2018年3月份疑难危重患者病历讨论

第一篇：2018年3月份疑难危重患者病历讨论

2018年3月份疑难危重病人病例讨论

时间：2018年3月30日

地点：医生办公室

主持人：单海娟

参加人员：呼吸内科全体护理人员 一般资料：

患者张某某，男，37岁，于2018年3月12日以“胸痛伴胸闷20余天，加重伴呼吸困难1天”为主诉入院，来时查体：患者神志清楚精神差，自行步入病房，活动后胸闷气喘加重，测生命体征，心律:110次/分，呼吸27次/分，血压122/87mmHg,体重67kg。主诉20余天前开车过程中突然出现胸痛、胸闷，疼痛呈牵拉性，难以忍受，无放射痛，伴胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰、咯血、大汗等，行心电图等检查，未发明显心梗改变。后就诊于郑州中心医院，完善胸部CT、血生化等指标，发现左侧胸腔积液，肺部感染。给予“哌拉西林+依替米星”抗感染，同时引流胸腔积液，后胸痛、胸闷症状无明显缓解，后更换为“万古霉素+美罗培南”抗感染治疗，后再次复查胸部CT发现右侧胸腔积液、心包积液。继续抗感染、引流胸腔积液、心包积液，同时纠正低蛋白血症，患者胸闷、胸痛症状无缓解，今为进一步治疗来我院，既往无高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏史，自发病来，患者神志清楚精神差，食欲正常，大小便正常，睡眠差，体重无变化。

医疗诊断： 1.胸腔积液

2心包积液

医嘱处理： 遵医嘱给予一级护理、普通饮食，暂给予抗感染类、营养类药物应用，记录24小时出入水量。

阳性体征：

3月12日凝血四项：纤维蛋白原5.72g/L↑,D-二聚体13.77mg/L↑,NT脑钠肽前体测定:163pg/ml↑，钠：130mmom/L↓，氯：95mmom/L↓，钙：2.03mmom/L↓，葡萄糖：6.43mmom/L↑。

3月13日：白蛋白：29g/L↓，降钙素原定量：0.172ng/ml↑。

3月14日超声提示：二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣轻度反流，左室假腱索，心包积液，双侧胸腔积液。

3月16日心电图结果示：1.窦性心动过速，2.部分导联T波异常，3.QTc延长。

彩超结果示：肝内实性占位，腹腔积液。

全腹部平扫+盆腔CT增强（64排以上）、肺动脉CT血管成像（64排以上）：1.双侧胸腔积液，心包积液，腹腔积液，盆腔积液2.双下肺不张3.心包增厚，肝下缘与局部结肠之间异常密度影，腹腔脂肪间隙密度增高。3月17日床旁彩超：双侧胸腔积液。

血常规：白细胞:24.29×10^9/L↑,中性粒细胞:20.24×10^9/L↑，单核细胞计数：1.18×10^9/L↑，血小板：727×10^9/L↑，C反应蛋白:244.91×mg/L↑。3月18日床旁彩超：肝实质回声致密增强，肝内低回声，腹腔积液（定位见体表）。

3月20日腹水沉渣石蜡切片：见大量淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞。

3月21日PET-CT结果：1.胃窦部胃壁走形僵直，胃壁增厚，代谢增高，周围肠系膜密度增高，代谢增高，临近肝包膜增厚，代谢增高，多考虑原发恶性肿瘤伴周围肠系膜及肝包膜浸润转移，建议胃镜检查。2.左侧锁骨区多发淋巴结显影，轻度代谢多考虑淋巴结转移。以上不完全排除结核的可能性，请结合相关检查。3.双肺多发炎症，多浆膜腔积液，双侧胸膜增厚。4.脂肪肝，胆囊炎。5.脾脏代谢增高，全身骨骼代谢增高，考虑反应性改变。

3月22日电解质结果:钠：117mmom/L↓，氯：79mmom/L↓，钙：1.84mmom/L↓，葡萄糖:8.11mmom/L↑。

3月23日胃镜检查：1.食管正常2.慢性红斑性全胃炎。

电解质结果:钠：121mmom/L↓，氯：83mmom/L↓，钙：1.87mmom/L↓。3月28日患者转普外科行腹腔镜检查。请大家讨论该患者的护理诊断和护理措施。

护理诊断：

1.气体交换受损（Gas exchange impairment)：与肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关

2.有感染的危险（Risk for Infection)：与机体抵抗力低、细菌感染有关 3.活动无耐力（Activity Intolerance):与机体电解质紊乱有关 4.营养失调-低于机体需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements)：与胸腔积液、腹水致机体过度消耗、高热致食欲下降、摄入量不足有关

