病历质量管理中存在问题之我见

第一篇：病历质量管理中存在问题之我见

病历质量管理中存在问题之我见

（苏州工业园区娄葑医院，江苏 苏州，215021）

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1 存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份证未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人―科室―院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆.住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.

第二篇：病历质量管理

病历质量控制方案

提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：

1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。

2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。

3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。

4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。

5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。

6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。

7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间

2014全国一级建造师资格考试备考资料真题集锦建筑工程经济建筑工程项目管理建筑工程法规专业工程管理与实务

顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

11、不合格病历的控制

（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。

第三篇：我国农村教育中存在问题之我见

我国农村教育中存在问题之我见

一 农村教育的发展及其现状

我国教育改革和发展在过去的短短25年里，实现了历史性跨越式发展，即基本扫除青壮年文盲，基本普及义务教育（尽管是初步的，广义上的实现）和高等教育迅速发展。

截止2005年，普及九年义务教育人口覆盖率超过95%，小学毕业生升学由1986的69.5%提高到98.4%，全国小学学龄儿童净入学率由96.4%提高到99.1%，青壮年人口文盲率下降到5%以下，全国通过“两基” 达标验收的省市达11个。高中阶段教育规模宏大，在校生达2500余万人，高中阶段学龄人口毛入学率达42%左右。高等教育逐渐向大众化迈进，毛入学率从20世纪80年代初的2%提高到11%左右。教育事业的发展，使我国人均受教育年限由20世纪80年代初的4.5年提高到8年左右，每万名从业人员中，专科以上毕业生由80人上升到400人左右，高中阶段教育毕业生由1050人上升到1380人，初中毕业生由2600人上升到4000人，文盲从2800人下降到760人。①

从以上数据来看，我国教育事业取得了长足进步，人们受教育机会大大增加。然而，就是在教育事业大发展的背景下，我国的农村教育依然存在很多问题，亟待解决。

二 农村教育存在的主要问题

(一)农村教育经费短缺

教育经费的短缺是农村教育发展的最大障碍。近几年来，国家教育投入增长速度呈逐年下降趋势，2001年，2002年，2003年国家财政性教育经费占国内生产总值的比例分别为2.87%，3.19%，3.41%。²也就是说，2001年比上年增涨了0.32个百分点，而2002年却只增涨了0.22个百分点。而且,从数据可以看出，教育投入所占国民生产总值的比重也很小。在有限的经费中，真正落实到农村中小学的经费更是少的可怜。2001年的《国务院关于基础教育改革与发展的决定》规定，农村义务教育经费实行在国务院领导下，由地方政府负责，分级管理，实行以县为主的管理体制。至此，义务教育的经费实际上是由县、乡政府和农民共同负担，从而造成农

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村地区的教育经费因地区不同而呈现差异性，尤其在许多较为贫困的地区，经费基本上没有保障。随着一系列减轻农民负担政策的实行，教育附加费不允许再向农民收取，直接导致了农村教育经费来源减少，经费不足的问题变得更为严重。

义务教育实行由“政府负责，分级管理，以县为主”的管理体制之后，许多人认为“中央和省级政府对农村义务教育投入的不到位，是导致农村义务教育停滞不前的直接原因。”而实际上是，农村税费改革后，中央和各省对教育提供了巨额转移支付资金。但是，由于没有明确对教育专项转移支付的资金数额，仅以一般性转移支付的方式下拨，给地方财政留下了很大的操作空间。一些地方政府把国家下拨给农村中小学的教育经费，挪作他用，加剧了农村教育经费短缺的问题。李岚清同志曾一针见血地批评过：“一些地方教育没有抓好，教师工资发不出去，到县里一查，不少是因为花钱干了不该干的事，而把财政缺口留在农村教师工资上，向上面

要补助”。④

从2001年起，农村教育经费支出的责任由乡镇上调到县，农村教师的工资由县财政统一发放。但由于我国义务教育适龄儿童人数庞大，且大部分分布在农村地区，县级财政难以承担义务教育经费投入的巨大责任。因此，“以县为主”并未大幅度改善农村基础教育经费短缺的问题，也并未使农村中小学教师工资有切实可靠的保证。而且，一些经济薄弱地区的县级政府，其财政情况令人堪忧，根本无法保证义务教育经费的投入，拖欠教师工资的问题也无法解决。

