菌。

（4）不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法（如环氧乙烷灭菌等）

（5）内镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。20.洗手刷应一用一灭菌或使用一次性的。严格按照（《消毒技术规范》外科手消毒规定）刷手，进行手消毒。21.严格限制手术室内人员数量。

22.每月对手术室的空气、无菌物品、物体表面、工作人员的手、消毒液等进行监测，并做好登记。

23.连台手术之间应加强空气、物体表面、医护人员手的消毒、严格监测，合格后方可进行下一台手术，杜绝手术室内交叉感染。

24.离开手术室时，应脱去手术专用着装换外衣及外出鞋。25.手术室接送病人所用的车应是室内外对接车，可起到控制交叉感染的作用。

26.手术室每日监测使用中的消毒剂、灭菌剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换，消毒剂使用时间不得超过产品说明规定的使用期限。

ICU医院感染管理方案

1.重症监护病房布局合理，内设治疗室（区）、监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。

2.监护区以设单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房；若为大病房每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。

3.每日多次对物体表面、门、窗、桌、椅、床、墙面、地面进行湿式擦拭。拖把、抹布等洁具每天第一次使用前应先清洗消毒，随后一用一消毒。每周进行一次彻底大扫除。每月作空气培养一次，要求空气中细菌总数<5个/30min、φ90皿,物体表面细菌数≦5cfu/cm2，医务人员手细菌总数≦5cfu/cm2。

4.感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。

5.工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。

6.注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

7.加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。

8.加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得 与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。

9.不设陪护，严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、更鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后均应洗手。

10.患者转出后，床单位的所在物品须更换和用消毒液擦拭。11.呼吸机输入及输出管道，氧气湿化瓶，雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器每个患者使用后，应清洗后再严格消毒。

12.消沉、降尘：凡进入的各种物品、药品、一次性使用耗材等均应拆除外包装，仪器、设备等应做清洁处理后，方可进入ICU室。

13.温湿度控制：温度应保持在22℃～25℃，相对湿度40%～60%。

14.医疗废物分类放置、封口、粘贴医疗废物标示，每日于规定时间由专人运送医院医疗废物暂存地，并认真做好登记。

15.加强个人防护，接触血液、体液、分泌物、排泄物时应做到标准预防（详见附件1）。

新生儿科医院感染管理方案

1.新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。

2.新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。

3.新生儿科按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标监测。针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。

4.新生儿使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则。

（1）手术使用的医疗器械、器具必须达到灭菌标准。

（2）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用,必须一人一用一弃，并按医疗废物分类要求合理回收，统一处理。

（3）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒一般采用浸泡法消毒，即用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，用清水冲洗干净，消毒完成后，晾干装入清洁袋内，干燥保存备用。

（4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化瓶，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。

（5）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒,一次性物品一人一用一弃。

（6）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净并消毒；奶瓶由配奶 室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。

（7）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单要进行终末消毒。

5.应保持沐浴间清洁。沐浴水温控制在38℃～41℃，防止烫伤；沐浴用品，如沐浴液、洗发液、爽身粉等，取用时应采用非接触式。

6.与早产儿和体重﹤1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洁、灭菌后方可使用，普通新生儿被服类高温清洗。

7.桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液污染时用1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净；地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时用1000mg/L含氯消毒液进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫一次，保持清洁无尘。

8.新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施“标准预防”（详见附件1），并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

9.发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

10.医务人员在接触患儿前后均应当实施手卫生。诊疗和护

理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。

11.新生儿病室的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

产房医院感染管理方案

一、布局流程

严格划分限制区、半限制区、污染区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区包括：更衣室、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区；非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。

二、环境管理

1.分娩室地面要求清洁无尘、无血迹，生产完毕及时进行分娩室地面清洁消毒。

2.在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用消毒液擦拭床单位。

3.每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。

5.分娩室产床、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

6.层流空气消毒时，每次接产前1小时打开层流空调系统，接产后清洁物品表面及地面后继续开机30分钟，层流过滤网每周清洗一次有记录，并定期更换。

7.卫生学监测：每月进行空气培养、物品表面、医务人员 的手、消毒液细菌监测，物品表面细菌和医务人员的手≤5cfu/cm2，空气培养≤5个/30min、φ90皿，有记录。

