病历质量管理实施方案细则草案

第一篇：病历质量管理实施方案细则草案

病历质量管理实施方案细则草案

为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，全面提高我院医疗人员综合素质及医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。对内1科、内2科、妇产科、五官科、中医科、肛肠科、外科、骨科、甲亢科、皮肤科将不定期每月进行一次在架病历抽查。

首志超过8小时未完成扣罚20元/次。

入院超过24小时未完成扣罚10元/次，住址、楣栏填写不全，医嘱未划线者扣罚2元/次。

病程记录、手术记录、会诊记录、麻醉记录、麻醉前、后访视记录、术前讨论记录未按时完成扣罚5元/次。

上级医师查房记录48小时内（D型病历12小时内）未完成及上级医师未签名确认者管床医生扣罚5元/次，上级医师扣罚5元/次）。

阶段小结超过1月，转科记录超过24小时未完成者扣罚10元/次。出院后病历，出院后96小时内应由病案室工作人员全部回收到病案室并交由质控员进行终末质控。

病历延迟1天上交，按每日20元收取科室罚款。

遗失1份病历，扣罚科室100元/份，并于5日内补齐完成。科室每月委派一名科控人员，名单上报医务科。要求对全科病历质控，并进行月质量分析及组织全科医生分析总结记录。具体内容包括：参加人

时间

完成任务情况（入院

出院

完成床日数 床位使用率 甲级病历率 治愈率 好转率 未愈 死亡）。每季度行全院质控通报。

发现1份IV、V级扣罚管床医生300元，科控人员及科主任各100元，并通知科室相关人员去医务科修改。凡接医务科通知，无特殊原因当天未到者扣罚50元/次。第二天仍未到者，停处方权一周，并全院通报批评。

按甲级病历率高低每季度取前三名予奖励，一等奖 500元 ；二等奖 300元 ；三等奖 100元。

若科室总罚款额超过200元，按罚款额的5%，扣罚到科主任。

目标要求：甲级病历率达90%以上，消灭IV、V级病历。

处 方 管 理 草 案

1处方书写应严格按照处方书写规则执行（详见病历书写规范31-32页）。2药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

3药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理有药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。否则追究当班药剂师，并处以每张处方5元罚款。

4药剂科须每月随机抽取门（急）诊处方1000份，进行医生处方合格率统计及分析，结果交医务科，进行季度通报，对于开具不规范处方医生予以每张5元罚款。

第二篇：住院病历质量管理实施方案

住院病历质量管理实施方案

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。

一、病历书写要求

病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。

二、病历质量管理

第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。

第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。

1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。

2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。

3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量（重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况）。

4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。

三、评定办法

（一）病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。（详见《医院病历质控标准》）

（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级

1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。

2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。

3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。

4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。

5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。

6、无三级医师查房或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。

8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。

（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历

1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。

3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

4、重要操作失误者。

5、按规范要求应有知情同意书而缺如。

6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录）、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意书、辅助检查报告单（包括病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单）、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。

四、病案质量控制目标

归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后，住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95%，在7个工作日内归档率100%。杜绝丙级病历和病历丢失。

五、奖惩办法

优秀病历奖励办法：

1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。

2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。

3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。缺陷病历处罚标准：

（一）丙级病历：（包括运行病历及终末病历）

1.丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。同时扣除科主任300元。

2.丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的（如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成），则处罚相应的责任人（如麻醉科、输血科等）500元/份，责任科主任300元。

3.同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓晋升一年。

4.在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。

（二）单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科主任100-300元。

（三）乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。

（四）丢失病历每份罚责任人2000元。

（五）在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历10元，直至归档。

（六）借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10元，直至归还。

（七）在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历50元。

（八）丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响（如上级部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。

（九）处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追究责任人的责任。

本规定由医务科负责解释。本规定自2018年4月16日起开始实施。既往与此规定不符者，以此规定为准。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务科。

