第一篇：病历检查存在的共性问题
病历检查存在的共性问题
1、抢救记录不规范，应按规范要求：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
2、同一天的上级医师查房记录及日常病程记录时间距离太近如15：:00一个上级医师查房记录，15:06一个日常病程。
3、4、个人史中从事具体工作空项。
查体脊柱及四肢书写正常，但在专科检查中描述异常，二者不符。
5、出院记录中主要检查结果应为门诊及入院后的作为确诊依据的检查结果，而不是出院时治疗后的结果。影像检查号未填写。
6、手术科室有的住院病志中左锁骨中线距正中线的距离不正确，心界不正确。
7、化验结果无选择的引用到病程记录中，重点不突出，对异常结果无分析。
8、病程记录不及时，24小时入出院记录不及时，出院记录不及时。
9、病程记录复制
10、做一些与本病无关的检查，没有描述检查目的，异常结果无补充诊断及处理意见。
11、住院病历体格检查中胸部肿块选“无”后，后面有肿块的描述如质地、囊性感、边界等未删除。淋巴结选项亦如此。
12、死亡讨论流于形式，未按要求认真总结经验教训。
医务科 2014-2-17
第二篇：2014年病历检查存在问题
2014年一月份病历检查存在问题
骨一科：
1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教老师签
名。
2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。
3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。
手术知情同意书医师未签字，年月日未填。
4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？
骨二科：
1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描述部位
“左右”不相符。
2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。
3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。
内科：
1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。
2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。
3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，医嘱中
液体仍用字母代替。
妇产科：
1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。
2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。
3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名字写成“王风荃”；
医嘱涂改明显。
普外科：
1、谭述海1340149主诉有逗号无句号；
2、杜志远1340354病历首页出生日期未填写；
3、林培茂1320812病历首页出生日期未填写；手术知情同意书医生未签字。
第三篇：报告存在的共性问题
一、报告存在的共性问题
1、存在简单的文字、排版失误
2、报告编排顺序不符合导则要求
3、被评价单位没有盖章
4、评价依据不准确或不全面
5、评价方法的选择或应用不妥当
6、工程概况介绍不祥
7、评价内容不够全面
8、评价结论不符合导则要求
9、报告内容、附件不齐全
10、未对企业存在的问题进行复查
1、存在简单的文字、排版失误
（1）将“各部门”写成“个部门” ；kV、km、kg 写成KV、Km、Kg；“CO2”应为“CO2”，（2）标点符号错误，漏字“附件8”写成了“件8”等；
（3）法定计量单位标注不统一，如在一页中就有“米、m、公里”；
（4）语句不通，如“预先危险性分析和等评价方法”，“焦油洗油最大存量”应为“焦油储罐最大存量”等；
（5）安全评价的范围一项中未介绍评价范围，而是进行了评价单元划分；
（6）报告前后不一致，第一段中介绍安全管理人员为5人，而基本情况表中却为8人；
2、报告编排顺序不符合导则要求
“安全评价机构资质证书复印件”应置于“安全评价工作人员组成”的后面；“编制说明”应置于“目录”之前。
