第一篇：关于毕节市中医院2009年第三季度病历书写管理改进措施方案
关于毕节市中医院2009年第三季度病历书写管理改进措施方案
在上一季度病历检查中发现如下问题： １．病历不按规定的内容和格式书写
是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。
２．使用非医学术语如：
（1）症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。
（2）体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。
（3）检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x线检查)。
（4）诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。（5）治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。
３.书写内容的准确性欠妥
（1）内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。
（2）主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。使用诊断了名词如： 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。
（3）现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。
（4）体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。（5）辅助检查：只写“待查”、“待回报”，无具体记录。X线、CT、MRI、B超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。
针对以上情况，望各临床科室参照卫生部《病历书写基本规范》和《护理文书书写要求》障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。
第二篇：病历书写质控管理持续改进措施
一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗 救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗 行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量 的文字表达，也是新一轮医院评价的要求
（二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极 其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗 工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意 识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影 响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写 完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的 重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（三）病历书写质控的现状
1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据
2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计 费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量
4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解 有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流 程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想
（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价
（五）病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变
2、事后控制向
第三篇：病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施
一、重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。
（二）病历书写的作用
是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状
1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。
2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录；
○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。
3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。
要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。
4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够；
○3病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够；
○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。
（四）病历质控目标的转变：
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；
2、保证医疗行为可追溯性；
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；
（五）要求病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变；
2、事后控制向预先控制转变 ；
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；
4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；
（六）病历书写质控职能的转变
1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： ○1及时性：未按规定时限完成； ○2病历资料不完整；
○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； ○4知情同意书缺失或不规范。
2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控措施不到位。
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计
划，改进培训方式。
（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。
4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；
（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；
（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；
（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。
二、病历书写质控的流程管理
（一）建立科学合理的组织机构
建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
（二）明确各级质控组织的职能
科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。
本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。
（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
1、明确检查标准的法律依据
○1《医疗机构病历管理规定》； ○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；
2、把握检查的重点和难点
○1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；
○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。
3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。
（四）明确评价奖惩措施 ○1病历分级标准； ○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。
（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障
1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。
2、每月有整改报告及措施。
（六）门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。
住院病历按要求三级考核。
住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。
各医技科室的报告质量纳入考核范围。
第四篇：病历书写质控管理持续改进措施
南昌县中医院
病历书写质控管理持续改进措施
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
（二）病历书写的作用
是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状
1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上
1、目前过分强调：○的证据。
1重视形式，2重视签字，32、造成后果：○忽视内涵；○忽视沟通；○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实重视计费，忽视记录；○流于形式。
1病人眼中的病历质量；○2医生眼中
3、病历质量有不同的认识：○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量的病历质量；○管理者眼中的病历质量。
1评价标准不统一，格式不
4、目前病历质控工作中存在的问题：○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不
一、规范；○
4培训教育方法单一；○5医务水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○
6病历监控流程不规范；7配套政策不人员对病历书写要求掌握不够；○○落实，造成检查效果不理想。
（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防；
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；
（五）病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变；
2、事后控制向预先控制转变 ；
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；
4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；
（六）病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变；
1及时性：病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：○未按规定时限完2病历资料不完整；○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；成；○4知情同意书缺失或不规范。○
2、病案质控小组进行原因分析
1缺乏认识；○2病历书写能力不够；○3犯错误成本低；○4科室重视○5质控措施不到位。不够；○
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计 划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。
（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。
4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；
（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；
（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；
（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。
二、病历书写质控的流程管理
（一）建立科学合理的组织机构
建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指 定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
（二）明确各级质控组织的职能
科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量 管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。
病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进
行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
1、明确检查标准的法律依据
1《中医病历书写基本规范》； ○2《中医住院病历书写质量评估○3《医疗机构病历管理规定》；○4《中华人民共和国执业医师标准》；○5《医疗机构管理条例》； ○6《医疗事故处理条例》 法》；○
2、把握检查的重点和难点
1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、○
2医疗人员在诊疗过程中医疗活动死亡病例讨论、术前讨论等制度； ○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。规范情况 ；○
3、立足工作实际，突出医院特色。
4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
（四）建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。
（五）明确评价奖惩措施
1病历分级标准；○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。○
（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障
1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。
2、每月有整改报告及措施。
第五篇：病历书写质控管理持续改进措施
关于成立医院病案管理委员会的通知
各科室：
为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。
一、委员会人员组成 主 任：罗建国
副主任：万秋平罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥 委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静
陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红
二、委员会职责
1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。
2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
3、督促检查病案管理制度的执行情况。
4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。
5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。
清江医院病历书写质控管理方案
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
（一）病历书写的作用
是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够
（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够
二、病历书写质控的流程管理
（一）医院建立三级病历质量管理体系。
第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
（二）明确各级质控组织的职能
各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
（三）明确病历质控内容及标准
检查标准的法律依据
1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、《医疗机构病历管理规定》
3、《中华人民共和国执业医师法》
4、《医疗机构管理条例》
5、《医疗事故处理条例》 质控内容
（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
（四）明确评价标准及奖惩措施
1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。
3、病历评比结果公示
医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。
2015年1月16日
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