终末病历质量分析及改进措施

第一篇：终末病历质量分析及改进措施

终末病历质量分析及改进措施

为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%； 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%； 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%； 5.缺补充诊断38例，占3%；

6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗），输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；

7.三级查房不完善21例，占1%；

8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%； 9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%； 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%； 11.不合理用药14例，占0.7%；

12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。二：对病历质量存在问题进行分析

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；

2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。

2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。

2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。三：改进措施

3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。

3.2科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员，制度，措施三落实，认真履行工作职责。科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评病记录，对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历； 3.3加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在条件允许的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。

第二篇：阶段性病历质量分析总结与改进措施

阶段性病历质量分析总结与改进措施

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

1存在的主要病历缺陷

（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

（3）知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单

2对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱

病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理 医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；

2.2相关记录不够全面

从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。

2.3责任心不强

个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

2.4医生知识面和经验不足

个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

2.5病历书写人缺乏基础训练

病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质 量。

2.6

个别科室二级质控未完全发挥质控职能

在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。改进措施

3.1指导思想

继续加强持续质量改进的观念，实施全面持续医疗质量管理

3.2控制核心

（1）以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。

（2）强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。

（3）强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。

（4）加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化

（5）病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善 3.3控制措施

（1）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。

（2）科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

（3）加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。

（4）通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。

（5）院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。

（6）制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚 分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行

（7）针对非手术、手术科室存在的共性问题在日常工作中加强督导；对非手术、手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高病历的入库质量。

医务科、质控科

****年**月**日

第三篇：终末病历质量评分标准说明

附件8： 终末病历质量评分标准说明和格式 评分标准说明

一、此表用于病历终末质量评分：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明： 单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页)系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条 传染病漏报

住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条 血型书写错误

住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条 无入院记录

入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条 由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。第六条 入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条 无主诉 第八条 无现病史 第九条

无体格检查

第十条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。第十一条 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

第十二条 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。

住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。

第十三条 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。

病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。

第十四条 疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录；或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难病例讨论记录。

第十五条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，病危患者无病情告知记录。

抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第十六条 无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。

特殊检查、治疗同意书无患者／家属及医师签字

特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其授权的人员签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

第十七条 需要作术前讨论的病例无术前讨论记录

患者病情较重（原则上为C、D型病例）或手术难度较大、新开展的手术、以及第一次手术后出现严重并发症再次手术的均需在上级医师主持下进行术前讨论,有记录。(医院各专科手术分级规定应在医务部(科)备案.)第十八条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认

经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第十九条 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字

为患者进行麻醉前应由患者／家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十条 无麻醉记录

为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第二十一条 无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字

为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书．须患者／家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十二条 手术记录未在术后24小时内完成

手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。

第二十三条 无手术记录

手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第二十四条 无死亡抢救记录

死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第二十五条 抢救记录未在抢救后6小时内完成

因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十六条 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系亲属签字，放弃尸解也需签字。

第二十七条 无上级医师常规查房记录 第二十八条 缺出院(死亡)记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。

第二十九条 未按时完成出院(死亡)记录

患者出院(死亡)记录应在患者出院(死亡)24小时内完成。

第三十条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误

产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意性别填写准确无误。

第三十一条 病历中模仿或替他人签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿代替签字。

第三十二条 缺少整页病历记录造成病案不完整

病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项；缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告； 住院期间所做的一切检查报告均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。

第三十三条 涂改、伪造，拷贝病历

指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。其他事项：

1．【病案首页】

1．1主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

1．2．项目填写不全

病案首页的所有项目必须填写完整，由经治医师负责填写，并在相应职称处签名。1．3．医院感染未填写

患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。1．4．药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

1．5．非标准化书写

此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。2．【入院记录】

2．1．无主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时问。是入院记录中重要的项目不能遗漏。

2．2．无现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

2．3．现病史描述有缺陷

这一条包括：

2．3．1．患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；

2．3．2．患者本次发病的伴随症状．发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；

2．3．3．缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：

2．3．4．未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；

5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

2．4．主诉与现病史不符

指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

2．5．无既往史／家族史／个人史

既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

2．6．无体格检查

是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

体格检查记录不准确．遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

2．7．无专科检查或专科检查记录有缺陷

专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

2．8．无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。

2．9．非标准化书写

这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣l分 3．【病程记录】

3．1．无阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及渗疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。转科记录及交接班记录可代替阶段小结。治疗或检查不当