医务科

第三篇：病历质量管理

病历质量控制方案

提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：

1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。

2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。

3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。

4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。

5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。

6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。

7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间

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顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

11、不合格病历的控制

（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。

第四篇：病历质量管理目录

病历（案）质量管理

3.5.1机构设置

查阅本人事档案及相关资料，并病案室实地考查。

3.5.2病历资料

3.5.2.1门、急诊病历

门诊实地考查。

-3.5.2.2姓名索引系统

病案室实地考查。

3.5.2.3出院病历归档

①质控简报

②病案室统计表

③未归档病历追踪记录样本

3.5.3病历书写质量

3.5.3.1目标及培训

①新员工岗前病历书写培训资料

②质控简报

③住院病历每月环节、终末病历质量检查反馈

3.5.3.2质控管理制度及记录

①病历书写质控管理制度

②住院病历每月环节、终末病历质量检查反馈

3.5.3.3病历质量控制与评价组织

①查阅本人事档案

②科室医疗质量管理手册

3.5.3.4质控管理持续改进措施。

医疗质量管理委员会会议资料

3.5.4病案库管理体系

3.5.4.1病案分类编码

①病案室查阅病历

②实地考查

3.5.4.2出院病案信息查询

实地考查

第五篇：病历质量管理规定

病案质量管理规定

为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2010)》的要求，结合我院实际情况，特制订本规定。

一、病历书写要求 ㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。

1、住院病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分；医疗及护理分别质控，单独核分；

2、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；＞75分且≤90分为乙级病案；≤75 分为丙级病案；

3、报告单评价：≥95分为甲级报告单；≥85分为乙级报告单；<85分为丙级报告单；

4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)；②不合格报告单。

㈡运行病历

运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的，均属于不合格病历。

㈢门(急)诊病历

1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分；

2、病历等级评价：＞75分为合格病历；≤74.5分为不合格病历；

3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率；⑵门(急)诊病历平均分；

4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观

病人登记本并做好登记。

㈣处方质量

1、处方等级评价：＞7.5分为合格处方；≤7分为不合格处方；

2、处方考核指标：⑴合格处方率；⑵处方平得分。

二、病历管理职责范围 ㈠医师职责

1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。

2、主治医师（科室主任）。负责全面病历质量，重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）医师（科室主任）。除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。

㈡科室质量控制组成员职责 对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈢科室负责人职责

科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈣质量控制部门职责

医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上。

㈤病案室职责

病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。

三、病历管理责任界定

1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80％的责任，上级医生或科室主任负责10％责任。质量控制医生负责10％的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。

2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90％主要责任，临床管床医生负责10％次要责任。转科病历质量，转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各自负责自己的全部内容。

四、病历检查

1、院(二级)病历质量评审组 ⑴医疗组 组 长： 副组长： 成 员：

⑵护理组

组 长：

副组长：

成 员：

评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的二级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处方及各类申请单及报告单质量。

