实习生病历

第一篇：实习生病历

广西中医学院附属瑞康医院病历书写考核试卷
考生姓名 考试病区 评卷人 班级 病人住院号 评卷得分 学号

住 院
姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚况： 病史陈述者： 发病节气： 主诉： 现病史：

病
籍贯：

历

（首页）

出生地： 常住地址： 单位： 入院时间： 记录时间： 联系人及电话： 身份证号码： 年 年 月 月 日 日 时 时

1

既往史：

个人史:

过敏史：

婚育史：

家族史：

体
体温（T）一般状况： 脉搏（P）

格

检

查
血压（BP）

呼吸（R）

皮肤粘膜： 淋巴结： 头颅及其器官：

2

颈部：

胸部： 胸廓：_ 肺脏： 望诊： 触诊： 叩诊： 听诊_ 心脏： 望诊： 触诊： 叩诊 听诊

周围血管：

腹部： 望诊： 触诊：

叩诊：

听诊：

3

外生殖器官：

肛门直肠：

脊柱四肢：

神经系统：

专科检查：

实验室检查：

辨病辩证依据：

4

中医鉴别诊断：

西医诊断依据：

西医鉴别诊断：

入院诊断： 中医诊断：

中医治法： 方药：

西医诊断：_

治疗方案：

实习医师（签名）__________________ 住院医师（签名）__________________

5

既往史：

个人史:

过敏史：

婚育史：

家族史：

体格检查

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）

一般状况：

皮肤粘膜：

淋巴结：

头颅及其器官：

颈部：

胸部：胸廓：_

肺脏：望诊：

触诊：

叩诊：

听诊_

心脏：望诊：

触诊：

叩诊

听诊

周围血管：腹部：望诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

外生殖器官：

肛门直肠：

脊柱四肢：

神经系统：

专科检查：

实验室检查：

辨病辩证依据：

中医鉴别诊断：西医诊断依据：

西医鉴别诊断：

入院诊断：中医诊断：

中医治法：方药：

西医诊断：_

治疗方案：

实习医师（签名）__________________

住院医师（签名）__________________

第二篇：病历管理制度

病历管理制度

1、科室及病案管理部门应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院病案科负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

3、病案室制定科学的病历编号系统，对患者的病历实行科学规范的病历编号。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医务科、护理部要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历（运行病历）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5、患者出院，由医师按完成病历相关文书书写并填写《住院病案首页》后，由病案管理人员在规定时限内回收病历。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信和身份证，经医务科核准，可以复印或摘录病史。

7、病案室应当制定并执行病历安全管理制度。配置病案存档和办公设施。病历封存或提供病历复印服务应当符合《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。病案科按规定负责对持合法身份资格的当事人提供病案病历复印、查询、摘录相关病历的服务。

医院任何人未经批准不得私自将患者的病历交由他人查阅、复印、复制或借阅。做好借阅病历和在院病历的保管工作，未经许可不得允许包括患者、家属在内的非本科医务人员查阅病历。外出检、会诊不得让非本院医务人员携带病历。

8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

第三篇：病历管理制度

病历管理制度

一、门诊病历必须有连续的页码，由门诊部的病案室统一负责保管。病史需当日完成，并及时送还前台保管。病史书写最迟不得超过三日。

二、VIP病历和矫正病历以及普通病历分别用不同的颜色加以区别保存。

三、病案室必须严格保管病历，严禁无关人员翻阅病员的病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历因医疗活动或复印、复制等需要带离门诊部时，应由科室指定专人负责携带和保管。

五、病历借阅

1．除涉及病员实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的病 历。

2．本门诊部正式医务人员（有处方权的医生）一次借阅不得超过10份；合同医生、进修生须经上级医生同意 后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3．借阅者须持门诊部的同意书前往病案室借阅，并进行登记。不得他人代借、转借。

