7月终末病历共性反馈

第一篇：7月终末病历共性反馈

七月份各临床科室终末病历检查情况通报

医务科于2013年8月对全院七月份的终末病历随机检查，情况如下：共检查81份病历，甲级病历16份（20％），乙级病历47（58％），丙级病历18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病历。其中甲级病历1份；乙级病历6份；丙级病历3份。

二、外二科：共抽查10份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历2份。

三、妇产科：共抽查10份病历。甲级病历2份；乙级病历5份；丙级病历3份。

四、内一科：共抽查15份病历。其中甲级病历7份；乙级病历8份；丙级病历0份。

五、内二科：共抽查11份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历3份。六、五官科：共抽查10份病历。甲级病历0份；乙级病历10份；丙级病历0份。

七、急诊科：共抽查15份病历。甲级病历2份；乙级病历9份；丙级病历4份。

附言：（检查情况与评审细则条款中的要求（病历书写合格率≥95％，甲级病历≥90％）相差太远，请每位医师认真按照《病历书写基本规范》的要求，写好每一份病历）。

七月份终末病历检查共性问题反馈

1.病历中职业未按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。

2.病历中错别字比较常见。（全院病历均存在此问题，外一、二科较明显）。

3.更改重要医嘱及辅助检查未在病程记录中分析。（妇产科及外一、二科，五官科较明显）。

4.出院记录无科主任签字。（妇产科、外一科较明显）5.病历顺序排列有错误。（妇产科及外一、二科较明显）6.低钾未及时补钾、复查。（外一、二科较明显）

7.辅助检查（门诊资料）无医院名称及时间。（妇产科及外一、二科较明显）。

8.首次无鉴别诊断及无与鉴别诊断相关的重要阴性症状。（妇产科及外一、二科，五官科，急诊科较明显）。

9.使用药物（长期医嘱）无用药指征（如：使用氨溴索、细辛脑，病历中无咳嗽、咳痰的症状记录；急性期脑出血、骨折病人使用活血化瘀类药物如血塞通、红花黄色素）；临时医嘱使用与疾病无关的药物，未在病程中分析。（外一、二科较明显）

10.部分病历在病程中未体现三级医师查房记录。（外一、二科较明显）

11.抗菌素使用不符合规定，有一部分病历临时医嘱使用2天2联抗菌素（非手术前预防性使用）无病程分析。（妇产科及外一科、外二科较明显）

12.第一术者未在手术记录中签字。（妇产科及外一、二科较明显）

13.部分病历非患者签字，但无授权委托书；病情治疗计划告知书：患方选择治疗方案非患方签字（录入打印）。（外一、二科、急诊科常见）。

14.住院病情再评估表科主任漏签字。（外

一、外二科）15.异常化验单未用红笔标记（妇产科），未在病程记录中分析（外

一、外二科，急诊科，妇产科常见）。

16.首页无健康卡号（内一科、妇产科常见），要求填写合作医疗证号码或医保卡号码。

17.首次病程记录查体内容缺标点符号。（妇产科及外一、二科较明显）

18.值班医师处置病人后无病程记录，第二天管床医生才在病程中交待处置情况。（全院病历均有此现象）。

19.上级医师查房记录未体现上级医师的诊断思路及治疗方案。（内二科部分病历，外一、二科，妇产科，五官科，急诊科）

20.抢救记录不规范，无具体抢救过程，无参加抢救人员姓名、职称（或职务）。（急诊科较突出）

21.大病历无病史叙述者。（外一科）

22.在病历中入院时间不一致，（急诊科，五官科，妇产科）23.出院记录中出院情况：无入院时症状、体征、治疗效果、转归，出院医嘱不全或不详细。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各种告知书有空项。（全院病历均有此情况）26.病历中使用蓝色笔书写病历。（五官科、急诊科）27.病历有刮痕、涂改。（急诊科）

镇沅县人民医院医务科

2013-08-14 4

第二篇：2014年第一季度终末病历质量检查反馈(内儿科)