安全评价报告格式
⒈布局
⑴封面（参见式样1）
⑵封二（参见式样2）
⑶安全评价工作人员组成（参见式样3）
⑷安全评价机构资质证书复印件
⑸编制说明
⑹目次
⑺非常用的术语、符号和代号说明
⑻正文（安全评价报告主要内容）
⑼附件
3、被评价单位没有盖章
危险化学品生产企业安全评价导则要求被评价单位要在封面盖章，在抽查的报告中有三分之一的报告存在被评价单位没盖章的问题。
4、评价依据不准确或不全面
有的危险化学品生产企业评价报告中，评价依据没有《安全生产许可证条例》、《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》、《危险化学品生产企业安全评价导则（试行）》等法规、导则，而把《危险化学品经营许可证管理办法》作为评价依据；
依据的标准是过期的标准，如《氧气及相关气体安全技术规程》GB16912-1992应改为GB16912-1997，《石油化工企业设计防火规范》GB50160-92未注明1999年版 评价依据中的噪声作业分级、有毒作业分级、职业性接触毒物危害程度分级几个标准在评价过程中并没涉及，并未进行作业分级。对于生产场所存在噪声、粉尘、毒物等有害因素，建议采用GBZ1-2002《工业企业设计卫生标准》、GBZ2-2002《工作场所有害因素接触限值》就可以了。
5、评价方法的选择或应用不妥当
危险化学品生产企业安全评价导则中要求：
评价方法
⒈安全生产条件的安全评价，以安全检查表的方法为主，其他方法为辅
⒉其他方面的安全评价，根据危险化学品生产的实际情况，可选择国际、国内通行的安全评价方法。
报告中大多采用了定性、定量的评价方法，主要有：
（1）安全检查表法、（2）美国道化学公司火灾、爆炸危险性指数评价法、（3）英国帝国化学公司蒙德法（Mond）、（4）预先危险分析法、（5）事故树分析、（6）危险度评价法、（7）事故后果分析评价等，有的报告中采用了预先危险分析方法，而结果中没有汇总表，也未确定危险程度，并且报告中未对预先危险分析方法进行介绍；
应用最多的是安全检查表法，在检查表法的应用中有的评价报告中安全检查表中“实际情况”一栏大多填写“符合要求”，而对实际情况是什么样的并没进行描述，也就是说没有事实记录；有的报告中更是 “实际情况”一栏为空白，对于现状评价，我们应该把实际情况描述清楚，作为我们建议措施和评价结论的证据；
火灾、爆炸危险指数评价法在危化品生产企业的安全评价报告中是比较常用的方法，在该方法的应用过程中，很多报告提到了补偿后的火灾爆炸危险指数，这种说法是不正确的，在DOW化七版中没有“补偿后的火灾爆炸危险指数”的概念，所得的补偿系数只能用来计算采取补偿措施后其实际财产损失的。而不能得出补偿后危险等级的结论，因为危险等级是固有的，所以补偿后的危险等级说法不正确。
在某制氧厂安全评价报告中采用了危险度评价法，应该知道危险度评价法适用于化工企业，而对于空分制氧厂采用危险度评价法确定危险度显然是不合适的；
在某化工厂安全评价报告中由于甲醇储存量为100吨，已构成重大危险源，对于重大危险源我们应该重点进行评价，故应选择一种定量的评价方法对其一旦发生事故后造成的危害范围进行分析，而报告只是进行了重大危险源辨识；
6、工程概况介绍不祥
有的报告中企业区域环境、企业周边情况介绍不详，无法了解企业周边情况；按照导则要求，企业外部环境也是我们应该进行评价的重点内容，对企业外部环境的评价要
包含以下三个方面的内容：一是要说明企业与周边企业、社区、设施等的实际距离，并评价其是否符合国家法律法规或标准规定；二是生产装置或储存设施构成重大危险源的，要说明重大危险源与周围居民区、学校等公用设施的实际距离，并评价其是否符合国家法律法规或标准规定；三是分析企业周边的道路交通情况，并评价其是否满足企业应急救援的需要。上述三种情况，要作出明确的评价结论。
有的报告工艺流程介绍过于简单，原辅材料介绍不全；有的未列出设备清单，对于设备的型号无法了解，有的报告没有给出危险品的实际储存量，如果我们评价人员不了解工艺流程、工艺设备，也就不可能辨识清楚工程或装置的危险有害因素和重大危险源。重大危险源辨识依据的标准是GB18218-2000《重大危险源辨识》。
另外根据国家安全生产监督管理局《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》（安监管协调字[2004]56号）的有关规定，重大危险源辨识的范围包括如下几大类：