8.分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。

三、人员管理

1.凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。外出时更换外出衣装。

2.产妇进入待产室必须更换专用拖鞋。

3.严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。4.医务人员患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。

5.私人物品不得带入分娩室内。

四、无菌技术

1.接产前必须进行外科洗手。2.严格执行无菌技术操作规程。

3.助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其他助产器械混用。

五、物品消毒、灭菌

1.无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。

2.无菌产包打开后在4小时内使用。无菌敷料包一经打开，24小时内有效。

3.无菌持物钳及容器干式保存，每台一套，4小时更换1 次。

4.助产器械应等同手术器械按照规范清洗、包装、灭菌。5.婴儿脐带结扎用品必需灭菌。

6.碘伏、酒精容器等每周更换，灭菌2次。

7.血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。

8.氧气湿化瓶、吸氧管、吸氧面罩一人一用，湿化液用灭菌水；用毕终末消毒，干燥保存备用。

9.吸痰管一人一用一灭菌，吸痰负压引流瓶每日更换，每次用后用500mg/L含氯消毒剂冲吸管道，剃毛刀应使用一次性用品。

10.每日更换消毒液并定期监测，保持有效浓度。11.接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性用品用后浸泡消毒，刷洗凉干再用。

12.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专用，用后严格消毒。

六、隔离技术

1.严格执行“标准预防”措施（详见附件1），正确佩带防护用品。

2.产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇或疑有传染病的产妇，应在隔离待产室、隔离分娩室，按隔离技术进行护理和助产。

3.隔离产妇用后的器械及物品进行双消毒，用后的一次性

物品和胎盘必须装入双层黄色塑料袋密封做好标记，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终未消毒。

4.脏被服应有容器固定存放，且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。

供应室医院感染管理方案

1.供应室内部布局合理，分工作区域和辅助区域。工作区域分为去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域间应有实际屏障。物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁到污。工作区域温度应保持在22℃～24℃，相对湿度应保持在40℃～60℃。

2.有物品回收、清洗、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

3.工作人员进工作间必须更换工作衣和鞋子，进无菌间发放物品必须戴工作帽和口罩。根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。不同区域的工作人员，根据其工作岗位的不同。采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品。

4.压力蒸汽灭菌操作程序、灭菌效果的监测按《医院消毒技术规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能采用。

5.消毒供应室按规范要求对重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、分类、清洗、消毒、器械检查与保养、灭菌、储存、无菌物品发放等工作。

6.不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收。

7.诊疗器械、器具和物品应遵循先清洗后消毒灭菌原则进行处理，气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收处理。

8.无菌物品发放时，应遵循先进后出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放，发放记录应具有可追溯性。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

9.如有外来器械要先检查其是否损坏，检查其安全性能，然后由专人负责登记、记录，消毒灭菌处理。

10.无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发;纺织品材料包装达到环境温度湿度要求，有效期时为14天；医用一次性纸袋包装有效期1个月；一次性医用皱纹纸、医用无纺布、一次性纸塑包装有效期6个月；硬质容器有效期6个月。

11.供应室内地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭保持其清洁度。

12.供应室无菌物品运送与回收车分开，并有明显标记，用后冲洗、消毒后备用。

检验科感染管理方案

一、布局与设施

1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、潜在污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养基和试剂室等；潜在污染区指卫生通道及更衣室；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。

2.实验室分为清洁区和操作区，实验室设计应该便于清洁。实验台应坚固，表面应不透水，耐酸碱腐蚀、耐热、耐有机溶媒。

3.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施。配备洗眼器，以备紧急情况下使用。

二、消毒管理

1.保持室内清洁卫生。每日紫外线照射消毒室内空气，每次照射时间不少于30分钟，定期监测照射强度，及时更换灯管；对地面、桌面等物体表面，每日清理消毒。一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁消毒。当受到患者血液、体液等明显污染（＞10ml）时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁与消毒,可用500mg/L含氯或其他符合要求消毒剂消毒，作用30min后再用清水去除

残留消毒剂。对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L消毒剂擦拭作用30min，再用清水去除残留消毒剂。特殊感染按消毒灭菌制度执行。遇有工作服污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。