(二)课程与教学改革严重滞后

随着新一轮课程改革的逐步实施，各地中小学都通过各种措施大力推进课堂教学改革，但是农村中小学由于地理位置偏僻，经济不发达，教育信息获取的渠道闭塞等原因，很难及时接受前沿的教育动态，很多农村教师对课程改革的新理念没有建立起较为系统的认识，更无法在课堂上具体实施。农村学校中的综合课、信息课、英语课、科学课以及历史、地理、音乐、美术课等开不全，而且教师的数量严重的不足，使得农村教育中的课程改革质量较低；另一方面，职业教育严重走下坡路，不能满足学生需求，新教材内容城市化倾向严重，不切合农村实际情况；再者，教师的学历层次普遍偏低，教育观念和知识结构跟不上时代，参与课程与教学改革的积极性不高，教学过程中“穿新鞋走老路”的现象严重。

现在，教育部门都鼓励县级学校的骨干教师到农村中小学上示范课。通过上示范课，给农村教师带去新的、好的教学方法，使农村教师能直接感受到 “新课标”给课堂教学带来的巨大变化。教育部门制定这项措施的初衷旨在推进农村课程改革，但是，它在具体实施过程中效果却不尽如人意。由于学校硬件设施、学生素质以及师资水平等的城乡差异，示范课所需的教学环境、教学条件很多时候在农村地区无法实现；为了凸显新的教育理念，每节示范课是经过精心准备的：环环相扣的教学环节，精炼的教学用语，优选出来的学生，以及课堂上学生对问题准确无误的回答等等，如同精彩的演出。然而，在农村地区的实际教学中却往往无法达到相同效果。送来的教学模式无法在农村课堂上扎根，农村教师找不到自己课堂与城市课堂最佳切合点，到头来，“新课标”成了一句空话。

(三)农村教师队伍问题凸现

1．结构不合理

一是学科结构不合理。由于教授基础知识学科的教师（例如语文教师、数学教师）与教授职业技术学科的教师比例严重失调，导致农村中等教育一个老师只教一门学科基本难以实现。另外，教授基础知识各学科的教师也余缺不均。语文、数学、物理、化学等学科教师相对较多，而体育、音乐、美术、外语等学科教师则严重不足，使得农村中小学要开全规定课程、达到规定课时十分困难，体育、音乐、美术等课程基本上都由他学科教师兼授。这种现状令人担忧。

二是年龄结构不合理。乡镇小学师资队伍严重老化，个别乡镇的教师平均年龄为50岁，有的小学甚至找不出一名35岁以下的青年教师。2．数量不足，质量不高

一方面，农村教师大量由乡村向县城、城市，由西部地区向中、东部地区流失，是导致农村中小学教师数量不足的因素之一。另外，由于农村地区办学条件较差，工资待遇缺乏保障等一系列问题，使得大中专院校的毕业生不愿意到农村中小学任277

教，导致有较高素质的农村中小学教师严重不足；再者，农村教师学历达标情况不理想，是农村教师总体质量不高的又一重要原因。很多拿到专科、本科学历的教师实际教学水平与能力并没有达到相应高度。有些地方从小学选拔部分教师到初级中学任教以弥补初中教师的不足，而小学教师的不足则依靠大量学历较低的代课教师来弥补。这样，一大批初中都没有毕业的代课教师走上了小学的讲台，而一大批学历不合格的小学教师走上了初中教学岗位。这导致农村许多地区中小教师素质偏低，骨干教师更是十分缺乏。另外,根据《2002年全国教育事业发展统计快报》统计，目前我国仍有59.7万代课教师，农村地区共有41.5万代课教师，占全国代课教师总数的70%左右。

3．管理机制缺乏有效性

国家教育部门规定，教师的工资由财政直接下发到银行，教师凭银行卡到银行自行支取。这一政策使广大农村教师的工资得到了保障，但它却削弱了教师与所在学校经济利益上的联系，再加上教师工资主要是与资历、职称、工作年限等挂钩，与其在学校的工作业绩关系不大，结果使教师普遍形成了“干多干少一个样，干好干坏一个样”的认识。这使许多教师安于现状，在教学上失去了精益求精的愿望和改革创新的动力，进一步的影响了农村教育的质量和效益。

4．教师培训和晋升机会缺乏

由于编制不足、经费紧张，农村教师几乎没有时间和经费参加业务培训；农村学校网络信息资源落后，图书资源匮乏，教师的学习资源十分有限，再加上没有继续教育经费来源，农村教师的继续教育难以实现，这严重影响了农村教师的再学习与再提高。