1)贮罐区（贮罐）；2)库区（库）；3)生产场所；4)压力管道；5)锅炉；6)压力容器；7)煤矿（井工开采）；8)金属非金属地下矿山；9)尾矿库。
重大危险源辨识按照《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》附件1规定的具体条件和参数进行判别。
7、评价内容不够全面
危险化学品生产企业安全评价导则中规定：
定性、定量分析安全评价内容
（一）危险、有害因素的识别
⒈分析危险、有害因素
⒉对危险、有害因素进行分类
（二）分析生产装置、设施的生产单位外部周边情况和所在地自然条件
⒈分析生产装置、设施的危险、有害因素对生产单位周边社区的影响
⒉分析生产单位周边社区对生产装置、设施的影响
⒊分析自然条件对生产装置、设施的影响
（三）安全生产条件的分析
⒈管理层
⑴分析安全生产责任制情况
⑵安全生产管理制度及其持续改进情况
⑶分析安全技术规程和作业安全规程及其持续改进情况
⑷分析安全生产管理机构的设置和专职安全生产管理人员的配备情况
⑸分析主要负责人、分管负责人和安全管理人员安全生产知识和管理能力
⑹分析其他管理人员的安全生产意识
⑺分析安全生产投入情况
⑻分析对从业人员的培训情况
⑼分析安全生产的监督检查情况
⑽分析事故应急救援预案和调查处理情况
⒉生产层
⑴外部条件
①分析危险化学品生产是否符合国家和省、自治区、直辖市的规划和布局；
②分析生产装置、设施是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内； ③危险化学品的生产装置和储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与生产单位周边社区距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定。
⑵内部安全生产条件
①分析安全生产责任制的落实情况；
有的报告缺少企业内部安全生产条件方面的分析：报告中未对安全生产管理制度的执行情况、岗位操作安全规程的执行情况、从业人员安全生产培训、事故应急救援情况进行分析；
有的评价报告缺少对生产装置、设施的生产单位外部周边情况和所在地自然条件的分析内容；
火灾危险分析当中缺少电气火灾的危险分析。
工艺及操作过程危险有害因素分析中缺少对热工控制和连锁保护装置的分析内容。有的评价报告在安全生产条件分析的内容中，未对管理层和生产层的检查结果按照导则要求的条款逐条进行分析说明。
8、评价结论不符合导则要求
不少的评价报告中没有体现“可接受程度”的评价结论；危化品生产企业安全评价导则中给出了三种结论：
（一）根据安全评价结果，作出可接受程度的结论，（二）针对安全评价结果，作出采取何种措施后的可接受程度结论，（三）作出假设整改计划实施后的可接受程度结论
也就是说若评价报告中提出的隐患和问题企业已全部整改完成，或企业存在的问题和隐患不涉及《实施办法》第二章规定的安全生产条件的，则企业的安全风险可接受，可直接作出符合或基本符合安全生产条件的结论。
若企业存在的隐患或问题涉及《实施办法》第二章规定的安全生产条件，且未完成整改的，评价报告应当在确认企业已落实了当前正常生产情况下保障安全生产的各项应急措施，可认定企业的安全风险可接受，作出符合或基本符合安全生产条件的结论。
9、报告内容、附件不齐全
有的报告附件中企业平面布置图过于简单，尺寸标准不详细。或者附件中无平面布置图、防爆区域划分图等资料。附件中无法定检测、检验情况汇总表。
有的报告中未附提供的原始资料目录，如消防证明材料、人员培训证书、静电检测报告、管理制度、应急救援预案、安全管理组织等资料。
评价报告的附件：
1、涉及评价报告中所有具体评价过程；
2、企业的区域位置图、平面布置图、周边道路交通状况图；流程简图、防爆区域划分图以及安全评价过程制作的图表
3、企业有关法定检测、检验项目的检测报告或清单（清单应包含检测项目、检测日期、检测数据、检测结论、检测周期和检测部门等内容，并加盖被评价企业公章）；
4、企业在专门规划区域的证明文件或土地使用证；
5、企业有关消防验收的证明文件；
6、企业有关隐患整改的承诺（加盖企业公章，并经当地安监部门确认）
10、未对企业存在的问题进行复查
有些报告对于检查出的不符合安全要求的问题没有对企业整改情况进行复查、总结；如有份报告在存在的18项问题中，属于整改紧迫程度“高”的有6项，“中”的有10项，在对企业整改情况不清楚、不复查的情况下，在达不到有关安全要求的前提下，怎么能确保安全生产，怎么能认为该企业在用生产装置基本符合安全要求。评价导则中要求应对企业存在问题进行复查，并对复查情况进行总结；整改复查报告中还应明确企业采取的具体整改措施，并分析其可行性。