2.对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行，做好个人防护。

3.若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应清洁消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，清洁后有效氯2000mg/L消毒剂擦拭作用30min，再用清水去除残留消毒剂。

4.必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中回收处理。

三、工作质量

1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。按“标准预防原则”做好防护，严格执行手卫生制度。

2.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人 操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员结束操作后应及时洗手。

3.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

4.严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按《传染病防治法》及有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。

四、废物处理

1.实验室产生的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等在产生地点进行压力蒸汽灭菌后，再按感染性废物放入医疗废物袋中。其他实验室的血液、血清、分泌物等标本收集于双层黄色医疗废物。做好标识和交接登记送医疗废物暂存处。

血库医院感染管理方案

1.布局合理，清洁区、半清洁区和污染区分区明确。2.血液储存、发放处、成分室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。

3.严格按照卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

4.工作人员穿工作服、戴帽子、口罩，认真洗手，保持手部清洁，必要时进行消毒。

5.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液时必须戴手套。发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理(详见附件)。

6.进入血库的血液统一由市中心血站供应，血液试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，并在有效期内使用。

7.指定专人负责血液的收领、发放工作，领取血液应使用清洁容器，认真核查血袋包装，运送过程避免污染。

8.对验收合格的血液，应认真作好入库登记，不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。

9.禁止接受不合格血液入库。

10.血液贮存在专用冰箱内，冰箱内部应保持清洁，每周用含氯消毒剂擦拭一次。储血设施应保证完好、全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血室应有独立的业务用房，工作场所的环境、面积和布局应能满足相应的任务和功能需要，符合技术操作规程，符合人流、物流的卫生标准。11.血液发出后，不得返还血库。

12.保持环境清洁，每日工作台面、桌面、冰箱等物体表面用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭一次，空气消毒一次。

13.贮血冰箱内严禁存放其他物品；保持清洁。每周消毒一次。

14.各科室使用后的血袋归回血库存放，若无异常按感染性废物处理，一次性使用后的医疗用品、废弃的血液和血液污染物必须分类收集，统一回收，作好交接记录，并签字认可。

门诊口腔科医院感管理方案

1.诊疗操作中严格执行消毒隔离制度、无菌操作原则，切实落实手卫生和标准预防。

2.所有就诊病人均使用一次性检查盘。进入病人口腔内的所有诊疗器械，做到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械使用前必须达到灭菌；接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械使用前必须达到消毒。消毒灭菌物品标识齐全，按要求专柜专区有序存放。

3.使用后诊疗器械按照口腔诊疗器械清洗消毒进行预处理、回收清洗、灭菌流程进行。

4.三用枪、光固化、洁牙机手柄、椅位拉手等使用一次性套子。干罐持物钳4小时更换一次，治疗台面治疗巾每日更换，预污染随时更换。

5.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

6.X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

7.麻药应注意启用日期和时间，启用后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

8.高速手机部件、低速手机部件：每次使用后要继续运转20～30s，以排出内腔水和气，同时也能将进入轴承、气路的 污染物自然排除，然后由供应室统一收集处理。

9.消毒浸泡液管理：全部消毒、灭菌浸泡液均严格按照使用说明进行定期更换，每天监测消毒液浓度，每个容器均要贴上消毒液名称、浓度、有效使用时间，并设立登记本，对每次更换时间、每天监测所得消毒液的浓度、每次浸泡物品的起始时间均要进行登记。

10.修复室、正畸使用的印模托盘每次使用后清洁处理，500mg/L含氯消毒剂浸泡30—60分钟消毒后清水清洗、干燥。金属托盘实行高压蒸汽灭菌。

11.环境管理：保持室内清洁，每天进行开窗通风2次，每次20-30分钟；针对气、水枪、高速涡轮机钻使用时，对环境中空气和物品造成的污染比较严重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是细菌繁殖的重要培养基的原因。要求及时回收使用后的器械，密闭存放送供应室统一处理，室内空气每日紫外线照射消毒一次并登记，紫外线辐射强度不低于70μw/㎝2。地面、桌面、椅子每天清洁打扫、500mg/L含氯消毒液擦拭，每天操作结束后应进行终未消毒处理。

