病历质量管理目录

第一篇：病历质量管理目录

病历（案）质量管理

3.5.1机构设置

查阅本年度人事档案及相关资料，并病案室实地考查。

3.5.2病历资料

3.5.2.1门、急诊病历

门诊实地考查。

-3.5.2.2姓名索引系统

病案室实地考查。

3.5.2.3出院病历归档

①质控简报

②病案室统计表

③未归档病历追踪记录样本

3.5.3病历书写质量

3.5.3.1目标及培训

①新员工岗前病历书写培训资料

②质控简报

③住院病历每月环节、终末病历质量检查反馈

3.5.3.2质控管理制度及记录

①病历书写质控管理制度

②住院病历每月环节、终末病历质量检查反馈

3.5.3.3病历质量控制与评价组织

①查阅本年度人事档案

②科室医疗质量管理手册

3.5.3.4质控管理持续改进措施。

医疗质量管理委员会会议资料

3.5.4病案库管理体系

3.5.4.1病案分类编码

①病案室查阅病历

②实地考查

3.5.4.2出院病案信息查询

实地考查

第二篇：病历质量管理

病历质量控制方案

提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：

1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。

2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。

3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。

4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。

5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。

6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。

7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间

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顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

11、不合格病历的控制

（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。

第三篇：病历质量管理规定

病案质量管理规定

为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2010)》的要求，结合我院实际情况，特制订本规定。

一、病历书写要求 ㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。

1、住院病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分；医疗及护理分别质控，单独核分；

2、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；＞75分且≤90分为乙级病案；≤75 分为丙级病案；

3、报告单评价：≥95分为甲级报告单；≥85分为乙级报告单；<85分为丙级报告单；

4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)；②不合格报告单。

㈡运行病历

运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的，均属于不合格病历。

㈢门(急)诊病历

1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分；

2、病历等级评价：＞75分为合格病历；≤74.5分为不合格病历；

3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率；⑵门(急)诊病历平均分；

4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观

病人登记本并做好登记。

㈣处方质量

1、处方等级评价：＞7.5分为合格处方；≤7分为不合格处方；

2、处方考核指标：⑴合格处方率；⑵处方平得分。

二、病历管理职责范围 ㈠医师职责

1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。

2、主治医师（科室主任）。负责全面病历质量，重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）医师（科室主任）。除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。

㈡科室质量控制组成员职责 对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈢科室负责人职责

科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈣质量控制部门职责

医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上。

㈤病案室职责

病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。

三、病历管理责任界定

1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80％的责任，上级医生或科室主任负责10％责任。质量控制医生负责10％的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。

2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90％主要责任，临床管床医生负责10％次要责任。转科病历质量，转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各自负责自己的全部内容。

四、病历检查

1、院(二级)病历质量评审组 ⑴医疗组 组 长： 副组长： 成 员：

⑵护理组

组 长：

副组长：

成 员：

评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的二级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处方及各类申请单及报告单质量。

2、科(一级)室质控小组 手术麻醉科 组 长： 成 员： 五官科 组 长： 成 员： 外三科

组 长：

成 员： 外二科 组 长： 成 员： 外一科 组 长： 成 员：

内二科 组 长： 成 员： 内三科 组 长：

成 员： 内一科 组 长： 成 员： 妇产科 组 长： 成 员：

内四科 组 长： 成 员： 儿 科 组 长： 成 员： ICU 组 长： 成 员： 急诊科

组 长： 成 员： 放射科 组 长： 成 员： 功能科 组 长： 成 员： 检验科 组 长： 成 员： 药剂科 组 长： 成 员：

职责：负责本科所有病历的质量评审，处方及各类申请单质量，主要负责处方、门诊病历（留观病历）、各类申请单及报告单的评审。

㈡病历评审标准

依照卫生部《医疗机构病历书写规范》及《湖北省病历质控考核评分标准》严格执行。

㈢病历评审要求

1、评审组对终末归档病历和门诊病历、处方、申请单每月评审一次。

2、对终末病历评审时实行分块负责，并由评审组成员、医务科计算其总分，对乙级丙级病历或不合格处方、申请单、报告单由各成员签字认可。对处罚有异议时提交各评审组讨论。

3、各评审组成员不得请假，各科室应合理安排工作，确保质控人员准时参加会议。

㈣归档病历质控办法 质控分两轮

第一轮:每月10-20号由各科室质量控制小组进行第一轮质控。

对所有的病历进行完整性的检查，杜绝形式上的丙级病历。检查的重点内容：涂改、伪造病历、病历的归档顺序、是否缺重要项目、书写是否有掉项、冠签、病历的内容前后是否矛盾等。