关于国家法定检测、检验项目，评价报告要根据企业实际情况，界定企业生产装置或设施中属于国家法定检测、检验的项目，且企业必须全部检测、检验合格，评价报告方可作出该项符合要求的明确结论。不得将检测、检验问题作为企业的整改承诺。在 “隐患整改确认表”中要明确不符合的条款已于何时完成整改。
二、如何提高评价报告的质量
•提高安全评价人员自身的业务素质
•完善安全评价过程控制体系，加强安全评价工作质量管理
•编制安全评价报告时，应严格按照评价导则的要求编制，不得简化程序、步骤•评价标准运用要准确
•深入现场全面收集建设项目资料，为保证评价质量打下基础
•搞好安全评价必须与委托评价单位进行良好的沟通
•建立专家库，充分利用专家的作用
•把好安全评价报告审查关
第四篇：总指检查存在共性的问题需要整改的问题
总指检查存在共性的问题需要整改的问题
质检资料部分：
1、涂改现象严重，正式资料不允许涂改；
2、单项检查项目频率过多或不足，造成质量评定不合格；
3、责任单位签字不全、承包人自检意见和监理意见不明确；承包人自检意见应为“经检查，该分项工程基本要求及实测项目各项指标满足设计及规范要求”；监理工程师意见应为“经检查，各项技术指标符合规范及设计要求”；
4、承包人质保体系普遍存在制度汇编现象；
5、施工技术方案不完整，技术指标套用老规范，没有执行现行规范。“实施性施工组织设计”应有承包单位自审意见：编制、审核、审批；“审批”签字应为承包单位技术负责人，并盖承包单位公章，而非项目总工和项目公章。
6、完整的分部/分项工程开工报告中应包括：①、“分部/分项工程开工申请批复表”、②、“施工技术方案或施组设计审批表”、③、“进场设备（仪器）报验单”、④、“进场材料报验单”及试验报告、⑤、“进场人员报验单”、⑥、“施工放样报验单”及附件、⑦、相关附件。
7、“分项工程检验申请批复单”中“承包人收到日期及签字”栏中，应由项目经理本人签字。
8、个别标段《监理工程师指令》无监理工程师复检合格的签认回复。
大丽高速公路第五总监办试验操作程序及试验资料要求
一、修改表头为：
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线
二、按照试验室公章修改试验单位名称。
三、按照各标段合同签订号统一合同号。如DL-TJ31
四、完善各标段现场施工试验报检程序，施工自检应有试验监理旁站且按照频率做平行抽检并对相应的施工部位的资料签字确认。若是因为施工单位报检程序不完善造成监理抽检频率达不到规定要求，工程实体质量无法确认，由此造成的后果将由施工单位承担责任。完善签字程序：经试验监理见证确认的标准试验（经试验监理旁站见证施工并平行抽检的施工部位质量证明资料）→总监办试验室复核结果合格→见证的标准试验资料（试验监理旁站施工并平行抽检的质量证明资料）本身正确无误→签字确认。反之则不予签认。
五、钢筋焊接验收标准全部按照《公路桥涵施工技术规范》JTJ041-2000执行。钢筋机械连接按照《钢筋机械连接技术规程》JGJ 107-2010执行。所使用的规范执行标准优先选用最新的行业标准。
六、禁止使用不合格材料，禁止人工拌合。若是这两条在施工现场被发现，则见一次罚一次。
七、混凝土配合比：
1、试验依据：
JTG E30-2005
JGJ 55-2000 JTJ 041-2000
2、试验编号：如TJ31-B-HNT-1
3、报批编号：如TJ31-B-HNT-01 ４、监理人员意见：
（１）符合JTJ 041-2000规范要求（第３＼７页）
（２）符合JTJ 041-2000规范要求（第４＼７页）（３）符合JTJ 041-2000规范要求（第５＼７页）
（４）根据JTJ 041-2000规范要求，同意使用试配X混凝土配合比，用 于XX工程。
5、自检意见：
(1)符合JTJ 041-2000规范要求（2,、3相同）
(2)符合JTJ041-2000规范要求。
(3)根据试验结果，确定试配？为设计配合比，用于工程施工。（第6＼７页）
八、砂浆配合比： 试验依据：JGJ98-2000
JGJ E30-2005 2 试验编号：TJ31-B-SJ-2 3 报批编号：TJ31-B-SJ-02 4 意见
：（1）符合JGJ98-2000规范要求；同意使用试配x砂浆配合比用于砌体工程
九、粗集料 试验编号:
TJ31-C-CJL-3
(1)TJ31-C-CJL-3-01
