9月归档病历整改报告

第一篇：9月归档病历整改报告

9月归档病历整改报告

通过我院病历质量检查专家组从病案室抽查每个管床医师的9月份的归档病历，了解临床科室各级医师病历书写基本规范与管理制度、三级医师查房制度、会诊制度术前讨论制度等医疗质量和医疗安全核心制度的执行情况。经医务科汇总后，发现我科仍存有如下问题，全科通过学习和总结，提出整改：

一、存在的问题：

1、病程记录：1）.首次病程记录病例特点照搬入院记录现病史，未归纳提炼；2）.病情变化未及时记录分析.尿常规提示酮体弱阳性未记录及分析；3）.停病危未记录及分析；4）.停特布他林未记录及分析.生化提示高钾血症等异常结果未分析及处理；5).首次病程记录鉴别诊断分析讨论不够；6).患者以发热为主要症状，但病程中对发热性质描述欠详；7).用药欠合理，病程中使用溴己新，但患儿无咳嗽、无下呼吸道感染等。

2、入院记录：1）.现病史中未记录发病天数；2）.未描述以何种病收入科；3).既往史中未描述输血及血液制品史,未描述输血或血液制品史；4).现病史中重要阴性症状描述欠详细。

3、上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同，分析欠详细。

4、出院（死亡）记录：出院医嘱欠详细，诊疗经过描述欠详。

5、辅助检查：入院48小时无尿常规

6、医嘱及病历书写：1）.病历排序颠倒；2）.医学术语不规范。

7、出院（死亡）记录：出院带药欠详细。二，原因分析：

1、病历书写规范和要求的掌握、应用不够熟练：如：化验结果异常应有分析及处理记录，用药要有相应的分析记录，现病史和既往史中应包含的要素等。

2、所管理病人不够细致、耐心：病人主要或重点观察的症状、体征及化验结果未能及时记录及分析。病历出现复制、黏贴，且未能仔细听或理解上级医师查房。

3、疾病的基础理论知识掌握还不够扎实。

三、整改措施：

1、继续《病历书写规范》的学习，若有实习同学书写的病历，带教老师应仔细检查（目前出现管床医师总是依赖上级医生检查）。

2、掌握各项核心制度的内容及运用。

3、加强责任心，加强所管理疾病的理论知识的学习。儿科三病区 2017年1月20日

第二篇：归档病历排列顺序

归档病历排列顺序

1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录

4.疑难危重病历讨论记录 5.授权委托书 6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书

9.麻醉术前访视记录单 10.手术风险评估单 11.手术安全核查单

12.手术护理记录单（手术物品清点记录单）13.麻醉记录 14.手术记录

15.植入医疗器械使用登记表 16.围手术期护理评估及交接单 17.麻醉术后访视记录 18.术后病程记录 19.出院记录 20.死亡记录

21.死亡医学证明书 22.死亡病例讨论记录 23.自费项目知情同意书 24.输血治疗知情同意书 25.特殊检查（治疗）同意书 26.会诊记录单 27.医患沟通记录 28.病危（重）通知书 29.病理资料

30.辅助检查报告单 31.医学影像检查资料 32.体温单 33医嘱单

34.患者入院护理评估记录单 35.住院患者护理记录单

36.病重（病危)患者护理记录 37.患者交接单

38.血糖监测登记表

39.住院患者高危跌倒护理评估表

40.住院患者高危压疮评估-诺顿改良评分表 41.住院患者导管风险评估记录单 42.医院感染发生调查表

43.归档病案质量评分表、入院通知单

第三篇：归档病历排列顺序

归档病历装订顺序

1、住院病案首页

2、入院记录

3、病程记录

4、疑难病重病例讨论记录

5、授权委托书

6、术前讨论记录

7、手术同意书

8、麻醉同意书

9、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表

10、手术风险评估

11、手术安全核查记录

12、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）

13、麻醉记录

14、手术记录

15、植入医疗器械使用登记表

16、术后病程记录（另起一页）

17、出院记录

18、死亡相关记录（死亡记录、死亡医学证明书、死亡病例讨论记录）

19、自费项目知情同意书

20、输血治疗知情同意书

21、特殊检查（特殊治疗）同意书

22、会诊记录

23、医患沟通记录

24、病危（重）通知书

25、病理资料

26、辅助检查报告单（一般、特殊）（顺序）

27、医学影像检查资料

28、体温单（顺序）

29、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）

30、护理评估记录单

31、护理记录单（一般、病重）

32、医院感染发生率调查表

33、入院宣教、健康教育评价单

34、护理文书质量评分表

35、住院病历质量评定表

36、入院通知单

第四篇：归档病历排列顺序

归档病历排列顺序:

1、病案首页、首页附页；

2、出院小结（或死亡总结）；

3、入院记录、入院病历

4、病程记录；术前小结；术前讨论；手术病人自愿书；化疗泵自愿书；麻醉同意书；PCA镇痛登记表；麻醉记录单；手术记录单；心脏瓣膜置换记录；手术时照片及手术护理记录单；手术后病程记录；

