病历委托书

病历委托书

病历委托书1

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。 复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： 受委托人签名：

年 月 日

病历委托书2

××医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的`病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

病历委托书3

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码：

住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印）

年 月 日

病历委托书4

委托人姓名：____________

身份证号码：____________

受委托人姓名：____________

与委托人关系：____________

身份证号码：____________

委托代办事项权限：____________

代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定

□医疗保险报销

□再治疗

□司法用途

□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）

受委托人签名：____________（签字手印）

____________年______月______日

病历委托书5

委托人（病人）姓名：_______

委托人（病人）身份证号码：_______

联系电话：_______

授权对象姓名：_______

授权对象身份证号码：_______

联系电话：_______

我，_______，身份证号码为_______，因身体不便，需要委托_______取我的病历，代为申请复印件。特此委托。我同意授权对象带上我的身份证原件和复印件，并注明是我委托该授权对象代为取病历。我保证，以上所填写资料属实。

（委托人签名）_______

日期：_______年_______月_______日

（授权对象签名）_______

日期：_______年_______月_______日

病历委托书6

xx医院：

本人xxx（身份证号码xxxxxx）于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院，现因 xxxxxx需复印病历及办理相关事宜，本人因 xxxxxx无法到你院直接办理，特授权委托我的 xxx（姓名xxx身份证号码xxxxxx）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章

病历委托书7

委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：

身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至______年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：

受委托人签名：

______年______月______日

病历委托书8

委托人（患者本人）：____________

性别：______

年龄：______

有效证件号码：____________

住址：__________________

受托人：____________

性别______

年龄：______

联系电话：____________

有效证件号码：____________

住址：__________________

与患者关系：

□配偶

□子女

□父母

□其他近亲属

□同事

□朋友

□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）

____________年______月______日

受托人签名：____________（手印）

____________年______月______日

病历委托书9

委托人(患者本人) ：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：

受托人：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：

与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的'签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日

患者签名：(手印) 年 月 日

受托人签名：(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)

病历委托书10

委托人姓名：性别：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历

代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年xx月xx日至x年xx月xx日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。

委托人签名：

受委托人签名：

xx年xx月xx日

病历委托书11

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的'后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印） 年 月 日

病历委托书12

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： （签字手印）

受委托人签名： （签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

病历委托书13

新乡县中心医院：

因______需要，现全权委托______前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人签名：

代理人身份证号：

20______年___月___日

科室负责人或管床医生意见：

科室负责人或管床医生签名：

20______年___月___日

病历委托书14

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的`相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病历委托书15

医院：

本人（身份证号码）于 年 月 日——

年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

患者签字：（手印）

受托人签字（手印）

年 月 日

复印病历授权委托书

医院：

本人（身份证号码）于 年 月 日——

年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

患者签字：（手印）

受托人签字（手印）

年 月 日

篇一：复印病历委托书 复印病历委托书

××医院：

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

篇二：复印病历委托书 复印病历委托书

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：年月日

篇三：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

复印用途：

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名： 年

月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„

复 印 病 历 资 料 申 请 书

江苏省肿瘤医院：

患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：

1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单

4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料

7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

申请人： 与患者关系： 年 月 日

经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。

江苏省肿瘤医院医教科

年 月 日 07.07.100本

图片已关闭显示，点此查看

病历资料复印说明

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

身份证明留样处 07.07.100本

篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明：

委托人就是患者本人

受委托人就是患者授权来办理复印病历的人

特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，加盖其指模

（委托书模板附后）复 印 病 历

授权委托书

性别：

身份证号码：

身份证号码：

委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历

代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□

（）自年月 日至 年 月 日

在潮州市中心医院 科住院治疗

委托人签名： 受委托人签名：

年 月 日

篇六：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)图片已关闭显示，点此查看

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名： 年

月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„

复 印 病 历 资 料 申 请 书 xxx医院：

患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：

1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单

4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料

7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

申请人： 与患者关系： 年 月 日

经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。xxx医院医教科

年 月 日 病历资料复印说明

附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。

身份证明留样处 篇七：医院复印病历资料委托书

复印病历资料委托书

榕江县中医院：

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

?? 病历复印申请书

榕江县中医院：

患者，于年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

□

1、门(急)诊病历 □

2、入院记录 □

3、体温单 □

4、医嘱单 □

5、化验单(检验报告)□

6、医学影像检查资料 □

7、特殊检查(治疗)同意书□

8、手术同意书 □

9、手术及麻醉记录

□

10、病理报告□

11、护理记录 □

12、出院记录

申 请 人 签 名：

申请人身份证号：

年 月 日

? 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）

医务科：

科主任或床位医师签名：

年 月日

医务科审批意见

审批人签名：盖 章

年 月 日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。