(报告)
(2)TJ31-C-CJL-3-02(筛分)
(3)TJ31-C-CJL-3-03
(性能)
(4)TJ31-C-CJL-3-04（压碎值）
(5)TJ31-C-CJL-3-05（坚固性）2 报批编号：TJ 31-C-CJL-03 3 依据
：JTG E42-2005 JTJ 041-2000 4 意见
：数据真实，符合JTJ 041-2000规范要求。5试样描述：无杂质。6．用途：用于C30混凝土
结论：根据JTG E42-2005规范要求，各项检测技术指标均符合JTJ 041-2000规范要求，判为合格。
十、细集料
1试样描述：洁净无杂质等。试样编号：
TJ31-C-XJL-1（报告）
TJ31-C-XJL-1-01（筛分）
TJ31-C-XJL-1-02（性能）
TJ31-C-XJL-1-03
(压碎)
TJ31-C-XJL-1-04
(坚固)（河沙）
TJ31-C-XJL-1-05（砂当量）（机制砂）3试验依据：JTG E42-2005 JTJ 041-2000 4 意见
：数据真实，符合JTJ 041-2000规范要求。
5、结论：根据JTG E42-2005规范要求，所检各项指标均符合JTJ 041-2000规范要求，判为合格。
十一、钢筋（材）试验依据：GBT228-2002 GBT232-1999
GB1499.1-2008或GB1499.2-2007 2试样描述：无起皮无锈蚀
(关于钢筋外表的描述)3试验编号：TJ31-C-GC-1
TJ31-C-GC-1-01(性能)4意见
：各项技术指标均符合GB1499.1-2008或GB1499.2-2007规范要求。
5、结论：依据GBT228-2002 GBT232-1999规范要求，所检各项指标均符合GB1499.1-2008或GB1499.2-2007。判为合格。
十二、钢筋连接
1试验依据：GBT 228-2002
JTJ 041-2000(钢筋焊接)
JGJ 107-2010（机械连接）
2试样描述：（1）焊接长度xx 焊缝厚度xx 焊缝宽度，无明显漏焊假焊及焊瘤。（焊接外观描述）
（2）、机械连接试样描述：接头紧固无松动。
3试验编号：TJ31-X-GLJ-1-001（钢筋焊接、钢筋机械连接使用同一编号）
TJ31-X-GLJ-1-01 4报批编号： TJ31-X-GLJ-01 5意见
：（1）焊接长度、焊缝宽度、厚度符合JTJ 041-2000规范要求，同意使用XX工程。
（2）、所测数值符合JGJ 107-2010（机械连接）规范要求。
十三、地基承载力
(从小里程往大里程)1试样描述：土或土夹石等。2实验依据：JTJ 024-85 3试验编号：TJ31-X-CZ-1(涵洞TJ31-X-HD#)(1)TJ31-X-HD#CZ-1(2)TJ31-X-FH.CZ-1 4.监理意见
：该段在设计标高地基承载力是否满足设计地基承载力要求。是否同意进行下通工序。否要求采取相关处理措施。6施工单位意见
：该段在设计标高地基承载力是否满足设计地基承载力要求。
十四、混凝土抗压强度、砂浆抗压强度 1试验编号：TJ31-X-Q13-HQ-001（混凝土）2意见
：该强度是否满足设计要求
3、试验编号：TJ31-X-DD13-SJ-001（砂浆）
4、意见：该强度是否满足设计要求。
5、防护：试验编号：TJ31-X-FH.Z(Y)24-HQ-1-001（混凝土）（24为里程桩号）
TJ31-X-FH.Z(Y)24-SJ-1-001（砌筑防护）意见：该强度是否满足设计要求。
十五、水泥 1试样描述：无结块或无受潮 2报告编号：
TJ31-C-SN-1(1)TJ31-C-SN-1-01(性能)(2)TJ31-C-SN-1-02(比表面积)3报批编号： TJ31-C-SN-01 4 意见
：该水泥各项指标均符合GB 175-2007规范要求。5试验依据： JTG E30-2005
GB 175-2007
6、结论：依据JTG E30-2005，符合GB 175-2007技术标准
十六、岩石
1试样描述：无显著层理及风化现象。
2试验依据：
JTG E41-2005 JTJ 041-2000（桥涵）
JTG E42-2005 3试验编号：TJ31-C-YS-1 4报批编号：TJ31-C-YS-01 5意见
：该石料强度符合设计要求
十七、土工
1试验依据：JTG E40-2007 JTG F1O-2006 2试验编号：TJ31-B-JS-1(报告)
TJ31-B-JS-1-01(含水率)
TJ31-B-JS-1-02(筛分)
