住院病历质量管理实施方案

第一篇：住院病历质量管理实施方案

住院病历质量管理实施方案

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。

一、病历书写要求

病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。

二、病历质量管理

第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。

第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。

1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。

2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。

3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量（重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况）。

4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。

三、评定办法

（一）病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。（详见《医院病历质控标准》）

（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级

1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。

2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。

3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。

4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。

5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。

6、无三级医师查房或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。

8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。

（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历

1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。

3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

4、重要操作失误者。

5、按规范要求应有知情同意书而缺如。

6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录）、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意书、辅助检查报告单（包括病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单）、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。

四、病案质量控制目标

归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后，住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95%，在7个工作日内归档率100%。杜绝丙级病历和病历丢失。

五、奖惩办法

优秀病历奖励办法：

1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。

2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。

3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。缺陷病历处罚标准：

（一）丙级病历：（包括运行病历及终末病历）

1.丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。同时扣除科主任300元。

2.丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的（如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成），则处罚相应的责任人（如麻醉科、输血科等）500元/份，责任科主任300元。

3.同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓晋升一年。

4.在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。

（二）单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科主任100-300元。

（三）乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。

（四）丢失病历每份罚责任人2000元。

（五）在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历10元，直至归档。

（六）借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10元，直至归还。

（七）在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历50元。

（八）丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响（如上级部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。

（九）处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追究责任人的责任。

本规定由医务科负责解释。本规定自2018年4月16日起开始实施。既往与此规定不符者，以此规定为准。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务科。

医务科

第二篇：中医院2013年住院病历质量管理方案

2013年住院病历质量管理方案

为了加强继续加强病历质量管理，根据医院评审和PC项目管理的要求进行修订。

一、指导思想

以电子病历为平台加强环节质量监控，体现三级医师负责制，进一步规范病历书写，提高医疗质量，保证医疗安全，提高科室病历质量管理水平。

二、考核标准

考核内容分五项、三度。五项包括诊断治疗检查缺陷、三级医师查房缺陷、医患沟通和证据缺陷、中医诊疗缺陷、病历书写缺陷。三度分重、中、轻三度缺陷。具体见附件 “2013年病历质量单项缺陷判定标准”

三、考核办法

（一）运行病历考核

每月检查二次电子病历，重点检查病历书写的及时性和内涵质量，缺陷病历和内容登记并及时向科室反馈。

每月下科室检查二次运行病历，重点检查电子病历检查存在缺陷整改情况，发现未整改或重新出现同类缺陷的，按照缺陷扣分办法加倍扣分。

（二）归档病历考核

每月进行一次归档病历检查，抽查比例为20%，每科最多抽查20份。按照缺陷扣分办法扣分。

四、管理措施

（一）缺陷扣分法

病历质量在医疗质量100分制考核中占25分，每个部分5分。重度缺陷每项扣3分，中度缺陷每项扣2分，轻度缺陷每项扣1分。

实际得分=[25—（运行病历扣分+归档病历扣分）]×20%

（二）缺陷处罚法

根据《员工奖惩细则》罚则第27条处理，详见《员工奖惩细则》。

本方案于2013年4月1日起试行。“2011年病历质量管理方案”废止。附件：2013年病历质量单项缺陷判定标准

第三篇：病历质量管理实施方案细则草案

病历质量管理实施方案细则草案

为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，全面提高我院医疗人员综合素质及医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。对内1科、内2科、妇产科、五官科、中医科、肛肠科、外科、骨科、甲亢科、皮肤科将不定期每月进行一次在架病历抽查。

首志超过8小时未完成扣罚20元/次。

入院超过24小时未完成扣罚10元/次，住址、楣栏填写不全，医嘱未划线者扣罚2元/次。

病程记录、手术记录、会诊记录、麻醉记录、麻醉前、后访视记录、术前讨论记录未按时完成扣罚5元/次。

上级医师查房记录48小时内（D型病历12小时内）未完成及上级医师未签名确认者管床医生扣罚5元/次，上级医师扣罚5元/次）。

阶段小结超过1月，转科记录超过24小时未完成者扣罚10元/次。出院后病历，出院后96小时内应由病案室工作人员全部回收到病案室并交由质控员进行终末质控。

病历延迟1天上交，按每日20元收取科室罚款。

遗失1份病历，扣罚科室100元/份，并于5日内补齐完成。科室每月委派一名科控人员，名单上报医务科。要求对全科病历质控，并进行月质量分析及组织全科医生分析总结记录。具体内容包括：参加人

时间

完成任务情况（入院

出院

完成床日数 床位使用率 甲级病历率 治愈率 好转率 未愈 死亡）。每季度行全院质控通报。

发现1份IV、V级扣罚管床医生300元，科控人员及科主任各100元，并通知科室相关人员去医务科修改。凡接医务科通知，无特殊原因当天未到者扣罚50元/次。第二天仍未到者，停处方权一周，并全院通报批评。

按甲级病历率高低每季度取前三名予奖励，一等奖 500元 ；二等奖 300元 ；三等奖 100元。

若科室总罚款额超过200元，按罚款额的5%，扣罚到科主任。

目标要求：甲级病历率达90%以上，消灭IV、V级病历。

处 方 管 理 草 案

1处方书写应严格按照处方书写规则执行（详见病历书写规范31-32页）。2药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

3药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理有药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。否则追究当班药剂师，并处以每张处方5元罚款。

4药剂科须每月随机抽取门（急）诊处方1000份，进行医生处方合格率统计及分析，结果交医务科，进行季度通报，对于开具不规范处方医生予以每张5元罚款。

第四篇：病历质量管理

病历质量控制方案

提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：

1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。

2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。

3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。

4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。

5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。

6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。

7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间

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顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

11、不合格病历的控制

（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。

第五篇：住院病历书写

住院病历书写

一.住院病历书写

⑪书写时间和审阅要求

①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。

②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。

③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。

⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。

⑫病程记录书写要求

①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。

②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。

④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。

⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。

⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。

⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○

决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

⑬专项记录书写要求

①手术患者必须填写“手术同意书”

②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录

③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。

④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。

⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。

⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

⑧每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。