病历问题

第一篇：病历问题

病历问题： 内一科：

1、心电图无患者信息，无临床医生签字。

2、无生育史标题。

3、首页中门急诊诊断与住院通知单诊断不一致。内二科：

1、首页中病历质量不填写。

2、无换床医嘱。

3、无出院前一天病程。

4、未按护理分别书写病程记录。

5、辅助检查结果未在病程中分析记录。

6、男性患者婚姻史处应书写为婚育史。

7、科内未质控，都是100分。神经内科：

1、男性患者婚姻史处应书写为婚育史。

2、心电图无临床医生签字。

3、无随访内容

4、住院通知单填写不全。

5、既往疾病未加“”。

6、有创操作未在病程中记录。

7、授权委托书填写不全。疼痛康复科：

1、入院情况、诊疗经过记录不全面。

2、住院通知单填写不全。

3、出院前一天病程记录不完善。

4、入院时间、生命体征医护不一致。

5、出院医嘱中无随访内容。

6、辅助检查有医嘱无报告单或未在病程中分析记录。

7、同一时间段医嘱开具不规范，应先口服，再肌注，后静滴。

8、补充诊断病程中无记录。

9、科内未质控，都是100分。普外科：

1、无换床医嘱。

2、无随访内容。

3、未按照护理级别书写病程记录。

4、男性患者婚姻史应书写为婚育史。

5、出院未拆线患者 首页中切口愈合等级处填“其他”