TJ31-B-JS-1-03(液塑限)
TJ31-B-JS-1-04-1(击实1)TJ31-B-JS-1-04-1(击实2)TJ31-B-JS-1-05(CBR)
TJ31-B-JS-1-06(比重)
3报批编号：TJ31-B-JS-001 4意见
：该土样按JTG E40-2007规范进行试验，符合JTG F10-2006规范要求。十八
压实度
1试验依据：JTG E60-2008
JTG F10-2006(公路路基施工技术规范)2试验编号：
TJ31-X-TF.7-YSD-1-001 3报批编号： TJ31-X-TF.7-YSD-001 4意见
：该段填前压实度符合JTG F10-2006规范要求。用途：该材料用于++（混凝土、砂浆）强度等级 结论：依据++规范，符合++规范
备注：以上问题，一至六项为强制性无条件执行，其余各条试验编号、签字意见等若有不同意见且有令人信服的理由乐意采纳。
第五篇：归档电子病历检查存在问题反馈（推荐）
归档电子病历检查存在问题反馈
2104年6月18日在业务院长周院长带领下，质控科全体人员及各临床科室主任对归档电子病历书写情况进行了检查，现将病历书写中存在的问题反馈如下：
一、存在问题
急诊科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
一病区：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
二病区：1.首页漏项2.无鉴别诊断3.出院记录无上级医师签名4.月经史描述
不规范5.术前小结无上级医师签名6.无住院患者病情告知书
眼科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容
耳鼻喉科：1.首页填写不规范，如空格处写无。2.现病史、个人史、婚育史
书写不规范：
八病区：1.现病史描述不规范2.无X线报告3.无住院患者病情告知书3.病程
记录上级医师未签名4.出院记录简单5现病史书写不规范6.鉴别诊断只有一个
九病区：1.首页漏项2.出院记录未签字3.上级医师查房记录简单4.无病情告
知书
十病区：1.体格检查漏项2病程记录无上级医师签字
ICU：1.首页漏项2.出院记录无生命体征3.无病情告知书4.体格检查漏项
5.死亡记录上级医师未签字。
神经内科：1.缺专科情况2.上级医师查房记录意见不明确3.住址填写不规范
4.腹部体格检查漏项
肾内科：:1.上级医师签名不规范2.既往史描述不规范
心内一科：1.个人史、婚育史描述不规范2.既往史漏项3.诊断依据不足4.鉴
别诊断依据不足5.上级医师查房无实质性内容
儿一科：首页漏项
儿二科：上级医师查房未签字
呼吸内科：上级医师查房未签字
心内二科：1.未修正诊断2.出院记录无转归
肿瘤科：:1.体格检查漏项2.无鉴别诊断
二、共性问题
1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。
2、首程：不按规定的内容和格式书写。
3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。
4、出院记录：内容不全过于简单。
5、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不能详细到门牌号或者村。
6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，缺专科情况或专科检查书写内容太简单。
7、存在上级医师签名不及时现象。
8、缺病情告知书现象较多。
三、原因分析：
1、病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2、责任心不强，马虎出错。
3、对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
四、整改措施
1、把检查存在问题在全院科主任会上反馈,并以书面形式下发到各病区。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、规范各种同意书、告知书及病案首页等填写。
6、全院各科室组织年轻医师学习《病历书写基本规范》、《新版住院病案首页部分项目填写说明》，进一步提高医疗文书书写质量。
质控科
2014年6月21日
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