3．2．治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

3．3．检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

3．4．病情恶化时无分析、判断、处理及结果

患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。

第四篇：期中考试质量分析及改进措施

期中考试质量分析及改进措施

通过本次测试，学生表现出的优点有：

1、填空题。绝在部分学生掌握熟练，失分属于个别学生粗心大意或习惯不好,也有因不理解题目意思而乱填写的。

2、学生的基础知识掌握得比较理想。体现在看图写数、数的组成、填写＜、＞或=、用数字排列大小这几道题中，得分率均在97%以上。

3、看图列式计算。这一部试题完成得比较出色。学生能够发现规律，会列出算式进行合理、准确的计算。

5、卷面比较工整,书写习惯比较好。

不足的有： 1、8在几的后面,这个题学生没认真看尺,对数的前后顺序有些模糊,有小部分学生写成了9.2、学生对左右的掌握还算理想，但对数图形的个数一共有几个的填写还是存在问题,对图形的认识不够，具体表现在填空题的第五题的(3)(4)小题。

3、第三题图形的样式、数量很多，学生数图形数不准确,说明学生数图形没有按顺序数.少部分学生是对图形的特征没掌握.4、第四题,对生活的联系极其紧密,孩子如平时没接触到这些东西根本就不能分清各是属于那种类型,但大部分孩子还是能准确的判断出各物的类型,准确填写.小部分孩子属于不细心,没按顺序填写,出现漏图现象.有的根本就不知道属于哪类,胡乱填写.5、第六题本是左边4朵和右边3朵花为一幅图,个别孩子却看成两幅图,两边分别列出两道算式, 失分原因：

1、学生没有看懂题意，导致列式出错；

2、学生计算粗心，计算出错。

6、马虎、粗心的现象普遍存在，比如第七道题中的第4题,有学生把右边的靶子数成3个或5个，导致列式对,填数错。最后两小题只是大括号的位置有些许变化,孩子们就不动脑.解决问题。大多数学生答题非常好，少数学生不认真读题、体会数量关系，或计算不够细心,失分较多。

老师改进措施：

1、优化数学课堂教学，精讲多练，把课堂与学生的生活实际紧紧联系在一

起，引导学生用数学知识解决实际生活中的问题。

2、从学生的实际出发，因材施教，让每个学生都能感受到成功的喜悦，增

强学生的信心和积极性。

3、加强基础知识与基本技能的学习，使学生学有所得，学的扎实。

4、继续加强对后进学生的辅导。给后进学生优先权，优先提问，优先指导，优先批改作业。

5、要逐步培养学生的习惯,共同完善认真看题,细心计算,耐心检查的好习惯.家长改进措施：

1、每天回家后对孩子的作业陪同训练和进行认真检查，对每天学习的知识进行巩固辅导练习。

2、做作业的同时，细心观察孩子的学习过程，通过观察了解孩子的错题原因，进行相对应的教育。

3、培养孩子良好的学习习惯，对做作业慢，做题马虎，不细心的孩子进行交流，并给予正确的指导方法。

4、加强基础知识的练习，强化基本技能的学习，丰富孩子的数学思维，打开孩子的视野，多做习题。

孩子改进措施：

1、上课能认真听讲，不开小差，不讲小话，尊重老师的教学。

2、口算天天练，每天巩固口算，能到达脱口而出的效果。

3、不懂不会及时问，错题及时修改，及时反馈。

4、作业认真完成，不敷衍，做完后养成认真检查的好习惯，培养细心，不马虎的好习惯，强化速度训练，不拖拉。

第五篇：2018年上半年病历质量分析总结与改进措施

×××妇幼保健院

2018上半年病历质量分析总结与改进措施

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须认真分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

一、存在的主要病历缺陷

（一）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺；相当一部分病历缺出入院卡片。

（二）部分病历出院小结及住院记录无标题（就像火车没有火车头）。现病史记录不全，缺诱因、重要阴性症状及病后精神、饮食、睡眠、二便等记录；既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

（三）知情同意方面：由亲属签字的，无病人的授权委托书。

（四）首次病程记录无拟诊分析及鉴别诊断，有的医生写鉴别诊断只写病名，无相关症状体征及鉴别要点；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单，有的甚至复制首次病程记录；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容。出院医嘱出现“不适随诊”，应该写“如有不适，到我院门诊（或社区）就诊”。

（五）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单；

（六）部分病历诊断缺诊断依据，甚至诊断错误；

（七）大部分病历未作入院病情评估。

二、对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素

（一）是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；

（二）相关记录不够全面

从对三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录抽查情况看，抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。

（三）责任心不强

个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况，书写病历不认真仔细，存在复制粘贴，多份病历存在同一缺陷。

（四）医生知识面和经验不足

个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能 及时、正确地予以诊断和治疗。

（五）病历书写人缺乏基础训练

病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

（六）个别科室二级质控未完全发挥质控职能

在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。

三、改进措施

（一）指导思想

继续加强持续质量改进的观念，实施全面持续医疗质量管理

（二）控制核心

1、以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。

2、强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。

3、强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。

4、加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化

5、病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中 存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善

（三）控制措施

1、要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。

2、科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

3、加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。

4、通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。

5、院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进 院-科之间形成良好的质量监控协作关系。

6、制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行

望谟县妇幼保健院医务科

2018 年 6 月 30 日