4．借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5．本门诊部医师因辞职或其他原因离开本门诊部，应归还全部所借病案后方能办理离院手续。

六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

1．对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）保险机构。

2．受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人

同意的法定证明材料；

3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应出示公安、司法机关的执行公务人 员的有效身份证明后方可给予协助办理。

七、发生医疗问题争议时，由门诊部有关人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病

案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

八、病历定期检查：每月1次，每位医生3份病历；非定期检查：平时抽查，每位医生1份病历。

九、检查内容和标准：详见《病历书写基本规范》。

第四篇：病历排序

出院病历排序

1.病案首页 2.住院证 3.入院记录

4.首次和日常病程记录 5.术前讨论记录 6.重大手术报告

7.手术、麻醉相关记录单顺序： ⑴ 手术同意书 ⑵ 麻醉同意书

⑶ 麻醉术前访视记录 ⑷ 手术风险评估表 ⑸ 手术安全核查表 ⑹ 手术清点记录

⑺ 医疗耗材检验证、合格证 ⑻ 术后护理记录 ⑼ 麻醉记录

⑽ 手术患者交接记录单 ⑾ 手术记录

⑿ 麻醉术后访视记录 8.术后病程记录（“术后”以进入手术室进行手术操作的为准）9.临床路径表单：

① 常规临床路径表单

② 变异记录单（临床路径执行有变异时）10.出院（死亡）记录

11.临床病例讨论记录（疑难、危重、死亡病例讨论记录）12.各类知情同意书，顺序为： ⑴ 授权委托书

⑵ 劝阻住院患者外出告知书 ⑶ 医患双方不送不收红包协议书 ⑷ 入院患者病情知情同意书（若患者入院后，根据相关检查结果需要补充临床诊断，则需添加“病情知情同意书”，放在“入院患者病情知情同意书”之后）

⑸ 特殊检查（特殊治疗）知情同意书 ⑹ 临床路径管理知情同意书 ⑺ 拒绝医学治疗同意书 ⑻ 自动出院（转院）告知书 ⑼ 单病种转非单病种申请单

⑽ 大型检查、特殊治疗及特殊材料审批单 ⑾ 使用内置材料知情同意书

⑿ 使用自费药品、限制药品告知同意书 ⒀ 自费项目知情同意书

由于各种表单的变动，故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。

出院病历排序

⒁ 出院告知书

⒂ 其他各种证明材料 13.会诊记录

14.病危（重）通知书 15.病理资料

16.化验检查报告单，顺序为： ⑴ 特殊化验检查报告粘贴单

⑵ 常规化验报告粘贴单（按照时间顺序、相同类别依次排序）17.辅助检查报告单，顺序为： ⑴ 心电图报告单 ⑵ 内窥镜检查报告单

⑶ 其他物理检查报告单（如：纯音测听）⑷ 放射检查报告单

① 胸透报告单 ② 胸片报告单 ③ CT检查报告单

⑸ 超声检查报告单

（按照时间顺序、相同类别依次排序）

18.配血、输血记录单、患者输血不良反应回报单 19.体温单（顺排）20.医嘱单：

⑴ 长期医嘱单

⑵ 临时医嘱单（术中临时医嘱）（顺排）21.血糖监测单 22.护理记录单

23.患者入院评估单

24.外科系统病人健康教育实施评价表 25.病历质量评分表 26.死亡病例的门诊病历 备注：

① 多次手术操作记录单按各次手术顺序排列

② 各科室若开展新的技术操作，需增添新的表单，应将表单样式报质量办备案，然后确定其在病案中的排放位置。

由于各种表单的变动，故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。

第五篇：病历质量管理

病历质量控制方案

提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：

1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。

2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。

3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。

4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。

5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。

6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。

7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间

2014全国一级建造师资格考试备考资料真题集锦建筑工程经济建筑工程项目管理建筑工程法规专业工程管理与实务

顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

11、不合格病历的控制

（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。