第一篇：2018.06病历督导存在的问题
2018.06.07以后督导检查的科室病历情况
病历写的总体不错的科室：
风湿科、呼吸三科、肿瘤内一科肛肠科、乳腺外科、妇科、肝胆脾胰外一科 存在问题的科室：
产科：缺月经史、体检腹部平坦，入院三天无上级医师查房 儿科：无家长姓名，或有家长姓名未注明与患儿的关系，辅助检查空白，发热描述不具体，发热待查无拟诊。病程记录提前记，大多数病历无医患沟通记录或有但未打印签字。
肝胆胰脾外二科：下级医师盗用上级医师工号写病程记录，重大疾病缺少术前讨论，手术记录术后3天书写，术后记录不及时。骨创伤二科：入院2~3天，病历空白，入院6~8天无病程记录 骨关节外科：入院5天，病历空白，5天~10天无病程记录，术后7天无手术记录，术后3天无病程记录
骨脊柱外科：既往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往一般健康状况写良好，入院记录没有诊断。术前讨论无具体时间。呼吸一科：月经史不规范，无生育史。少数病历却医患沟通记录，阳性体征未体现。
介入科：多次住院仍诊断为肝占位，病程记录不及时，输血记录代替病程记录，主诉不规范，现病史简单。
口腔科：既往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往一般健 康状况写良好，术前讨论主持人发言简单，过短。手术记录有空白项。泌尿外科：主诉缺少时间，多份病历术后6天，甚至8天无病程记录，住院1周只有一次术后记录。
内分泌科：6天无病程记录、医患沟通记录，既往有高血压病、冠心病、脑梗塞等慢性病史，既往一般健康状况写良好。神经外二科：无月经史，个别医疗组病历8天无病程记录。神经外一科：个别病历8~9天无病程记录.手足显微外科：多份病历10天以上无病程记录，超过一月无阶段小结和科室大查房。
胃肠外一科：多份病历10天以上无病程记录，手术记录有空白项 胃肠外二科：个别病历入院3天病历空白。
小儿外科：大多数病历为注明供史者与患儿的关系，个别病历10天以上无病程记录，入院6天只有一次手术记录，手术记录有空白项，医患沟通记录为打印签字。
心脏外科：病程记录不及时，手术名称不确切，写开胸待查，手术记录无开始时间、结束时间、全程时间。血甲疝：无月经史，TRPBP空白
中医科：多份病历6~7天无病程记录，住址不详细，辅助检查空白。肿瘤内二科：个别医生10天无病程记录。
第二篇：病历存在的问题及整改措施
一、存在问题：
1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。
7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。9.临床路径落实不到位。
10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断
13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）
15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字
18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。
19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。
26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。
27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。32.手术记录不全面现象较多。
33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。
36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。
37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。
39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。40.个别医技报告单涂改。
41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。43.手术前一天或出院前一天无病程记录。
44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。
45.病程记录时间不清或间隔时间过长。
46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。
47.对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。
二、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
第三篇：2014年病历检查存在问题
2014年一月份病历检查存在问题
骨一科：
1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教老师签
名。
2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。
3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。
手术知情同意书医师未签字，年月日未填。
4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？
骨二科：
1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描述部位
“左右”不相符。
2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。
3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。
内科：
1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。
2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。
3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，医嘱中
液体仍用字母代替。
妇产科：
1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。
2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。
3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名字写成“王风荃”；
医嘱涂改明显。
普外科：
1、谭述海1340149主诉有逗号无句号；
2、杜志远1340354病历首页出生日期未填写；
3、林培茂1320812病历首页出生日期未填写；手术知情同意书医生未签字。
第四篇：督导存在问题和建议
三、督导结果
1、宣传情况，广播宣传1天共1次，悬挂标语2幅，张贴宣传画3张。
2、保存好乡卫生院下发的疟疾防治工作分配计划。
3、使用规范门诊日志
4、发热病人进行登记，内容完整
5、血片采集登记、符合三热病人采集
6、按时间完成当月血检任务
7、血检送检单填写规范、内容完整、采集对象真实
8、采集血片及时上交。
三、存在问题
1、乡、村三级人员和经费均投入不足，给此项工作的开展带来了较为难度，特别是村级卫生人员的报酬低。
2、基层卫生组织条件差，人员素质参差不齐，村卫生室人员不能得到全面系统的业务培训，给此项工作的指导和开展带来了极大的影响。
3、外出打工人员较多，管理混乱。四，建议
1、村医多进村入户、多与村干部联系。
2、加大宣传力度。
3、加强业务学习。
本次得到了乡人民政府，各村支两委的大力支持，活动取得了显著的成效，为下一疟疾防治工作开展打下了良好的基础，使疾病预防控制机构得到了进一步的完善
第五篇：病历质量管理中存在问题之我见
病历质量管理中存在问题之我见
（苏州工业园区娄葑医院，江苏 苏州，215021）
医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1 存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份证未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人―科室―院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆.住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.
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