3医疗病历质量存在的主要问题

第一篇：3医疗病历质量存在的主要问题

医疗病历质量存在的主要问题

 1病案首页（1）、病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。（2）缺少各级医师的手工签名，或缺少主治医师签名。（3）主要诊断选择有误。

（2）、一般项目

主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间＞2h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。

3．3主诉和现病史的缺陷 用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达22个字。现病史层次不分明，或病情发展过程未具体描述，或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详（如发现浅表淋巴结肿大，未注明大小、数目，活动度等），或院外诊断、检查、治疗描述不详等。34过去史、个人史、家庭史

过去史描述不全；无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术，但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。

35体格检查

鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。36诊断

诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。37病程记录

重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达10d没有记录；记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注重事项、当前主要矛盾，解决矛盾的主要方法）。3．8诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统

从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达285%。例如：（1）对症处理；（2）完善各种检查；（3）择期手术。这种形式上有，实质上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性；如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足，护理等级低，3．9各种小结内容不够规范转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是：对患者建议、注重事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前„情况。

4原因分析

41医师责任心不强，未按规范要求书写

少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改。

42各级医师对病历要求不严

一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历，但事实并非如此，病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。4．3病案室质控作用未能充分发挥

病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查，由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。5对策

51端正态度提高熟悉，加强医生法律意识 病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对病人、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。应该实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益。

5．2加强岗前培训

对新分配来的住院医师、进修生、实习生应先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量治理的关键。5．3加强病历环节质量检查

要在病历形成的过程中进行监控，发挥网络的功能，对在院病历实时监控，进行环节质量检查，对存在的问题及时反馈信息进行修改，而不是在病历形成后再检查修改。主治医师要在病历的书写过程中把好质量关。要求科主任带病历查房；上级医师查房记录必须进行查阅，发现问题及时纠正，在病历送交病案室之前，必须对每份病历进行认真检查并签名。5．4发挥医务处的职能作用

定期对归档病案进行抽查，按照《医院医疗护理质量综合评价指标体系》中的考评办法，以科主任查房质量为中心，三级检诊、围手术期处理为重点检查，对检查结果及时通报讲评。55病历质量缺陷与各级医师利益挂钩病历质量缺陷纳入科室目标治理责任中；本院医师出现病历缺陷与其奖金和年度考核挂钩；进修医生出现病历缺陷，与结业成绩和鉴定挂钩。促进病历书写的质量规范化、科学化。

第二篇：2014年病历检查存在问题

2014年一月份病历检查存在问题

骨一科：

1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教老师签

名。

2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。

3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。

手术知情同意书医师未签字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？

骨二科：

1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描述部位

“左右”不相符。

2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。

3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

内科：

1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。

2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。

3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，医嘱中

液体仍用字母代替。

妇产科：

1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。

2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。

3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名字写成“王风荃”；

医嘱涂改明显。

普外科：

1、谭述海1340149主诉有逗号无句号；

2、杜志远1340354病历首页出生日期未填写；

3、林培茂1320812病历首页出生日期未填写；手术知情同意书医生未签字。

第三篇：病历质量管理中存在问题之我见

病历质量管理中存在问题之我见

（苏州工业园区娄葑医院，江苏 苏州，215021）

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1 存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份证未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人―科室―院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆.住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.