2014年一季度医疗质量检查反馈

科室：内儿科检查时间：2014年4月15日

一、传染病管理专项检查：

1、内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。

2、欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。

3、欠传染病知识培训记录。

4、传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。

5、欠科内自查内容的资料。

提出整改意见：

1、建立管理小组。

2、补充1-3月的传染病工作分析。

3、补充传染病培训工作。

4、加强传染病流程的学习。

二、医疗质量与安全管理专项检查：

八大本建立情况：

1、建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。

2、业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。

3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。

4、危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。

5、疑难病例讨论记录本，欠1季度疑难病例讨论记录。

6、质量控制记录本：欠3月份的质控内容。

7、差错事故记录本：无差错事故。

8、科务会记录本：有记录，只有3次，与院开会内容相差过多。

三、医疗质量

（一）、住院诊疗管理与持改

1、出院指导与随访工作无2014年的相关记录。出院指导内容不足，对随访工作没有追踪记录。

2、对住院时间超过30天的患者无记录本，没有进行管理评价。

3、有质量与安全工作小组，职责，工作计划。但质量与安全工作小组无会议记录。

4、病房运行住院病历环节质控未做。终末病历质控率达100%，但是无反馈与整改的记录。

5、无2014年质量与安全管理培训和教育工作记录。（有2013年的）

6、内科平均住院天数为11.5天，无对入出院诊断符合率的统计。

（二）、急诊医学管理与持改

1、有转诊转院登记本，但无2014年的转诊转院的记录。

2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。说明科室未进行相关培训，不到位。

3、没有重点病种的急诊诊疗服务流程与规范。

4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。

5、会诊记录：内容填写不正确，转诊写入会诊记录中。

四、病历质量专项检查（详见反馈表）

2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈 科室：内儿科检查时间2014年4月15日当日有住院病人20人，随机抽查20%运行病历，抽查4份住院病历。

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

2014年第一季度终末病历质量检查反馈

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

第三篇：2014年第一季度终末病历质量检查反馈(外妇科)