目前，教师职务晋升一般都采用分配指标的办法，而晋升指标的分配往往存在重城区轻乡村，重高中

轻初中、小学，重重点学校轻非重点学校的倾向。另外，农村学校由于条件差，举办的活动少，评奖

机会也很少，教师在申报职称时相应加分就少，所以使其晋升机会相对降低。这些都导致了农村教师发展机会和晋升机会的缺乏。

(四)农村教育发展不均衡

1.东部、中西部地区农村教育发展不均衡 中共中央、国务院提出的“农村义务教育实行

是在国务院的领导下，然后由地方政府负责分级管理，以县为主的管理体制”等一系列改革，尽管有其积极作用，但因地区之间在经济发展上存在较大差距，导致全国的基础教育，特别是农村义务教育发展不均衡的现象。例如，根据《中国教育统计年鉴》的统计，东部、中西部地区农村教育投入上存在着巨大的差距：2003年全国农村初级中学生均预算内教育经费支出1052元，河南640.46元，上海5386.37元，二者相差8.41倍；2003年全国农村普通小学生均预算内教育经费支出931.54元，上海5340.96元，河南516.47元，相差11.34倍。从这些数据可以看出，国家对西部地区义务教育经费投入明显少于东部地区。

2.农村、城镇教育发展不平衡

我国农村经济发展相对于城镇来说比较落后，农民收入少，地方财政困难，国家经费投入不足导致了我国教育在城乡之间发展的不平衡。主要表现在义务教育的普及程度、教育经费、教育设施设备以及教师队伍的数量与素质等几个方面。

(1)城乡教师数量与素质发展的不平衡 与城镇相比，农村教师队伍素质普遍较低，教师不合格率比较高。2001年小学和初中专任教师学历合格率城乡差距分别为2.22和7.28个百分点，而高学历专任教师的比例城乡差距分别为20.69和14.16个百分点。这些数据表明，城市和农村中小学专任教师队伍素质的差距非常明显。

我国目前无论是发达地区，还是欠发达地区，几乎都存在着教师数量不足、质量偏低的问题。而这一点，在农村地区则表现得尤为突出。(2)城乡教育普及水平的不平衡

从第五次全国人口普查结果来看，2000年，全国仍有8507万文盲，其中城镇为1842万人，农村有6665万人。文盲人数占人口总数的比率，城镇为4.04%，农村为8.25% ⑤。2001年，我国仍有450个县未实现“普九”，集中在最贫困的西部地区，人数达数千万之多。这些数据显示，我国当前“普九”仍是低水平的，不巩固的，也是不平衡的。

(3)城乡教育经费投入的不平衡

长久以来，我国教育经费的分配，一直都是城市高于农村。目前，不少贫困的农村地区为了使“普九”达到国家规定的标准，负债累累；有很多农村学校由于缺乏经费，义务教育基础设施设备非常差，校

舍、课桌椅破旧，连基本的教学条件都无法保障，更不用说体育设施、实验室、图书馆、计算机房等的配备了；甚至还有一些学校因缺少资金，无法维持学校的正常运转。

3.农村适龄儿童中男女受教育机会的不平衡 目前，在农村地区，特别是老、少、边、穷地区，受某些观念的影响，重男轻女现象仍很严重。家长让男孩去上学，女孩在家做农活儿，人为导致女童受教育的机会远远低于男童。因此，造成农村地区男女受教育机会的不平衡。

三 改革措施与建议

(一)关于推进农村课程与教学改革的建议 各地方的主管部门要根据国家的要求来推进义务教育新课程改革的实施，努力推进课程改革，进一步提高中小学教育质量。当然，中小学在实施国家新课程改革时，也要结合农村实际，课改培训要与具体的课堂教学挂钩，适应农村地区的教材，突出农村的特色，充分有效的利用农村自然、人文方面的丰富资源，通过理论联系实际来组织课程实施和教学活动。对于初中学生进行以就业为中心的职业技术培训，实行开放的办学模式和培养方式，切实培养个方面的人才。同时也要加强中小学的德育工作，学校应该积极开展形式各种各样的社会主义、爱国主义、集体主义教育和革命传统教育，中华民族传统美德、社会公德、民主法制、诚实守信、心里健康等方面的教育，要加强德育工作的实践环节、建设和管理好青少年校外活动场所和参加社会实践的基地。建立起以有利于促进学生发展，有利于促进教师职业道德的专业水平的提高的评价体系。建立起以校为本的教学研究制度，通过教师这一行为主体来及时解决教学实践中所遇到的困难和问题，总结教学经验，同时在教学实践中努力探索教学规律，不断的提高教师的教学水平和质量，不断提高中小学课程的建设与管理的能力。