12.防护管理：为了防止交叉感染，在可能接触血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜时，医生必须戴手套。诊治每例病人前须洗手和更换新手套，医生在诊疗操作时必须戴口罩和帽子，必要时戴防护镜，在操作时被液体污染或沾湿时立即更换，防护镜则先用500mg/L含氯消毒液毛巾擦净，再用清洁剂洗涤。

13.医疗废物分类放置，容器标识明显，利器盒使用规范；用

后的棉球、敷料等，直接放入黄色塑料袋内，封口、粘贴医疗废物标示，每日于规定时间由专人运送医院医疗废物暂存地，并做好登记。一定要严格做好医疗废弃物分类收集、日产日清等长效管理。

14.加强监控：按照医院感染管理要求，对口腔科进行消毒、灭菌质量等工作进行相关项目的微生物监测，如:物表、无菌物品、消毒液、工作人员手的细菌培养每月一次，高压消毒灭菌效监测：化学监测每包每锅，生物监测每月一次，以及随时检查无菌操作的执行情况。

胃镜室医院感染管理方案

一、环境卫生

1.保持室内整洁，诊疗区域每日通风清洁。

2.诊疗台面、物体表面及地面保持清洁，有污染时应先去除污染物，然后用含氯消毒剂擦拭。

3.物品按照无菌、清洁、污染分开，有序放置。

二、人员管理

1.胃镜室工作人员要经过医院感染相关知识培训，包括胃镜的清洁、消毒、灭菌；掌握内镜清洗消毒，严格执行操作规程。

2.掌握自身防护知识，操作和清洗内镜时，应穿戴防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、戴口罩、帽子、橡胶手套，配备防护眼镜和面罩。

3.进行胃镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV筛查，凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应安排在每日检查的最后。

三、胃镜清洗消毒质量管理

(一)胃镜及清洗消毒设备的配备

1.基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

3.清洗消毒剂：多酶洗液、适用于胃镜的消毒剂、75%乙醇。

4.使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合相关规定。

（二）清洗、消毒或灭菌原则

1.胃镜应进行高水平消毒。禁止使用非流动水对胃镜进行清洗。具体清洗、消毒步骤详见“软式内镜清洗消毒流程”。

2.活检钳、切开刀、导丝、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，3.弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；

4.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：

（1）吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。

（2）清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

5.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于 20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

（三）物品的储存

1.每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

2.非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

（四）胃镜的清洗与消毒

胃镜使用后应立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒，取下胃镜并装好防水盖，再进行清洗消毒。具体步骤详见软式内镜清洗消毒流程。

四、胃镜消毒灭菌效果监测及登记要求

1.消毒后的胃镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的胃镜合格标准为：细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。

2.胃镜室要做好胃镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用胃镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。3.消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果，消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。

洗衣房医院感染管理方案

一、布局合理

洁污分开，分为清洁区和污染区，各区内通风良好，污染衣被未经清洗不得进入清洁区。

1.清洁区：晾晒、烘干、熨烫、缝补、折叠、储存、发送洗净衣被处及办公场所。

2.污染区：指收集、分捡、清点、处理及清洗布类的区域。

二、布类的收集与下送

1.应有专人负责，并有不同专车，分别收集清洁布类和污染布类，标志明确，严禁混装。

2.分类收集婴儿布类、一般病人布类、传染病人布类（或血、脓、便污染布类）、工作人员制服、工作人员被服等，严禁混装。

3.严禁在病房内清点处理衣物、被服等，烈性传染病人的衣被应先消毒或灭菌后，再送洗衣房洗涤或焚烧。清点传染病人衣被的工作人员应戴手套，穿工作衣。一次性使用的手套用后按医疗废物处理；可重复使用者，在洗衣机中用90℃以上热水消毒25分钟。

三、布类的洗涤与消毒

1.收集的衣被分类洗涤消毒：病人衣被和工作人员的工作衣服必须分机洗涤；婴儿衣被应单独洗涤，不可与其他衣被混洗；传染病人（病毒性肝炎、结核等）、烧伤病人的衣服应专机洗涤，严禁混洗。

2.一般无明显污染衣被、婴儿布类、工作人员被服等，用1%的洗涤剂溶液于71℃热水清洗25分钟（化纤衣被宜40℃～45℃），或90℃热水洗涤10分钟，再用清水漂净。