第四篇：病历问题

病历问题： 内一科：

1、心电图无患者信息，无临床医生签字。

2、无生育史标题。

3、首页中门急诊诊断与住院通知单诊断不一致。内二科：

1、首页中病历质量不填写。

2、无换床医嘱。

3、无出院前一天病程。

4、未按护理分别书写病程记录。

5、辅助检查结果未在病程中分析记录。

6、男性患者婚姻史处应书写为婚育史。

7、科内未质控，都是100分。神经内科：

1、男性患者婚姻史处应书写为婚育史。

2、心电图无临床医生签字。

3、无随访内容

4、住院通知单填写不全。

5、既往疾病未加“”。

6、有创操作未在病程中记录。

7、授权委托书填写不全。疼痛康复科：

1、入院情况、诊疗经过记录不全面。

2、住院通知单填写不全。

3、出院前一天病程记录不完善。

4、入院时间、生命体征医护不一致。

5、出院医嘱中无随访内容。

6、辅助检查有医嘱无报告单或未在病程中分析记录。

7、同一时间段医嘱开具不规范，应先口服，再肌注，后静滴。

8、补充诊断病程中无记录。

9、科内未质控，都是100分。普外科：

1、无换床医嘱。

2、无随访内容。

3、未按照护理级别书写病程记录。

4、男性患者婚姻史应书写为婚育史。

5、出院未拆线患者 首页中切口愈合等级处填“其他”

6、注意再次或多次入院记录的书写。

7、对患者进行的操作未在首页中显示。

8、家族史记录简单。

9、科内未质控，都是100分。胸外科：

1、授权委托书填写不全。

2、辅助检查有医嘱，无报告单。

3、无换床医嘱。

4、诊疗计划不具体。

5、既往疾病前未加“”。

6、麻醉记录单中无接班医师签字。

7、未按照护理级别书写病程记录。

8、个别疾病无编码。

9、鉴别诊断简略。

10、科内未质控，都是100分。泌尿外科：

1、婚育史中适龄结婚不规范。

2、授权委托书填写不全。

3、入院记录中辅助检查书写不规范。

4、出院医嘱中无随访内容。

5、无换床医嘱。

6、科内未质控，都是100分。重症医学科：

1、局部麻醉患者麻醉方式处应填写“—”。

2、无术后连续三天内上级医师查房记录。

3、麻醉记录单中无接班医师签名。

4、授权委托书、住院通知书填写不全。

5、手术风险评估表填写不全。

6、出院医嘱有缺陷。

7、诊疗计划书写不规范。

8、辅助检查结果病程中无分析记录。

9、心电图无患者信息，无临床医生签名。

10、男性患者婚姻史应书写为婚育史。

11、医护出院时间不一致。

12、既往疾病前未加“”。

13、科内未质控，都是100分。骨外科：

1、病历无质控表。

2、病历质量、质控日期未填写。

3、未死亡患者尸检处不用填写。

4、诊疗经过不全面。

5、麻醉记录单、手术风险评估表无接班、手术医师签名。

6、手术病历首页中无手术信息。

7、住院通知单填写不全。

8、辅助检查有医嘱无报告单。

9、心电图无医师签名。

10、家族史简略。

11、无大型检查知情同意书。

12、医嘱漏签字或未签字。儿科：

1、上级医师病程漏签名。

2、同一时间段医嘱的开具顺序错误。

3、医嘱漏签名。

4、辅助检查结果有医嘱无报告单。急诊科：

1、出院医嘱无随访内容。

2、入院情况书写不全面。

3、授权委托书填写不全。

4、上级医师查房无教育指导意见。

5、多个诊断时诊断依据需单独列出。

6、辅助检查结果病程中无分析意见。

7、科内无质控，都是100分。眼科：

1、离院方式前后不符。

2、住院通知单填写不全。

3、诊疗计划、诊疗经过不具体。

4、麻醉记录单、手术安全核查单无接班医师、手术医师签名。

5、未死亡患者尸检处不用填写。

6、心电图无临床医师签名。

7、科内未质控，全是100分。产二科：

1、切口愈合等级填写错误。

2、疾病入院病情处填写有误。

3、医嘱中医师漏签字。

4、住院通知单填写不全。产一科：

1、住院通知单填写不全。

2、诊疗经过记录不全面。

3、心电图无临床医生签名。

4、医嘱漏签字。

5、首页无操作信息。妇科：

1、输血病历无输血知情同意书。

2、患者出院未拆线切口愈合等级填写错误。

3、出院前一天病程书写简单。

4、科内未质控，都是100分。

第五篇：病历质量管理制度

病历质量管理制度

1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。