6、注意再次或多次入院记录的书写。

7、对患者进行的操作未在首页中显示。

8、家族史记录简单。

9、科内未质控，都是100分。胸外科：

1、授权委托书填写不全。

2、辅助检查有医嘱，无报告单。

3、无换床医嘱。

4、诊疗计划不具体。

5、既往疾病前未加“”。

6、麻醉记录单中无接班医师签字。

7、未按照护理级别书写病程记录。

8、个别疾病无编码。

9、鉴别诊断简略。

10、科内未质控，都是100分。泌尿外科：

1、婚育史中适龄结婚不规范。

2、授权委托书填写不全。

3、入院记录中辅助检查书写不规范。

4、出院医嘱中无随访内容。

5、无换床医嘱。

6、科内未质控，都是100分。重症医学科：

1、局部麻醉患者麻醉方式处应填写“—”。

2、无术后连续三天内上级医师查房记录。

3、麻醉记录单中无接班医师签名。

4、授权委托书、住院通知书填写不全。

5、手术风险评估表填写不全。

6、出院医嘱有缺陷。

7、诊疗计划书写不规范。

8、辅助检查结果病程中无分析记录。

9、心电图无患者信息，无临床医生签名。

10、男性患者婚姻史应书写为婚育史。

11、医护出院时间不一致。

12、既往疾病前未加“”。

13、科内未质控，都是100分。骨外科：

1、病历无质控表。

2、病历质量、质控日期未填写。

3、未死亡患者尸检处不用填写。

4、诊疗经过不全面。

5、麻醉记录单、手术风险评估表无接班、手术医师签名。

6、手术病历首页中无手术信息。

7、住院通知单填写不全。

8、辅助检查有医嘱无报告单。

9、心电图无医师签名。

10、家族史简略。

11、无大型检查知情同意书。

12、医嘱漏签字或未签字。儿科：

1、上级医师病程漏签名。

2、同一时间段医嘱的开具顺序错误。

3、医嘱漏签名。

4、辅助检查结果有医嘱无报告单。急诊科：

1、出院医嘱无随访内容。

2、入院情况书写不全面。

3、授权委托书填写不全。

4、上级医师查房无教育指导意见。

5、多个诊断时诊断依据需单独列出。

6、辅助检查结果病程中无分析意见。

7、科内无质控，都是100分。眼科：

1、离院方式前后不符。

2、住院通知单填写不全。

3、诊疗计划、诊疗经过不具体。

4、麻醉记录单、手术安全核查单无接班医师、手术医师签名。

5、未死亡患者尸检处不用填写。

6、心电图无临床医师签名。

7、科内未质控，全是100分。产二科：

1、切口愈合等级填写错误。

2、疾病入院病情处填写有误。

3、医嘱中医师漏签字。

4、住院通知单填写不全。产一科：

1、住院通知单填写不全。

2、诊疗经过记录不全面。

3、心电图无临床医生签名。

4、医嘱漏签字。

5、首页无操作信息。妇科：

1、输血病历无输血知情同意书。

2、患者出院未拆线切口愈合等级填写错误。

3、出院前一天病程书写简单。

4、科内未质控，都是100分。

第二篇：病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

第三篇：2014年病历检查存在问题

2014年一月份病历检查存在问题

骨一科：

1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教老师签

名。

2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。

3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。

手术知情同意书医师未签字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？

骨二科：

1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描述部位

“左右”不相符。

2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。

3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

内科：

1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。

2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。

3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，医嘱中

液体仍用字母代替。

妇产科：

1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。

2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。

3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名字写成“王风荃”；

医嘱涂改明显。

普外科：

1、谭述海1340149主诉有逗号无句号；

2、杜志远1340354病历首页出生日期未填写；

3、林培茂1320812病历首页出生日期未填写；手术知情同意书医生未签字。

第四篇：护理病历问题原因分析

原因：

• 一(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱” •(2)为了体现医护对病史采集的一致性，护士往往根据医生记录来完成记录，因各种原因医生末能在下班前完成记录，导致末及时记录

•(3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。

•(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。

•(5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作质量参差不一。• 措施：

•(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。责任护士对平时书写存在问题进行督促改正。护士长对出科病历进行全方面检查。（2)加强学习护理文件书写标准。

(3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。

（4）对低年资、新进人员进行病历书写指导。

（5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，保证文书书写的及时性和有效性。

第五篇：病历,处方,问题总结

病历中存在问题：

1.签字不全：首页，入院病历，出院记录，病程，质控中医生签字经常签不全；病程中常无上级医生签字；病程中常出现没有签字的情况，甚至都没有机打签字。

2.各种沟通，协议，入院病历首页中患者签字情况：只有患者家属名字，其他如与患者关系，时间都不签，（外科较多）；患者签完字，无医生签字，甚至都没有机打签字；入院病历首页存在无患者签字情况（外科多）。

3.手术患者，首页二不填较多，新增加的2个手术患者风险评估表不填或填不全（外一很多不填，只是打出来。）。

4.手术患者不写术前小结，术后小结/术后首次病程记录，只有术后第一日病程记录（外科基本都没有）。

5.病程不体现三级医生查房制（外科较严重）。

6.病程记录不及时，经常有4天记录一次情况，甚至更多天记一次。（查到过住院20天，包括首程在内，只记4次病程记录）。

7.病程记录内容过少，甚至存在每次只写3行，每行内容不足半行。

8.病历内容不变：如病程记录，每天都差不多，甚至完全一致。出院记录中，入院情况，出院情况一样。

9.遗嘱下的不及时：上午点的抗生素，下午14点做皮试。

10.质量评定：不签字，签字过多（一共签了4个名）。

11.首页与病历内容不一致：主要指诊断，过敏史等。

12.病历中无沟通记录。

13.化验单不粘贴：尤其心电，输血单，极容易丢失。

14.病历不排序，错字现象。

15.病例中签字笔迹一样。

16.会诊单：填写不全或填“/ ”；医嘱中有会诊申请，病历中没有会诊记录单。

17.病历复制粘贴后不仔细看：男性阑尾炎手术患者入院沟通中写患者需手术治疗，手术可引起的并发症有卵巢损伤。

总结：10楼康复科，妇科病历较好；以上问题外科最严重。

处方存在问题：

1.基本信息填不全，患者生命体征不填。

2.偶有处方中无医生签字，也不盖章。（麻醉科，腔镜室较多）

3.用法用量不修改，全部都是电脑默认值。

4.偶有诊断与用药不统一。

5.农合方问题：字迹潦草，不封方，药品不写用法，药物超过4种。

总结：处方质量已经提高很多，不合格处方较少。

检查申请单存在问题：

1.信息（检查部位，病史摘要，检查目的，生命体征等）填写不全，或填“/ ”。

2.无医生签字或盖章。

总结：存在问题较多，大部分都是信息填写不全，住院处患者基本都不填。