归档电子病历检查存在问题反馈（推荐）

第一篇：归档电子病历检查存在问题反馈（推荐）

归档电子病历检查存在问题反馈

2104年6月18日在业务院长周院长带领下，质控科全体人员及各临床科室主任对归档电子病历书写情况进行了检查，现将病历书写中存在的问题反馈如下：

一、存在问题

急诊科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

一病区：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

二病区：1.首页漏项2.无鉴别诊断3.出院记录无上级医师签名4.月经史描述

不规范5.术前小结无上级医师签名6.无住院患者病情告知书

眼科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

耳鼻喉科：1.首页填写不规范，如空格处写无。2.现病史、个人史、婚育史

书写不规范：

八病区：1.现病史描述不规范2.无X线报告3.无住院患者病情告知书3.病程

记录上级医师未签名4.出院记录简单5现病史书写不规范6.鉴别诊断只有一个

九病区：1.首页漏项2.出院记录未签字3.上级医师查房记录简单4.无病情告

知书

十病区：1.体格检查漏项2病程记录无上级医师签字

ICU：1.首页漏项2.出院记录无生命体征3.无病情告知书4.体格检查漏项

5.死亡记录上级医师未签字。

神经内科：1.缺专科情况2.上级医师查房记录意见不明确3.住址填写不规范

4.腹部体格检查漏项

肾内科：:1.上级医师签名不规范2.既往史描述不规范

心内一科：1.个人史、婚育史描述不规范2.既往史漏项3.诊断依据不足4.鉴

别诊断依据不足5.上级医师查房无实质性内容

儿一科：首页漏项

儿二科：上级医师查房未签字

呼吸内科：上级医师查房未签字

心内二科：1.未修正诊断2.出院记录无转归

肿瘤科：:1.体格检查漏项2.无鉴别诊断

二、共性问题

1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。

2、首程：不按规定的内容和格式书写。

3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。

4、出院记录：内容不全过于简单。

5、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不能详细到门牌号或者村。

6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，缺专科情况或专科检查书写内容太简单。

7、存在上级医师签名不及时现象。

8、缺病情告知书现象较多。

三、原因分析：

1、病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2、责任心不强，马虎出错。

3、对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

四、整改措施

1、把检查存在问题在全院科主任会上反馈,并以书面形式下发到各病区。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

4、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、规范各种同意书、告知书及病案首页等填写。

6、全院各科室组织年轻医师学习《病历书写基本规范》、《新版住院病案首页部分项目填写说明》，进一步提高医疗文书书写质量。

质控科

2014年6月21日

第二篇：2014年病历检查存在问题

2014年一月份病历检查存在问题

骨一科：

1、刘成勉1330914执业医师未注册的医生书写病程记录无带教老师签

名。

2、孙厚勇1330858描述伤趾前后‘左右’不相符。

3、支桂华143003手术安全核查记录手术医师未签字。

手术知情同意书医师未签字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑兰？

骨二科：

1、贺淑菊1432042放射科拍片报告单描述部位和医生病历中描述部位

“左右”不相符。

2、钟德喜1432036医嘱中液体仍用字母代替。

3、孙元亭1432034入院记录中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

内科：

1、宫锡芝1321075缺少出院记录，医嘱中液体仍用字母代替。

2、周开娥1420001医嘱中液体仍用字母代替。

3、常理传1420002病例中出现错字，“上消”写成“上海”，医嘱中

液体仍用字母代替。

妇产科：

1、李胜男1310179医嘱中液体仍用字母代替。

2、车亚楠1410008产科入院记录数字涂改明显。

3、王凤令1320643激素使用医患沟通记录单涂改明显；病理名字写成“王风荃”；

医嘱涂改明显。

普外科：

1、谭述海1340149主诉有逗号无句号；

2、杜志远1340354病历首页出生日期未填写；

3、林培茂1320812病历首页出生日期未填写；手术知情同意书医生未签字。

第三篇：病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

第四篇：检查问题反馈

检查问题反馈

2014年3月24日星期一上午，县食药局一行5人对莲峰一小学生营养餐工作进行了彻底的检查，发现问题如下：

期。

二、供货商派送的牛奶、鸡肉肠、鸡蛋缺少检测机构

一、供货商的所有资质材料不全和有些材料已经过的检验报告。

三、学校对营养早餐的管理制度不够完善。

四、学校储藏室对派送的早餐存放不够合理、储藏室的门窗不够安全。（防盗条、防鼠设备、通风设备、保温设备，留样柜等）

签名。

针对以上问题，一、二是属于上级主管部门的由学校上报，由上级主管部门来解决；三、四、五是学校的由校长和主管教师负责来解决办理。

莲峰一小 校长：包海渊 主管教师：杜华 2014年3月24日

五、学校对每天所发放的早餐缺少相关记录和学生的

第五篇：病历检查存在的共性问题

病历检查存在的共性问题

1、抢救记录不规范，应按规范要求：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

2、同一天的上级医师查房记录及日常病程记录时间距离太近如15：:00一个上级医师查房记录，15:06一个日常病程。

3、4、个人史中从事具体工作空项。

查体脊柱及四肢书写正常，但在专科检查中描述异常，二者不符。

5、出院记录中主要检查结果应为门诊及入院后的作为确诊依据的检查结果，而不是出院时治疗后的结果。影像检查号未填写。

6、手术科室有的住院病志中左锁骨中线距正中线的距离不正确，心界不正确。

7、化验结果无选择的引用到病程记录中，重点不突出，对异常结果无分析。

8、病程记录不及时，24小时入出院记录不及时，出院记录不及时。

9、病程记录复制

10、做一些与本病无关的检查，没有描述检查目的，异常结果无补充诊断及处理意见。

11、住院病历体格检查中胸部肿块选“无”后，后面有肿块的描述如质地、囊性感、边界等未删除。淋巴结选项亦如此。

12、死亡讨论流于形式，未按要求认真总结经验教训。

医务科 2014-2-17