全年终末病历护理质量管理评价指标统计

第一篇：全年终末病历护理质量管理评价指标统计

全年终末病历护理质量管理评价指标统计 日期

运行病历护理质控记录情况

合格率%

一月份

甲级份；乙级份；丙级份

二月份

甲级份；乙级份；丙级份

三月份

甲级份；乙级份；丙级份

四月份

甲级份；乙级份；丙级份

五月份

甲级份；乙级份；丙级份

六月份

甲级份；乙级份；丙级份

七月份

甲级份；乙级份；丙级份

八月份

甲级份；乙级份；丙级份

九月份

甲级份；乙级份；丙级份

十月份

甲级份；乙级份；丙级份

十一月份

甲级份；乙级份；丙级份

十二月份

甲级份；乙级份；丙级份

平均得分

甲级份；乙级份；丙级份

注：护理表格合格分：90分合格率率≧98%，甲级：94-100分，乙级90-93分，丙级＜90分

全年运行病历护理质量管理考核总结 一：考核存在问题：

二、整改措施：

三、落实情况：

第二篇：病历质量管理评价奖惩实施细则

病历质量管理评价奖惩实施细则

一、科主任、护士长组成的一级监控小组负责本科病历质量的检查和管理工作，负责指导和督促本科医务人员及时规范的完成病历书写工作，提高病历书写水平，科主任、护士长有权对本科的违反病历书写规定的医务人员进行一定的经济处罚。

二、由医务科、护理部组成的二级监控小组每周最少1次负责对门诊病历，运行病历，按照《医疗质量检查细则》和《护理质量检查细则》进行检查和评定，并将结果每月汇总后报院办公室进行全院通报，检查结果将作为个人、科室年终考核的重要依据。

三、由医院病案室专职人员组成的三级质控小组将负责对归档病历的检查和评定。病案质控人员按照《病历质量评分标准》对每份归档病历进行评分，并划定级别。

1、归档病历书写出现缺陷未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历于5天内修订和整改，同时给于科室一级质控小组10元的罚款，并全院通报批评。

2、内出现一份丙级病历的，责令个人暂停执业1-2个月，并给予50元罚款，当年不得晋升一级专业技术职称，取消评先资格。暂停执业活动期间，接受病历书写培训和学习，暂停执业活动期满进行考核，对于考核合格者，准许其继续执业活动。同时给予科室一级质控小组50元罚款，并责令其加强对病历质量的监督和管理，并全院通报。

3、同一内出现两份或两份以上的丙级病历者，责令其暂停执业活动3个月到1年，并给予个人100元的经济处罚，专业技术职务缓聘或低聘1-3年，取消1-3年评选、评优资格。暂停执业活动期间，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，进行考核，考核合格后，准许其继续执业活动。同时给予科室一级质控小组100元罚款，责令其加强病历质量的监督和管理，取消科室年终评先资格，并全院通报。

4、医务人员在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，将依据《执业医师法》、《执业护士法》，视情节轻重，给予警告、责令暂停执业活动，直至吊销其执业证书。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。同时给予一级质控小组及上级医师200元的经济处罚。

四、由主管院长组成的四级质控小组对每季度各科运行病历及归档病历进行一次抽查评比。按《病历质量评分标准》为抽查病理进行评分。对于优质病历和出现严重缺陷的病历进行全院展示。并对优质病历科室及个人各奖50元，对于出现严重缺陷的科室一级监控小组罚100元。

第三篇：护理文书质量管理检查评价分析

2009年一季度护理文书质量检查评价分析（为样本，九院旧的，未修改）

一、科室护理病历检查评分情况：附后。

二、分析小结：

１、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录；传染科8天无大便记录；理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。

2、病人入院评估表：主要为评估不全。

３、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。

５、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理

措施实施不够准确。⑼涂改多处。

6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。

三、改进措施：

1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。

2、纳入科室综合质量管理。

3、按《护理质量考核实施细则》执行。

4、交叉学习，取长补短，共同进步。

5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。

6、护士长把好病历出科质量关。

护理部 2009年3月

第四篇：病房护理质量管理检查评价分析

2009年一季度病房护理质量管理检查评价分析（为样本，九院旧的，未修改）

一、各科室病房管理检查评分情况：附后。

二、分析小结：

1、护理技术操作合格率≥95%：大多数科室的输液卡抄写较正规，但还是有部分科室抄写氯化钾、平衡液为分子式；有些科室配药者和核对者书写不全，如腹外科、呼吸科、儿内科、心肾科、老年科；在操作方面更换液体时消毒不全的科室有：神经外科；无医嘱本和核对本的科室有腹外科、产科。

