病历讨论

第一篇：病历讨论

结肠癌病例讨论

患者张某某，女，47岁。主因“大便习惯改变半年，伴腹痛，便血一月。”入院。

患者于半年前无明显诱因开始出现大便习惯改变，每日排便约3-5次，大便性状无改变，无便血，无粘液，一月前出现下腹部疼，为隐痛，无放射痛，大便次数增多，并大便带血，无恶心、呕吐，无发热，无寒战、高热，无皮肤黄染，无胸痛、胸闷，无心慌、心悸，无大小便失禁，无尿频、尿急、尿痛，未系统治疗，为求进一步诊治而来我院，查结肠镜：考虑降结肠乙状结肠交界处癌。门诊以结肠癌收入我科。

患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食差，小便正常，大便次数增多。体重减轻约15斤。既往史：高血压病史3年，最高血压180/100mmHg,自行口服复方降压片治疗，否认冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、结核等传染病史，无青霉素及其他药物过敏史。

查体：体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压130/85mmHg。双肺呼吸音清。未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦、对称，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脏、脾脏肋下未触及肿大，全腹未触及包块，Murphy's征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区、双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及高调肠鸣音，无气过水声，振水音阴性，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：

结肠镜：考虑降结肠乙状结肠交界处癌 病理：高分化腺癌

CT：降结肠近乙状结肠区肠壁不规则增厚，增强后明显强化，管腔狭窄，范围约7.5cm，病变侵及浆膜层，局部结肠周围脂肪间隙模糊，可见条梭状致密影，并可见多个小淋巴结，余段结肠未见异常，子宫明显增大，子宫前壁膀胱右侧可见一球性软组织密度肿块，约7.5cmx6.3cmx5.5cm大小，密度均匀，CT值约50Hu；肿物与子宫前缘及相应水平肠管分界不清，膀胱受压移位，余各边界光滑，边界清晰，增强扫描肿块轻度强化，CT值约70-130Hu；静脉期强化均匀，CT值约97Hu；膀胱充盈良好，轮廓光整。子宫呈三角形，前缘边界模糊，宫壁密度均匀。右侧附件结构显示不清。腔内有气体存在，周围脂肪间隙存在，左侧腹股沟区可见直径约0.7cm大小的淋巴结，盆腔内未见明显增大的淋巴结，扫描范围内骨质结构正常。

1.本病人的诊断:结肠癌

2.术后化疗方案：奥沙利铂+氟尿嘧啶 以下主要叙述氟尿嘧啶的相关知识：

由于5-FU是第一个根据一定设想而合成的抗代谢药并在临床上是目前应用最广的抗嘧啶类药物，对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中占有重要地位。本品需经过酶转化为5-氟脱氧尿嘧啶核苷酸而具有抗肿瘤活性。5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氢叶酸的一碳单位转移给脱氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU对RNA 氟尿嘧啶 的合成也有一定抑制作用。5-FU可以静脉及腔内注射。5一氟尿嘧啶膀胱癌病人以恒定速率连续滴的本剂后发现，用药浓度最低在10时，而在22时～3时之间用药浓度最高。在不用恒速滴的时，将流速峰值定在凌晨4时，则允许极大地提高剂量而毒性极低，疗效因之增强。本品必须在体内经核糖基化和磷酰化等生物转化作用后，才具有细胞毒性。5-FU可经不同途径生成F-dUMP和FUMP。前看可与胸苷酸合成酶的活性中心共价结合，抑制此酶的活性，使脱氧核苷酸缺乏，DNA合成障碍。此外，5-FU的代谢物也可以伪代谢物形式惨入到RNA和DNA中，影响细胞功能，产生细胞毒性。5-FU是一种不典型的细胞周期特异性药，它除了主要作用于S期外，对其他期的细胞亦有作用。

副作用 胃肠道反应有食欲不振、恶心、呕吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹泻。严重者有血性腹泻或便血，应立即停药，给以对症治疗，否则可致生命危险。骨髓抑制可致白细胞及血小板减少。注射部位可引起静脉炎或动脉内膜炎。有脱发、皮肤或指甲色素沉着等。偶见对肾及心肌功能的影响。本品能生成神经毒性代谢物——氟代柠檬酸而致脑瘫，故不作鞘内注射。