3.工作人员制服：用1%--2%的洗涤剂溶液于90℃以上热水洗30分钟，或70℃以上加500mg/L有效氯消毒洗衣粉溶液洗涤30～60分钟，再用清水漂净。

4.传染病人布类：用1%～2%的洗涤剂溶液于90℃以上热水洗30分钟，或70℃以上加500～1000mg/L有效氯消毒洗衣粉溶液洗涤30～60分钟，再用清水漂净。

5.有血、脓、便、油污迹的布类：先用1%～2%的冷碱水洗净血、脓、便、油等有机物，再按传染病人布类洗涤方法洗涤。

四、布类的整理与储存

1.布类：烘干、烫平后，应修补破洞、钉好纽扣、安好裤带，分类储存。

2.新生儿、婴儿衣被：应有专用烘干、缝补、压烫、折叠、储存场所或区域，不可与其他衣被混放。

3.工作人员和病人衣被：一般污染和有传染性的衣被洗涤消毒后应分区分批烘干、缝补压烫、折叠后储存，不宜混放。

五、洗衣房的消毒监控措施

1.衣服被单收集袋连同衣被投入消毒桶或洗衣机内消毒。

2.运输车辆洁、污分开，分别用于接衣与送衣，标志明确。每日接衣后及送衣前均应用清水或1%洗涤剂溶液擦拭1次；接运有明显污染衣被后的推车用0.5%过氧乙酸或用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

3.洗衣机应分一般病人和感染病人（传染病人）专用机，每次洗衣后，特别是处理污染或传染性衣被后，应用90℃以上的热水或用500～1000mg/L有效氯消毒洗衣粉擦洗消毒。

4.洗衣房环境应保持整洁、干净。污染区上班时开窗通风，减少热雾，下班时地面用500mg/L有效氯的消毒剂溶液拖地1次；清洁区上班时通风开窗1次，清水擦拭桌、椅、工作台面、地面，下班时关闭门窗，减少灰尘和风沙，地面用清水拖擦1次。

5.洗衣房工作人员工作前后，特别是处理污染或传染性衣被时，必须用流动的水洗手、戴手套，工作完后也应用流水洗手并速干手消毒液擦洗消毒；污染区的工作人员工作时应穿工作服，工作完后脱下工作服，工作服定期清洗。压烫、折叠衣被的工作人员不能患有化脓性皮肤病。

6.定期做好仪器设备的检修、保养、维护工作，以便工作顺利进行。

第五篇：检验科加强科室管理的措施

检验科加强科室管理的措施

坚持一切以病人为中心、一切为临床服务，严格遵守医院的各项规章制度，不断提高检验质量和服务质量，检验科进一步加强科室管理，拟采取以下措施和管理办法。

一、进一步完善科室相关制度，科室管理才有章可循，检查、监督、约束科室人员遵纪守法，实行制度化管理。

二、成立科室管理小组，以科室主任为组长，各专业组长（负责人）为成员。管理小组主要参与制定科内各种规章制度，讨论并处理重大事件，协助科主任监督检查各个制度的执行情况。

拟执行办法： 1.成立质量管理小组 组长：胡静云

副组长：林永恩、陈善昌

组员：陈栋、龙丽娜、李胜欢、彭凌、梁立全、任丽萍、何茜

主要职责：制定和编写程序性文件、操作手册、质量管理等各项质量管理制度；监督各组室内质量控制以及室间质量评定情况分析工作，并定期检查；定期考核工作人员实验操作，并纠正不规范操作；定期收集临床科室对本科室的意见和建议，讨论制定持续改进措施。

（1）组长负责组织质量管理小组的监督、检查、考核等活动。

（2）质量管理小组每月不定期抽查检验质量，内容包括检验报告单质量、室内质控开展情况、操作规程执行情况、仪器的使用和保养情况等。（3）质量管理小组每月组织一次会议，提出并解决工作中存在的问题，对不定期的质量检查检查结果加以评价，对于作出突出成绩的实验室或