2、基础护理合格率≥90%：清洁工人未给病人打开水、倒痰盂的科室有：骨科、腹外科、呼吸科、心肾科、老年科；未穿病员服的科室有：骨科、呼吸科、心肾科、老年科；危重病人未行口腔护理的科室有心肾科；对病情观察不密切的科室有：老年科（口服速尿后未记尿量）；运用留置针后未作记录的科室有：腹外科、呼吸科、神经外科、胸外科、心肾科、老年科；输血前查对未写查对时间：呼吸科；危重病人护病记录中生命体征的记录不及时，发热病人未q4h测量体温的科室：腹外科、呼吸科、神经外科、骨科、心肾科；

3、护士长记录本：绝大多数护理记录较为全面，有些科室记录不全。

4、急救物品未达到100%完好率：全院只有心肾科急救车内差听诊器，其余均为100%，主班护士对急救物品的管理都能到位。

5、常规器械消毒无菌合格率100%：有些科室的体温计浸泡液未变色；各种消毒桶的浸泡液未变色的科室有：眼耳鼻喉科、心肾科、老年科；供应室消毒包的日期书写错误，其余科室未出现过期物品。

6、清洁：许多科室的拖帕未分开挂，有些科室未消毒，如门诊部、眼耳鼻喉科等；治疗室内配伍禁忌表脏的科室有：腹外科、呼吸科、骨科、心肾科、老年科等。

7、着装不符合要求：全院有些科室的实习生戴耳针，护士腰带黑、脏，如心肾科、眼耳鼻喉科等。

8、健康教育合格率100%：不认识责任护士或组长：呼吸科、神经外科、胸外科、产科；健康教育不到位：心肾科、腹外科、儿内科；普通话坚持不好：全院绝大多数科室护士在工作中未一直坚持讲普通话。

三、改进措施：

1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。

2、纳入科室综合质量管理。

3、按《护理质量考核实施细则》执行。

4、各科室护士长针对科室存在的问题进行整改。

5、交叉学习，取长补短，共同进步。

6、加强护理环节控制。

护理部

2009年3月

第五篇：医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

病历质量管理评价制度及奖惩办法

为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。

一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。

1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。

2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理。

4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。

二、实行病历质量监控三级负责制。

住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。

三、病历质量管理标准

依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》

四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理，严格要求。对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。

五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：

1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。病历未按规定时间修订和完善的，给予20～50元的经济处罚。

2、内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务，下一年内不得进修学习。暂停执业活动期间，重新接受病历书写培训和学习。暂停执业活动期满，进行病历书写考核，对考核合格者，准许其继续执业活动。

3、同一内出现2份或2份以上丙级病历者，责令其暂停执业活动3～12个月，并给予500元的经济处罚，专业技术职务缓聘或低聘1～3年，取消1～3年科室评优、评先资格及进修学习机会。暂停执业活动期间，重新接受病历书写规范和相关法律法规知识的学习培训，暂停执业活动期满，进行考核，对考核合格者，准许其继续执业活动。

4、医师在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，将依据《执业医师法》第三十七条有关规定，视情节轻重，给予警告、上报院委会及卫生局，责令暂停执业活动，直至吊销其执业证书。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

六、病历质量管理实行分级责任追究制，对出现病历缺陷者的上级医师、科主任进行下列相应处罚：

1、对出现第五条第一款情形者，对其上级医师及科主任给予批评。

2、对出现第五条第二款情形者，对其上级医师及科主任给与院周会通报批评和200元的经济处罚。

3、对出现第五条第三款情形者，对其上级医师及科主任给予全院通报批评和1000元的经济处罚，同时取消评先、评优资格，所在科室取消当年评先资格。

4、对出现第五条第四款情形者，对其上级医师及科主任追究相应的管理失职之责，同时取消评先、评优资格，所在科室取消当年评先资格。

七、每季度进行一次运行病历和归档病历质量展评，对得分较高的前三名个人分别给予300元、200元和100元奖励，前三名科室分别给予600元、400元和200元奖励。

八、每年年终根据病历书写情况，设立个人及科室病历质量优秀奖，病历数量最高奖，甲级病历合格率最高奖，奖金根据医院情况而定。