2、科(一级)室质控小组 手术麻醉科 组 长： 成 员： 五官科 组 长： 成 员： 外三科

组 长：

成 员： 外二科 组 长： 成 员： 外一科 组 长： 成 员：

内二科 组 长： 成 员： 内三科 组 长：

成 员： 内一科 组 长： 成 员： 妇产科 组 长： 成 员：

内四科 组 长： 成 员： 儿 科 组 长： 成 员： ICU 组 长： 成 员： 急诊科

组 长： 成 员： 放射科 组 长： 成 员： 功能科 组 长： 成 员： 检验科 组 长： 成 员： 药剂科 组 长： 成 员：

职责：负责本科所有病历的质量评审，处方及各类申请单质量，主要负责处方、门诊病历（留观病历）、各类申请单及报告单的评审。

㈡病历评审标准

依照卫生部《医疗机构病历书写规范》及《湖北省病历质控考核评分标准》严格执行。

㈢病历评审要求

1、评审组对终末归档病历和门诊病历、处方、申请单每月评审一次。

2、对终末病历评审时实行分块负责，并由评审组成员、医务科计算其总分，对乙级丙级病历或不合格处方、申请单、报告单由各成员签字认可。对处罚有异议时提交各评审组讨论。

3、各评审组成员不得请假，各科室应合理安排工作，确保质控人员准时参加会议。

㈣归档病历质控办法 质控分两轮

第一轮:每月10-20号由各科室质量控制小组进行第一轮质控。

对所有的病历进行完整性的检查，杜绝形式上的丙级病历。检查的重点内容：涂改、伪造病历、病历的归档顺序、是否缺重要项目、书写是否有掉项、冠签、病历的内容前后是否矛盾等。

在质控过程中，科室质控小组组长必须严格履行职责，对发现的问题应及时、真实地记录在科室病历质控记录本上，并根据医院质控相关规定进行处罚。

医务科、护理部将随机抽查各科室第一轮病历。

第二轮：每月20-30日由医务科、质控科、护理部在病案系统电脑上随机抽各科归档病历的5 %作为终末评审病历，所抽病历住院日超过5天，非手术科室所抽病历中告病重病历必须大于50%，手术科室所抽病历中手术病历必须大于50%。病历中所含的报告单作为当月报告单评审依据，不再另行抽取报告单；每月抽取各辅检科室3天的各类申请单量，3天处方量，各科门诊病历2份作为终末质量控制的评审。

㈤运行病历检查

运行病历、处方、申请单、报告单由医务科、护理部采取抽查方式随查随看，但每月不少于2次。

2、利用病历质量监控系统自动监控：质控科每月从系统查阅2次监控情况，每月将监控结果汇总并打印报表，监控结果纳入科室绩效考核。

㈥信息反馈

每月月底之前由医务科、护理部将病历质量控制检查情况进行归纳总结，存在问题和整改措施等情况在医疗、护理质量通报及业务查房简报上进行通报。

五、奖励及处罚

病历质量检查结果都将被纳入医疗、护理服务质量管理考核，所有相关数据作为核发科室奖金的重要依据。为确保病历控制质量，特作如下奖惩规定：

1、各科室应从科室奖金中给予质控小组成员相应的补助。

2、院级病历质控时，质控小组成员未参加的，每次扣减质控小组成员所在科室奖金200元，迟到、早退者按医院会议制度处理。

3、全年根据每月病历评审结果，医疗及护理部分分别设奖项。医疗计算出每位管床医生的病历评审平均分数，设立等级奖给予奖励，其中：一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。护理病历奖：以科室为单位设立奖项，一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。

4、医疗部分病历出现丙级病历一份，扣责任医师奖金400元；同时扣相关科室主任奖金100元；科室质量控制人员奖金50元。

5、第一轮科室病历质控时，医务科将随机抽查，以科室病历质控记录本登记为依据，对未质控的科室，将扣减科室奖金500元。

6、出院病历不及时归档、不完整者根据病案室统计结果，按照每份病历5元扣减科室奖金。

7、各种检查报告不在规定时间内出报告者，每份扣辅检科室责任人50元，报告已发(签字为证)，24小时内而未入病历者扣责任医师30元，并责令补齐。

8、已挂门(急)诊号，医师亦接诊没有书写病历者，每次扣责任医师100元。

9、不合格处方、辅检申请单、报告单按20元/份扣罚责任人，不合格门诊病历按50元/份扣罚责任人。

10、发现乙级3份、丙级病1份及以上的当事人，取消表扬资格，考核不评优。

11、病历保管应确保病历完整性、真实性，造成病历保管丢失，造成病历缺陷，按照《病案保管借阅管理制度》执行。

六、本规定由医务科、护理部负责解释。

七、本规定自2016年 4 月 1 日起开始实施，以往规定有与

本规定相冲突的，以本规定为准。