个人提出奖励，对出现质量差错事故或质控完成较差的实验室提出批评，必要时进行经济惩罚。

（4）听取临床科室对检验科各方面要求和建议，及时改进和解决加强检验工作中存在的问题，提高检验质量满足临床需要。2.成立安全管理小组 组长：胡静云

副组长：林永恩、陈善昌

组员：龙丽娜、陈栋、李胜欢、彭凌、梁立全、任丽萍、何茜 主要职责：

（1）由科主任、科副主任及各专业组组长组成，在科主任带领下工作，主要负责本科室安全管理的各项工作，根据本科室安全特点特别是生物安全方面的要求制订管理制度和措施，并组织实施。（2）组织本科室人员进行安全知识培训及考核

（3）督促本科室人员严格按照SOP操作，严格遵守科室制定的安全制度。3.成立设备管理小组 组长：胡静云

副组长：林永恩、陈善昌

组员：龙丽娜、陈栋、李胜欢、彭凌、梁立全、任丽萍

主要职责：规范仪器设备的管理、使用和维护保养，保证仪器设备的正常安全使用，设立大型仪器设置专人管理机制。

（1）检验科主任对重要仪器的使用人员进行授权，并指定一个对应的仪器设备责任人，负责管理。

（2）仪器设备责任人负责仪器设备档案的建立，负责编写仪器作业指导书，检测人员负责仪器设备的日常使用、质量控制和保养，仪器设备责任人负责监督仪器的日常保养和周期性保养维护。

（3）仪器设备的授权使用人员必须先经过培训合格，方可上机操作。贵重精密仪器设备的定期维护保养和校准活动由仪器工程师执行。一般使用人员不得随意改变仪器设置或参数，必要时设置权限。

（4）建立设备使用流程图，任何人必须按规定程序进行操作。使用人员在使用仪器的过程中必须检查仪器的状态和环境条件，做好日常保养，确保仪器设备处于良好的状态，并做好记录。

（5）仪器的日常保养，校准、定期维护保养以及故障维修等均应记录。4.科教管理小组

主要职责：制定教学管理程序，科学地对人力资源进行合理配置和利用，建设一支强有力的教学型的团队，为进修生及实习生提供一个系统的教学方案。（1）检验科主任负责科学配置人员、合理设岗，并组织技能培训和考核。（2）各组组长负责具体实施本组员工的技术培训及考核工作。

（3）各实验组应将各类培训内容及考核成绩进行记录；参加外出学习、培训、进修的人员，培训结束后应向检验科负责人汇报并上交相关资料存档，必要时举办小讲课传授新知识新进展，并将学分记入个人技术档案。（4）制定的科内讲课计划时间表，每个组轮流讲课，讲课内容和讲课人由组长指定，要求科室人员和进修实习人员都参与，讲课课件需记录存档。

三、成立纪律管理小组，加强劳动纪律管理，执行考勤制度。1.由科主任、科副主任及各专业组组长组成。组长：胡静云

副组长：林永恩、陈善昌

组员：龙丽娜、陈栋、李胜欢、彭凌、梁立全、任丽萍、何茜

2.拟执行办法：实行上下班打卡进行考勤，考勤人员提前10分钟到达科室，严格执行科室考勤制度，考勤评定直接和绩效挂钩。

实施方案

（1）迟到、早退5-10分钟每次扣当事人10元；11-20分钟，每次扣30元；21-30分钟扣50元，30分钟以上扣100元。

（2）设立出勤奖。每月考勤无迟到、早退30分钟以上，奖励500元；累计不超3次（含3次），奖励300，不超5次（含5次），奖励100，每月考勤迟早、早退累计超过5次，扣发出勤奖。龙丽娜负责统计，将统计结果如实上报科主任。

（3）考勤安排：从2015年6月8日起至林永恩下乡回来之前，按以下人员轮流执行考勤工作：胡静云→陈善昌→陈栋→李胜欢→彭凌→梁立全→任丽萍

四、制定详细的岗位职责并定期考核。

拟执行办法：实行各专业组组长负责考核制度。各专业组组长要明确规定每个岗位每天要做的每一件事及每个细节。建立各岗位的工作流程，工作人员严格按照规定流程操作。

岗位职责人手一份，并定期检查工作人员对本岗位的职责是否熟悉，定期考核纳入科室处罚和奖励条例，各专业组组长负责岗前培训和考核、具体工作分配任务，不服从岗位安排或未按照要求完成岗位工作的，考核评定结果直接和绩效挂钩。

考核内容和考核指标由各专业组拟定，然后由科主任审核可行性和可操作性后实施。