在质控过程中，科室质控小组组长必须严格履行职责，对发现的问题应及时、真实地记录在科室病历质控记录本上，并根据医院质控相关规定进行处罚。

医务科、护理部将随机抽查各科室第一轮病历。

第二轮：每月20-30日由医务科、质控科、护理部在病案系统电脑上随机抽各科归档病历的5 %作为终末评审病历，所抽病历住院日超过5天，非手术科室所抽病历中告病重病历必须大于50%，手术科室所抽病历中手术病历必须大于50%。病历中所含的报告单作为当月报告单评审依据，不再另行抽取报告单；每月抽取各辅检科室3天的各类申请单量，3天处方量，各科门诊病历2份作为终末质量控制的评审。

㈤运行病历检查

运行病历、处方、申请单、报告单由医务科、护理部采取抽查方式随查随看，但每月不少于2次。

2、利用病历质量监控系统自动监控：质控科每月从系统查阅2次监控情况，每月将监控结果汇总并打印报表，监控结果纳入科室绩效考核。

㈥信息反馈

每月月底之前由医务科、护理部将病历质量控制检查情况进行归纳总结，存在问题和整改措施等情况在医疗、护理质量通报及业务查房简报上进行通报。

五、奖励及处罚

病历质量检查结果都将被纳入医疗、护理服务质量管理考核，所有相关数据作为核发科室奖金的重要依据。为确保病历控制质量，特作如下奖惩规定：

1、各科室应从科室奖金中给予质控小组成员相应的补助。

2、院级病历质控时，质控小组成员未参加的，每次扣减质控小组成员所在科室奖金200元，迟到、早退者按医院会议制度处理。

3、全年根据每月病历评审结果，医疗及护理部分分别设奖项。医疗计算出每位管床医生的病历评审平均分数，设立等级奖给予奖励，其中：一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。护理病历奖：以科室为单位设立奖项，一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。

4、医疗部分病历出现丙级病历一份，扣责任医师奖金400元；同时扣相关科室主任奖金100元；科室质量控制人员奖金50元。

5、第一轮科室病历质控时，医务科将随机抽查，以科室病历质控记录本登记为依据，对未质控的科室，将扣减科室奖金500元。

6、出院病历不及时归档、不完整者根据病案室统计结果，按照每份病历5元扣减科室奖金。

7、各种检查报告不在规定时间内出报告者，每份扣辅检科室责任人50元，报告已发(签字为证)，24小时内而未入病历者扣责任医师30元，并责令补齐。

8、已挂门(急)诊号，医师亦接诊没有书写病历者，每次扣责任医师100元。

9、不合格处方、辅检申请单、报告单按20元/份扣罚责任人，不合格门诊病历按50元/份扣罚责任人。

10、发现乙级3份、丙级病1份及以上的当事人，取消表扬资格，考核不评优。

11、病历保管应确保病历完整性、真实性，造成病历保管丢失，造成病历缺陷，按照《病案保管借阅管理制度》执行。

六、本规定由医务科、护理部负责解释。

七、本规定自2016年 4 月 1 日起开始实施，以往规定有与

本规定相冲突的，以本规定为准。

第四篇：病历质量管理考核办法

成县人民医院 病历质量管理考核办法

为进一步提高病历质量，规范病历管理，建立长效考核机制，保障医疗质量和医疗安全，按照卫生部《病历书写基本规范》要求和医院基本情况，制定考核办法如下：

一、建立病历质量管理组织，设立院、科两级病历管理质量小组。

院级病历管理质量小组成员：李小平刘小涛。综合科住院部科室病历质控小组： 组长: 李小平成员：刘小涛 牛丽

二、制定住院病历书写质量考核标准，由科主任和病历质控成员制定一套符合本科室病历质量管理制度，严格按照2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》规范病历书写，对每份病历严格按照《住院病历评分标准》进行检查、评分和签名，把好病历“出科关”。次月5日前将上月的病历检查情况汇总上报医务科。

三、病案室把好病历“入库关”，及时完成病历的装订、输入、归档。

四、院病历质量管理小组每季抽查出院病历的5%进行评审，对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施，并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。

五、病历质量奖罚标准。根据每次检查结果，病历管理小组按每份病历得分95分以上者给予表扬奖励；得分90分（不含90分）以下的乙级病历，全院通报并每份病历处罚责任医师20元；坚决杜绝丙级病历（得分75分以下）出现，丙级病历每份处罚责任医师100元，并予以全院通报和重写。

二○一○年三月二十二日

第五篇：病历质量管理规定

病历质量管理规定

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程

1、严格执行三级质量控制：

（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。

（2）二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行，包括：1）由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。3）定向监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

（3）三级质控：由院长或业务副院长牵头，质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控法：

（1）运行病历质量监控 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

（2）归档病历质量监控

由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次，对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。