第一篇：鹤煤总医院病历书写常见问题及改进措施
鹤煤总医院
病历书写质量检查发现的缺陷汇总及原因分析
近期组织医院质控专家组对全院运行病历书写质量进行检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：
1、查运行病历时发现不按时书写病历现象较为突出。（如：新入院病人入院记录未在24小时内完成、首次病程未在8小时内完成，入院72小时内务上级医师查房等）
2、语句表述顺序颠倒，比如说：描述咽部症状，突然又插入了双瞳孔对光反射检查。
二、入院记录：
1、主诉不规范：主诉描述简单或错误，无法导出第一诊断。
2、现病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾。
4、体格检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位。
6、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。
三、首次病程：
1、格式内容不规范（未归纳病例主要特点、拟诊讨论、详细的诊疗计划），粘贴复制现病史现象严重。
2、鉴别诊断不到位
3、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
五、病程记录：
1、患者整个住院期间的病程记录，包括上级医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴。
2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。
3、各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，造成医保扣分。
4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无处理执行情况。
5、个别手术病例的手术名称、手术经过记录出现前后不一致。
6、出院诊断、出院记录有漏项。原因分析：
1、临床工作繁重，内科等一些患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏记现象。
2、电子病历使用还不熟练，个别医师电脑知识欠缺，使用电子病历不熟练，通过复制粘贴过去的病历模版来完成病历的书写，应付书写，容易造成因修改不及时而导致出现错误，症状与体格检查不相符、标点符号不点或者多点和一“，”到底等现象。
3、电子病历不能及时进行提交，上级医师在检查有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改。
4、医疗质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控医师、质控护士为主的科级质控小组，但工作却流于形式，不认真检查和修改。
5、个别医务人员对病历规范性书写缺乏必要的认识，没有把病案记录当做是提高医疗质量、提升业务素质、保障医疗安全的一项重要的事项来做，反而把病历书写当做一项无聊的任务来完成，简单的复制与粘贴，不认真审查和修改。
针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。牢固树立“写好病历就是保护自己”的风险防范意识。今后医务科将组织医院质控专家每月随机抽查各科运行病历定期向临床反馈检查结果，对于在屡次检查中仍不纠正错误的科室或个人将进行点名、通报等处罚，希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
医务科
2017年3月9日
第二篇：鹤煤总医院病历质控管理持续改进措施 修改
鹤煤总医院
病历书写质控管理持续改进实施方案
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。为巩固我院医疗质量专项督导活动所取得成效，依据国家卫计委颁布并实行的《医疗质量管理办法》，不断完善病历书写质控管理考评体系，推进病历书写质控制度化、规范化、标准化、科学化，采取统一检查标准、量化检查结果，定期、不定期结果反馈等措施，促进我院病历书写质量持续改进，现结合我院实际情况做以下规定：
依据国家卫计委颁布并实行的《医疗质量管理办法》实行医疗质量院科两级责任制，院长为医院医疗质量管理第一责任人，科室负责人为本科医疗质量管理的第一责任人。科主任对本科医师书写的病历及时进行审查、修正、签字。科室主任要做好运行病历的适时质量监控，发现问题及时指出，责令纠正，把缺陷克服在萌芽时段，实现全院病历规范书写质量的持续改进
医务科负责组织制定考核标准并牵头组织医院质控专家对运行和归档病案进行随机抽审，每科至少四份，每月末将抽查结果进行汇总，定期向全院各科室进行反馈，并提请召开专题会议研究持续改进措施，并就措施落实的情况进行跟踪督查。
病案室负责对归档病案按国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机 构病历管理规定(2013年版）》的通知精神进行病案整理和信息录入，病案室配备专（兼）职人员，对每份病案书写质量按《病历书写基本规范》（试行）进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行弥补和纠正
医务科定期反馈检查结果内容包括所检查的病历、存在的问题、得分排名情况等。
附：鹤煤总医院运行病历质量检查表
鹤煤总医院医务科
二〇一七年二月二十一日
第三篇：病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院
病历书写常见缺陷及原因分析
结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：
1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）
4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：
1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。如：用汉语拼音填写。
三、首程：
1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：
1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。
7、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。
8、上级医师对诊断不复核签名。
五、病程记录：
1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。
2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。
3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。
4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草，无法辨认。
5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，无用药要点讲解记录。
6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨论。
7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻辑错误。
8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象。
9、各种协议书和申请单书写过于简单，医师告知义务和患者注意义务记录不全，患者不签字或者仅有患者签字而没有医师的签字。
10、个别病例有滥用抗生素现象。
11、出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
六、各种检验检查单：
1、常规检查项目不全，必要的检查不做，如三大常规。
2、不按时间顺序黏贴，个别科室胶水使用太多，检查项目都被覆盖，无法翻阅。
3、有的有医嘱无相应的检查报告单。
七、出院记录：
1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”等。
2、出院诊断有漏填现象。只填写第一诊断，其他诊断缺失。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。只是一句出院随诊。原因分析：