不良反应

1.骨髓抑制：主要为白细胞减少、血小板下降。

2.食欲不振、恶心、呕吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹泻等胃肠道反应。

3.注射局部有疼痛、静脉炎或动脉内膜炎。

4.其他：常有脱发、红斑性皮炎、皮肤色素沉着手足综合征及暂时性小脑运动失调，偶有影响心脏功能。

注意事项

用药期间应严格检查血象。本品可引起严重的皮肤刺激，尤其在日光下。该药还可经皮损内注射给药用于角化棘皮病、疣和汗孔角化病。其主要副作用为注射期间有的烧感，继之有局部红斑、水肿甚至溃疡。

除醛氢叶酸外，许多药物可与5-FU联合应用以增强细胞毒性，临床上最感兴趣的与5-FU联合应用的药物有：

（1）MTX：通过抑制瞟呤代谢和增加细胞池PRPP，MTX可增强5-FU合成代谢，增加RNA中的掺人，增加字5-FU的活化。因此，当MTX用在5-FU前，可增加5-FU活性。

（2）干扰素：减少胸苷酸合成酶的“反跳”合成。

（3）醛氢叶酸：增强对胸苷合成酶的抑制。

（4）顺铂：增强DNA链断裂，继发配对减少，增强对胸苷合成酶的抑制。

（5）尿嘧啶：减少RNA掺入。此外，抑制嘧啶早期合成步骤的药物，PALA（N-phosphono-acetyl-L-aspartate）可通过抑制门冬氨酸转氨基甲酰酶，与5-FU产生协同作用，但是这些联合用药没有被证明有临床价值。

第二篇：病历讨论制度

病例讨论制度

为加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平，制定如下规定。

一、建立出院病例、病案质量讨论制度

（一）临床科室每季度要举行一次出院病例、病案质量讨论会，讨论会由科主 任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。

（二）出院病例病案质量讨论的内容： 1.二周与一月内再次住院病例； 2.出现严重并发症的病例； 3.非计划二次手术的病例；

4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； 5.引起医疗纠纷的病例；

6.存在质量缺陷和错误的病历。

（三）出院病例、病案质量讨论内容要认真记录，一式二份，科内保存一份，随病历存档一份，同时上报医务科备案，作为科室质量与安全管理的工作内容，与科室医疗质量考核挂钩。

二、危重、疑难病例讨论 各科病房、急诊工作中，必须建立危重、疑难病历讨论制度。各科门诊碰到 的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行多学科联 合门诊，及时解决诊治问题。

（一）讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，涉及到其他专科的，由 科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家 前来指导会诊。

（二）为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的 病历摘要，提出讨论重点和难点。

（三）在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进 一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。

（四）组织全院性大会诊时，应派出高年资主治以上人员和临床药师参加会 诊。

（五）急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务 科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权要求科室的 二线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥，组织抢救工作。

（六）重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简 练的病历摘要，讨论目的，各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。

三、术前病例讨论

（一）为提高手术疗效，防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常 规举行术前病历讨论会。

（二）根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由本科主任查房时 解决，主刀、一助医师和麻醉师必须参加。

（三）术前讨论应在手术前 1-3 天进行，经治医生要做好讨论前的准备工作。

（四）术前讨论内容：患者病情评估情况、手术风险评估内容、检查术前各 项准备是否完善、术前诊断、手术适应症、手术方案及利弊、术中、术后可能碰 到的意外情况及对策等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。

（五）术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征 得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。

四、死亡病历讨论 为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在 1 周内完成死 亡病例讨论。

（一）死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，必要时临床药师 和医务部人员也参加。

（二）死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见 及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责 任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗 的观念，提高医疗质量。

（三）死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。

第三篇：病历讨论制度

病历讨论制度

（一）临床病历（临床病理）讨论

1、医院将选择适当的在院或已出院（或死亡）的病历举行不定期的临床病历讨论会；

2、临床病历讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行；

3、每次医院临床病历讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备；

4、开会时由主治科的主任或责任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时由主持人作总结；

5、临床病历讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历。

（二）出院病历讨论

1、病房应定期（1~2次/月）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；

2、出院病历讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（组）举行（由责任医师主持），经治的住院医师和实习医师参加；