当然，面临县级骨干教师到农村学校上示范课所存在的问题，教育部门可以有效的制定送课计划和送课内容，让实施者做好充分的准备，来完成送课下乡的这一任务，同时，增强骨干教师与乡村教师的课后之间的交流，来不断完善自身，也可以让他们走出去获得更加丰富的专业知识和教学经验，来引导学生自主学习，高效率的学习。

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(二)缩小农村与城镇教育发展的差距 1.建立农村教育经费的保障机制。

农村教育比城镇教育发展滞后的原因，在很大程度上是因为农村教育经费不足所致。因此，怎样建立一套完善的农村教育经费保障机制，是缩小城乡教育差距，保证教育的公平性，实现其协调发展的关键。

2.解决拖欠教师工资的问题

教师的工资待遇是保证教师队伍稳定以及教师工作积极性的一个重要因素。笔者认为，可以采取中央和省级财政部门加大扶持力度的办法：由中央财政负担国家级贫困县，省级财政部门负担该省省级贫困县教师工资中超出当地财政支付能力的那一部分；而对于经济发展最薄弱、人口稀少的地区，义务教育阶段学校教师的工资，则可采取全部由中央和省级两个部门共同负担的办法。这样，农村教师工资拖欠问题才有可能彻底解决。

4.建立较为完善的农村中小学校舍及教学设施设备维护、改造和建设保障机制

教育资源的合理分配和使用，是应当将一部分资源用于学校的房屋、教学设施和教学设备等硬件建设上。对此，国家应加以重视，制定有效的政策。比如，可以将改善农村学校教学条件所需经费纳入政府预算，设立农村中小学校舍及教学基础设施设备改造专项资金，并将其列入教育事业发展计划之中。而各级地方政府要大力支持，积极配合，将政策落实到位。比如，按规定给学校划拨扩建、新建校舍所必须的土地，将专款专用的资金及时足额地发放下去，以保证农村学校硬件建设工作的顺利进

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行。

5.吸引教师到农村工作，重视农村教师素质培养

通过国家采取必要措施，各级政府制定出可行方案，吸引高等师范院校毕业生到农村学校任教，同时解决农村教师向城市单向流动的问题，切实提高农村教育质量。加强农村在职教师的再培训，注重提高教师的教育素养和教学水平，全面提高农村教育教学质量。

6.建立以中央和省级财政投入为主的农村教育投入体制

目前，我国义务教育经费的分担比例是：中央财政负担2%，省地负担11%，县负担9%，乡镇负担78%。为确保对农村教育教育投入，明确各级政府的责任，建立起以中央和省级政府为主的农村基础教育投入体制是十分必要的。³另外，还应减少经费流动的中间层次，以防止经费在流动中被层层截留。

四 结论

我国农村教育还存在许多问题。如何解决这些问题，关系到我国教育体系的健康发展，也是顺利推进和实现我国义务教育改革和发展的必由之路。要从根本上改变农村教育滞后的现状，一方面，有赖于从法律和制度层面给与其强有力的保障。另一方面，还要依靠从事此项研究的专家、学者以及关心我国农村教育发展的教育工作者，通过调查研究，共同探讨，为我国农村教育问题找到更切合实际，更科学的解决办法。

第四篇：病历存在的问题及整改措施

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断

13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）

15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字

18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。

26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。

27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。

30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。32.手术记录不全面现象较多。

33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。

34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。

36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。

39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。40.个别医技报告单涂改。

41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。

42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。43.手术前一天或出院前一天无病程记录。

44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

45.病程记录时间不清或间隔时间过长。

46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

47.对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

第五篇：2014年病历检查存在问题

2014年一月份病历检查存在问题

骨一科：

1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教老师签

名。

2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。

3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。

手术知情同意书医师未签字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？

骨二科：

1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描述部位

“左右”不相符。

2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。

3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

内科：

1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。

2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。

3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，医嘱中

液体仍用字母代替。

妇产科：

1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。

2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。

3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名字写成“王风荃”；

医嘱涂改明显。

普外科：

1、谭述海1340149主诉有逗号无句号；

2、杜志远1340354病历首页出生日期未填写；

3、林培茂1320812病历首页出生日期未填写；手术知情同意书医生未签字。