1、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象。
2、科室主任外出开会、学习情况较多，不能按时查房，督查缺失，工作不能正常衔接，这也是漏签名的一个主要原因。
3、电子病历使用还不熟练，个别医师电脑知识欠缺，使用电子病历不熟练，通过复制粘贴过去的病历模版来完成病历的书写，应付检查，容易造成因修改不及时而导致出现的时间上的错误，症状与体格检查不相符、标点符号不点或者多点等现象。
4、病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在着科室领导和上级带教对病案书写、医疗、护理、医技检查等内容重视程度不够，其任务仅仅是签名完成病历的完整性，保证及时上交。
5、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改。
6、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质检员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改。
7、质检科人员检查出的问题，虽然及时通知当事医师进行了修改，但却不能引起整个科室的警觉和反省，同样的问题天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整体医疗质量的提高。
8、医务人员对病历规范性书写缺乏必要的认识，书写病历态度不端正，责任心和事业心不强，没有把病案记录当做是提高医疗质量、提升业务素质、杜绝医疗差错、防止医疗事故发生的一项重要的事项来做，反而把病历书写当做一项无聊的任务来完成，简单的复制与粘贴，不认真审查和修改，病历签字随意潦草，处于最低端工作的认识中：应付检查。
9、业务人员的专业素质有待进一步提高。医务人员对医学基础知识掌握的程度与病案质量的好坏有直接的关系。因此三基、三严训练应该贯穿于医生一生行医的整个过程中，而不是仅仅针对住院医师。
10、医务人员对病案规范化书写的标准掌握不够全面，对一些特定医疗文书不会书写，或者书写格式不正确，重点内容不突出。
11、有的医师以自己进修医院的标准为根本标准，不遵照我院制定的标准来完成，屡次指出但绝不改正。
针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行绩效扣分，加大对反复出现错误的处罚力度，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
医务科
2014年10月9日
第四篇：病历书写常见问题及改进措施总（推荐）
病历书写常见问题及改进措施
各临床科室：
近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。
2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。
3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。
4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
5.首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。
6.病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
7.医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。
8.各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。
9.门诊病历：个别门诊病历是由实习人员书写但带教医师不签；有的内容过于简单，书写不规范。
针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《临沂市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
医疗质控办公室
2013年1月7日
第五篇：病历书写常见问题及改进措施总1
威远王氏医院
病历书写常见问题及改进措施
各临床科室：
近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象，影响病历的真实性。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如、病例讨论记录、，各种知情同意书中的谈话医师签9/字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写。3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单不具体，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限，个别出院后二、三月回院随访指导病人功能、康复训练等的计划没有注明，缺病情转归分析。
4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，查体不准确，记录有缺陷。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不淸或错误，引用药名和病名不用引号等。
5.首程：未在8小时内完成。辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。
6.病程记录：记录不规范，没按病历的要求书写，病程记录內容空洞，似记流水帳，缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，病程记录未及时书写或书写不全面，住院医师查房记录次数偏少，內容简单，无自己分析的意见。不能动态地反映疾病演变过程。不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要的指标变化没有治疗计划和动态观察记录，如血压、血糖、尿酸等，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，以及检查结果对诊断及治疗的影响和改变。医嘱在随病情治疗变化中的改变，病程记录中无具体记述，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。重要的病情变化或治疗措施未记录，对病情变化缺 威远王氏医院
分析及相应处理意见。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，上彶医师查房记录较简单，只做高度摡括，没有详实表达。使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，缺术后当天或术后连续3天上级医师查房记录。应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，缺出院前一天病程记录戓记录中无上伋医师意见或病情变化情况。出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。应牢固树立证据意识，及时记录患者病情的发生、发展及治疗经过。
7.医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。
8.各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别医生不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。病程记录中无对辅助检查的申请意见分析。
9、缺病危、病重、手术、麻醉、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书，使
用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺患者或患者家属签字的同意书。
10、医患沟通过于形式化，缺与患者方实质性、决定性沟通内容的记录，沟通文书中 也无患方对沟通內容的认知和书面回答。
针对以上检查中发现的问题，各位医务人员要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范与管理制度》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《威远王氏医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
病历质量的持续改进是永恒的主题！
医疗质控办公室
2013年8月19日
点击咨询 