3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查；

① 记录内容有无错误或遗漏；

②

是否按规定顺序排列；

③

确定出院诊断和治疗结果；

④

是否存在问题，取得那些经验教训。

4、一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论，但意外死亡的病历不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（三）疑难病历讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或责任医师主持，有关人员参加，必要时请院领导参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）术前病历讨论会：对重大疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或责任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论手术指征，检查术前准备情况，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术也应进行相应讨论。

（五）死亡病历讨论会：凡死亡病历，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论，尸检病历，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请院领导参加。讨论情况记入病历。

（六）新病人讨论：凡是新入院的CD型病历，要在入院后3天内进行有科主任、责任医师、临床医师参加的新病人讨论，做出诊断、治疗、检查方案

第四篇：死亡病历讨论记录

死亡病历讨论记录

（1）讨论时间：2011-07-20 – 16：10（2）讨论地点：住院部医生办公室（3）主持人：XXXX院长

（4）参加讨论人员：①XXXX院长②XXXX副院长③XXXX主任④XXXX医师⑤XXXXX医生

患者因反复腹痛20多年，加重伴腹泻10余天，于2011-07-14入院。2011-07-19死亡。死亡原因：胃癌晩期致全身衰竭死亡。最后诊断：胃癌。

① XXX医师：介绍病历（略）

② XXXX副院长：患者男性，老年人，反复腹痛20余年，近10余天病情加重伴恶心、呕吐、腹泻，无粘液脓血便。查体：体温：36.7℃；脉搏：84次/分；呼吸：22次/分；血压：90/ 58mmHg 神志清，恶病质，双肺呼吸音清，未闻啰音。心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。上腹部正中可见约15CM 纵行手术痕，左上腹部可见长约20CM外置营养管，营养管根部皮肤无红肿，腹壁静脉无怒张，未见肠型，全腹压痛无反跳痛。肝、脾触诊欠满意，肠鸣音活跃。患者病后，曾在湛江农垦中心医院诊断“胃癌并手术”外置营养管治疗。在院外做病理检查确诊为“胃癌”。本人认为该患者入院诊断明确，入院时已向患者家属告知病危，家属表示理解并鉴名。入院后予完善相关辅助检查、抗炎、护胃等对症及支持治疗，用药合理，护理工作好，管房医生与患者家属沟通好。患者于2011-09-19 突然出现心跳、呼吸骤停，抢救用药合理、及时。经30分钟抢救无效死亡。死亡原因：癌症晩期，全身衰竭死亡。

③XXXX主任：患者老年人，病程长，病后曾在湛江农垦中心医院诊断“胃癌”入院时患者症状、体征、结合患者腹部B超检查示：肝内多发性实性肿物声像。综合分析，认为入院诊断“胃癌”治疗用药合理，护理工作好，死亡原因：呼吸、循环衰竭。

④XXXXX医生：该患者入院前，曾在湛江农垦中心医院住院诊断“胃癌”手术治疗好转出院。该患者病史明确，同意诊断“胃癌”治疗及时，用约合理，患者死亡原因是呼吸、循环衰竭。

⑤XXXXX院长：患者反复腹痛20多年病史，入院症状主要是：腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻、乏力为主。体查：上腹部胀痛，腹部外置营养管。腹部B超检查示：肝内多发性实性肿物声像。首先考虑消化道疾病。结合患者入院前在湛江农垦中心医院手术治疗并做病理检查确诊为“胃癌”。XXXX院长分析认为该病例症状典型，病史明确，同意大家的分析意见，入院诊断“胃癌”在我院治疗用药主要是对症及支持治疗，护理工作好，与患者家属思想沟通好。死亡原因：癌症晩期，全身衰竭死亡。

综合意见：该患者诊断明确，治疗用药合理，抢救及时，护理工作好，与患者家属思想沟通好。死亡原因：癌症晩期，全身衰竭死亡。

记录人：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2011-07-20-17：30

第五篇：疑难病历讨论制度

疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）下病重病历，如诊断明确，治疗效果好，则无需讨论

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

延大附院下病危的病历中，如果患者病情好转，诊断明确，24小时内停止病危医嘱则不必论论。

西安交大一附院和二附院在下病重或病危病历中只对入院一周内诊断不明及住院2周后病情仍无缓解者进行讨论。