病历问题反馈及整改措施

第一篇：病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

第二篇：病历存在的问题及整改措施

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断

13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）

15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字

18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。

26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。

27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。

30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。32.手术记录不全面现象较多。

33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。

34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。

36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。

39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。40.个别医技报告单涂改。

41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。

42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。43.手术前一天或出院前一天无病程记录。

44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

45.病程记录时间不清或间隔时间过长。

46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

47.对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

第三篇：病历质量检查情况反馈

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况：

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

第四篇：病历反馈制度

病历全程质量监控、评价、反馈制度

一、考核目的

为保障医疗活动的安全、稳定、有效，从源头上防范医疗纠纷的发生，更好地执行卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核标准

以卫生部要求执行的《病历书写规范》和《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量判定标准》为考核标准。

三、监控考核办法

1、住院病历书写质量实习院部、科室，二级监控考核制度。

2、科主任、护士长、质控医师组成科室质控，主任、护士长为第一负责人，负责对本科运行病历和出院病历全面质量检查。

3、由院部（护理部、病案室）、病案质量管理委员会负责全院各科室病历实时监控、考评。

4、环节质量控制：将质控的重点放在环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）临床各科室建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现：

①经治医师书写病历后进行认真自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、准确性、完整性、检查无问题后 方可签名。

②科主任、质控医师、护士长经常抽查本科室运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查、严格把关，质控率为100%，严禁不合格病历出科。科主任要把病案质量管理为科室管理一项重要内容抓，随时检查在架病历，及时发现并解决。

③科室质控小组每月进行一次病历质量分析会，并对存在的问题进行分析讨论，提出整改措施和意见。

④院部（护理部、病案室）对各科室病历质量进行检查考核，定期与不定期抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况，对查出的问题并随时反馈科室，及时修改并做好缺陷记录。（2）终末质量监控

①科室质控医师和病案室人员负责对出院病历进行质量检查，质控率为100%，对重点的问题随时反馈，及时修改并做好缺陷记录，对回病案室之前已被复印的病历检查出的缺陷不再反修，避免纠纷的发生。

②质控护士或护士长对每份出院病案进行质量检查，对缺陷问题要及时反馈并限时修改。

③院部（护理部、病案室）病案质量管理专业委员会负责对出现归档病历质量检查，每季度随机抽查归档病历10-15分钟，根据《病历质量评制标准》所列内容函项进行评审。

四、反馈

对病案质量检查结果及时反馈。

1、质控人员对病历检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。

2、科室质控小组将检查的结果上报院质控办，并在科室例会上进行讲评。

3、院部或病案质量管理专业委员会定期召开医疗质量分析会，及时通报病案质量检查考评情况，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

五、奖惩措施

将《病历质量管理有关规定》执行。

第五篇：归档电子病历检查存在问题反馈（推荐）

归档电子病历检查存在问题反馈

2104年6月18日在业务院长周院长带领下，质控科全体人员及各临床科室主任对归档电子病历书写情况进行了检查，现将病历书写中存在的问题反馈如下：

一、存在问题

急诊科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

一病区：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

二病区：1.首页漏项2.无鉴别诊断3.出院记录无上级医师签名4.月经史描述

不规范5.术前小结无上级医师签名6.无住院患者病情告知书

眼科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

耳鼻喉科：1.首页填写不规范，如空格处写无。2.现病史、个人史、婚育史

书写不规范：

八病区：1.现病史描述不规范2.无X线报告3.无住院患者病情告知书3.病程

记录上级医师未签名4.出院记录简单5现病史书写不规范6.鉴别诊断只有一个

九病区：1.首页漏项2.出院记录未签字3.上级医师查房记录简单4.无病情告

知书

十病区：1.体格检查漏项2病程记录无上级医师签字

ICU：1.首页漏项2.出院记录无生命体征3.无病情告知书4.体格检查漏项

5.死亡记录上级医师未签字。

神经内科：1.缺专科情况2.上级医师查房记录意见不明确3.住址填写不规范

4.腹部体格检查漏项

肾内科：:1.上级医师签名不规范2.既往史描述不规范

心内一科：1.个人史、婚育史描述不规范2.既往史漏项3.诊断依据不足4.鉴

别诊断依据不足5.上级医师查房无实质性内容

儿一科：首页漏项

儿二科：上级医师查房未签字

呼吸内科：上级医师查房未签字

心内二科：1.未修正诊断2.出院记录无转归

肿瘤科：:1.体格检查漏项2.无鉴别诊断

二、共性问题

1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。

2、首程：不按规定的内容和格式书写。

3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。

4、出院记录：内容不全过于简单。

5、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不能详细到门牌号或者村。

6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，缺专科情况或专科检查书写内容太简单。

7、存在上级医师签名不及时现象。

8、缺病情告知书现象较多。

三、原因分析：

1、病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2、责任心不强，马虎出错。

3、对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

四、整改措施

1、把检查存在问题在全院科主任会上反馈,并以书面形式下发到各病区。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

4、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、规范各种同意书、告知书及病案首页等填写。

6、全院各科室组织年轻医师学习《病历书写基本规范》、《新版住院病案首页部分项目填写说明》，进一步提高医疗文书书写质量。

质控科

2014年6月21日