5.体温过高（Hyperthermia）：与机体感染有关 6.非计划拔管(Non-scheduled drawing tube)：与管道相关知识、防范认知不够有关

7.潜在并发症：呼吸衰竭、心功能衰竭、压力性损伤等

8.睡眠状态紊乱（SleepPattern Disturbance)：与焦虑、缺氧、胸闷等有关 9.恐惧（Fear）： 与不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关

10.焦虑（Anxiety)：缺乏相关疾病知识，对疾病预后情况的焦虑 11.知识缺乏（Knowledge Deficit)：与缺乏自我护理的知识有关

护理措施：

1.严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，监测患者生命体征、有无胸闷胸痛发作等，加强巡视，应警惕患者病情随时可能加重，若发现患者突然失语、面色改变、呼吸停止，应及时报告医生采取必要的急救措施。

2.保持病室空气新鲜，减少人员流动，环境保持整洁、安静、舒适，室温保持在：22-24℃，相对湿度在55-60℃为宜，抬高床头，保持呼吸道通畅，避免受凉，保持心情愉快、睡眠充足。

3.改善营养情况：应摄入优质高蛋白，高热量，高维生素易消化饮食，注意饮食多样化，营养丰富，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激食品，预防便秘，增加机体的抵抗力。根据肝肾功能电解质结果及时调整营养结构，合理饮食，预防电解质紊乱及出入量不平衡。

4.药物护理：患者使用抗感染药物为替加环素+利奈唑胺注射液（斯沃），使用时注意观察患者的不良反应，使用脂肪乳、氨基酸、高渗糖、氯化钾、10%氯化钠时注意观察患者有无寒战、心律不齐、心慌胸闷等不适，注意给药途径和给药时间，监测患者血常规、电解质、凝血等生化结果。

5.管道护理：患者留置有中心静脉导管、胸腔引流管、腹腔引流管，各管路更换敷贴时严格无菌操作，防止感染；妥善固定,管道密封；保持引流通畅，及时挤压；注意观察与记录管道及引流液；向患者进行健康教育，预防非计划拔管。6.预防并发症：患者胸腔积液、心包积液、电解质紊乱，易诱发心律失常、心功能衰竭和呼吸衰竭，及时关注患者的主诉、生命体征、电解质结果及检查结果的变化，记录24小时出入水量，密切监测患者异常指标，及时采取措施预防并发症，将风险降低。患者长期卧床，活动无耐力，间断发热，皮肤潮湿，为压力性损伤高风险患者，采取预防压力性损伤的各项措施：定时协助患者翻身、保持皮肤干燥，加强营养，及时使用减压敷料，增强患者的防范意识等。

7.做好病人的恐惧评估，加强沟通，与病人和家属讨论病情，加强心理与社会支持。

8.为病人讲解疾病相关知识：使病人了解疾病检查的进展，给予相关知识宣教。给予生活指导：提倡健康的生活方式，改善工作和生活环境，指导病人加强营养支持，多食高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，改善食欲，合理安排休息和活动，保持良好的休息状态以调整机体免疫力。

9.心理护理:关心病人，及时与患者或家属沟通，并耐心解释病情，讲解药物治疗的必要性及效果，为患者及家属提供治疗药物的介绍资料；帮助病人认识不良心态对疾病的影响，树立战胜疾病的信心，做好家属的沟通交流工作，注意沟通方式。

讨论发言：

第二篇：疑难病历讨论讨论制度

疑难病历讨论讨论制度

一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例选择：疑难病例一般是指一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。

三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

四、讨论方式和讨论范围：

1、全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

七、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）

八、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

九、病程记录

1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

第三篇：疑难病历讨论制度

石家庄糖尿病医院 疑难病历讨论制度

一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例选择：疑难病例一般是指五至七天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。

三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织专家组进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

四、讨论方式和讨论范围：

1、全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。专家组需对患者病历、当前病情进行全面分析，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

六、主管科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

七、专家组讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，主管医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

八、病程记录

1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由主管医师书写，主持人审阅并签名。九：专家组成员：组

长：李大钧

副组长：蔡海云

赵海彬

成员：刘爱敏

巨现朝

梁晴

第四篇：疑难病历讨论制度

疑难病例讨论制度

一、疑难病例讨论制度是是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊三次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

二、遇门诊疑难病例，应当由二级医师以上人员进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论

三、遇住院疑难病例，由科主任或三级医师以上人员主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

四、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。

五、疑难病例讨论前，应做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

六、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情。诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

七、疑难病例讨论应有记录，记录内容包括时间、地点、参加人员、主持人、时是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其他注意事项等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。

八、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。

第五篇：疑难病历讨论制度

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院一周内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科（质控）同意，由医务科（质控）召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科（质控）提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科（质控）。由医务科（质控）根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科（质控）和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、记录人和主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。