5、转科记录；

6、死亡讨论；

7、会诊记录（按会诊时间先后顺序排列）。

8、放射科检查报告单：胸透报告单；X线报告单；消化道钡餐检查；钡灌肠； CT； MRI报告单；心导管检查报告单； DSA报告单。（按照类别、日期顺序排列）

9、超声诊断记录单：同日检查排列顺序：眼、头、颈、甲状腺、上肢、胃、肝胆、胰、脾、肾、腹腔、睾丸、下肢等，不在同一天检查按出报告时间顺序排列；妇科超声诊断记录单；超声心动图。

10、其他辅诊检查报告单：心电图、心电向量图、心机械图；心音图；活动平板运动实验报告；24小时动态心电图报告；24小时动态血压检测报告；多功能综合心电图自动分析诊断报告单；临床电生理检查报告单；脑电图；脑血流图；脑电地形图；经颅多普勒图；肌电图；肾图；利尿肾图；骨矿物质含量测定报告；骨密度检查报告单；ECT报告（各种脏器扫描）单；肺功能测定报告单；红外线乳腺报告单；肢体动脉检查+测量；睡眠呼吸监测诊断报告单等。（按照类别、日期顺序排列）

11、内镜检查报告单：气管镜检查报告单；胃镜检查报告单；纤维结肠镜检查报告单；膀胱镜检查报告单；尿动力学检查报告单。（按照类别、日期顺序排列）

12、视野图；视觉电生理报告单；角膜地形图；听力测定；声阻抗图；听力学报告；前庭功能检查单。

13、特殊治疗记录单；化疗单；放疗单；血液透析记录单；碎石前谈话记录；碎石记录；前列腺微波治疗单；半导体激光照射记录单；PEP-BYO2高能聚焦超声治疗记录理疗治疗单等。（按照类别、日期顺序排列）

14、细胞学报告单；电镜样品检查报告单；病理检查报告单；免疫组化检查报告单；尸检报告单。

15、检验报告粘贴单（化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果：正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）；输血申请单、取血单、输血记录单或发血单；血液流变学检查报告单；血小板聚集功能检查报告单；抗菌药物体外检测结果报告单；血气分析报告单；过敏原测试报告单等。（按照类别、日期顺序排列）

16、各种有创检查同意书（如深静脉置管术、骨穿、肾穿、DSA、胃镜、胸、腹、肝穿检查等）；化疗志愿书；接受手术冰冻切片、病理检查知情同意书；血管造影及介入手术一次性物品使用知情同意书；支气管镜活检同意书；拒绝手术、检查、治疗、抢救；自动出院等家属签字单；病情通报。（按照类别、日期顺序排列）

17、护理计划；特护记录单。（按照日期顺序排列）

18、医嘱记录单。（按照日期顺序排列）

19、体温单。（按照日期顺序排列）

20、自费药签字单；数字检影收费单；导管室耗材使用粘贴单；北京市医疗保险特种检查单；治疗贵重药品审批单；病人外出请假条；摔、创伤证明书。

21、授权委托书；住院费用费别通知书。

22、住院病历质量评定表。

23、门诊各种检查单（按住院检查顺序排列）、单位介绍信。

24、住院接诊记录单。

25、科研表格记录：用药观察表格记录；糖尿病治疗观察单（动态血糖监测表、胰岛素治疗观察表）；白细胞观察表。

注：如有新的项目，报医务部审批后列入相应部分。

妇产科病案排放顺序

1、病案首页、首页附页。

2、产科出院记录。

3、产科病历；产科知情同意书；住院待产记录；临产记录；分娩记录。

4、新生婴儿记录；新生儿听力普遍筛查同意书；接种乙型肝炎疫苗知情同意书；新生儿卡介苗接种知情同意书；出生儿日记；北京市新生儿听力普遍筛查报告单；产前检查记录单；妊娠图等（接住院检查单顺序排列）。其他项目同内外科病历。

剖宫产病程记录

1、病案首页、首页附页。

2、产科病历；术前小结（术前讨论）；手术病人自愿书；麻醉同意书；麻醉记录；手术记录；分娩记录；手术护理记录单；术后病程记录等。

3、其余部分同内外科顺序排列。

第五篇：出院(归档)病历排序

出院（归档）病历排序

（一）住院病案首页

（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）

（三）入院记录（再入或多次入院记录）

（四）病程记录（顺序排）

1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书

1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）

1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）

1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）

（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）

（十）行政文件（外单位来信、来函）等

单 项 否 决 项 目

1.病案首页医疗信息未填写(空白首页)

2.传染病漏报

3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

4.入院记录未在24小时内完成5.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6.首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

7.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录

8.医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录

10.对危重症者不按规定时间记录病程

11.疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录

12.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

13.无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

14.中等以上手术无术前讨论记录

15.新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师 签名确认

16.无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案

17.无麻醉记录

18.手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)

19.无手术记录

20.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

21.无死亡抢救记录

22.抢救记录未在抢救后6小时内完成23.缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录

24.缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录

25.无死亡讨论记录

26.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符

27.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

28.病历中摹仿或代替他人签名

29.缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

30.涂改病历伪造病历拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名

31.无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）