2014年一季度医疗质量检查反馈

科室：外妇科检查时间：2014年4月15日

一、传染病管理专项检查：

1、外妇科应建立科内传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。

2、欠传染病年内工作计划，一季度传染病有漏登1例。

3、有传染性培训计划。还未来的及培训。

4、传染病知识应知应会：提问传染病上报处置流程3人，只有1名医护人员能回答。

5、欠科内自查内容的资料，欠传染病上报分析记录。

提出整改意见：

1、建立科内管理小组。

2、补充1-3月的传染病上报分析记录。

3、加强传染病上报处置流程的学习。

二、医疗质量与安全管理专项检查：

八大本建立情况：

1、建立有齐全的八大工作记录本，但医生交接班记录本中有漏记交接班记录现象。有

交接班记录后漏签名现象。

2、业务学习记录本，有学习计划，有学习内容，有考试。但欠总结。

3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。

4、危重症抢救记录本，欠内容。

5、疑难病例讨论记录本，每月均有疑难病例讨论记录。

6、质量控制记录本：有科内领导小组，职责，工作计划须修订。其中终未病历质量控

制达到100%，但欠反馈记录。运行病历检查记录本：记录完整，按时检查，有分析，有指导。

7、差错事故记录本：2014年无差错事故记录。

8、科务会记录本：有记录，与院开会内容有相差。

三、医疗质量与持续改进

（一）、住院诊疗管理与持续改进

1、应建立科内临床路径管理的组织结构及职责的文档。有临床路径质控工作统计

及登记本。但开内容。有培训，未见记录。有会议记录。

2、对住院时间超过30天的患者无科内评价规范。但有管理与评价表，无评价分

析记录。

3、有质量与安全管理工作小组，职责，工作计划。但未见质量与安全培训资料。

4、无出院后的随访指导流程。随访管理未分次进行。

5、对病人的康复指导需改进。

（二）、手术管理与持续改进

1、无患者病情评估制度并对岗人员进行培训资料。

2、无落实知情同意管理的相关制度与程序。

3、没有对临床手术医师进行相关教育与培训的记录。

4、有有创检查知情同意书。

5、无急诊手术相关制度与流程。无对急诊手术进行教育与培训，知晓度为30%。

6、无术后患者相关制度与流程。知晓度低。

7、无手术质量评价。

（三）、麻醉管理与持续改进

1、麻前病情评估制度应与工作条件有关的内容结合。（内容太多，与实际做不到）

2、应有麻醉效果的资料进行分析，评价总结的资料。

3、应有麻醉设备的日常维护记录本。

4、应对相关医护人员进行全麻复苏培训。

5、应建立定期自查制度及表

6、全麻steward评分表不知。

7、补充麻醉不良事件无责上报制度

（四）、急诊医学管理与持续改进

1、首诊负责制度问医师，回答正确。

2、对复合伤的抢救流程需进行培训。问答不理想。

3、需建立急诊医疗服务评价工作及急诊服务流程与规范。急诊服务流程知晓度低。

4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。说明科室未进行相关培训。

5、需建立高危妊娠产妇处置规范及流程。

四、病历质量专项检查（详见反馈表）

2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈

科室：外妇科检查时间：2014年4月15日当日外妇科有住院病人0人，无法随机抽查20%运行病历。

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

2014年第一季度终末病历质量检查反馈

检查人员：检查完成时间：2014年4月22日

第四篇：终末质控病历选择原则

双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则

1、每个科室每位医生挑选两份病历。

2、住院时间为1~2周的病历。

3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。

5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。

6、死亡病历必查。

终末质控检查科主任安排：

一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。

一病室（妇科）←————→二病室（产科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。

第五篇：病历反馈制度

病历全程质量监控、评价、反馈制度

一、考核目的

为保障医疗活动的安全、稳定、有效，从源头上防范医疗纠纷的发生，更好地执行卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核标准

以卫生部要求执行的《病历书写规范》和《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量判定标准》为考核标准。

三、监控考核办法

1、住院病历书写质量实习院部、科室，二级监控考核制度。

2、科主任、护士长、质控医师组成科室质控，主任、护士长为第一负责人，负责对本科运行病历和出院病历全面质量检查。

3、由院部（护理部、病案室）、病案质量管理委员会负责全院各科室病历实时监控、考评。

4、环节质量控制：将质控的重点放在环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）临床各科室建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现：

①经治医师书写病历后进行认真自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、准确性、完整性、检查无问题后 方可签名。

②科主任、质控医师、护士长经常抽查本科室运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查、严格把关，质控率为100%，严禁不合格病历出科。科主任要把病案质量管理为科室管理一项重要内容抓，随时检查在架病历，及时发现并解决。

③科室质控小组每月进行一次病历质量分析会，并对存在的问题进行分析讨论，提出整改措施和意见。

④院部（护理部、病案室）对各科室病历质量进行检查考核，定期与不定期抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况，对查出的问题并随时反馈科室，及时修改并做好缺陷记录。（2）终末质量监控

①科室质控医师和病案室人员负责对出院病历进行质量检查，质控率为100%，对重点的问题随时反馈，及时修改并做好缺陷记录，对回病案室之前已被复印的病历检查出的缺陷不再反修，避免纠纷的发生。

②质控护士或护士长对每份出院病案进行质量检查，对缺陷问题要及时反馈并限时修改。

③院部（护理部、病案室）病案质量管理专业委员会负责对出现归档病历质量检查，每季度随机抽查归档病历10-15分钟，根据《病历质量评制标准》所列内容函项进行评审。

四、反馈

对病案质量检查结果及时反馈。

1、质控人员对病历检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。

2、科室质控小组将检查的结果上报院质控办，并在科室例会上进行讲评。

3、院部或病案质量管理专业委员会定期召开医疗质量分析会，及时通报病案质量检查考评情况，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

五、奖惩措施

将《病历质量管理有关规定》执行。