住院病历质量持续整改方案（精选）

第一篇：住院病历质量持续整改方案（精选）

住院病历质量持续整改方案

在贯彻山西省新的（2010年版）《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》；二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素；三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等；四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。

整改之一书写格式与形式的整改意见

在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。

1.首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可

划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属；病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”；疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；有过敏药物时用红笔书写药名；病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。

2.入院记录

① 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。

② 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省

市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。

③ 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。

④ 既往史：完整病历要求记录系统回顾（9个）

⑤ 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。

⑥ 病理产科要写入院记录

3.首次病程记录

按新规范格式书写。主要内容有病例特点，拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴定诊断），诊疗计划。

4.病程记录

① 单独设立专业书写的有：术前小结（规范47页式样）、各种病历讨论记录（术前、疑难、危重、死亡等）、出院记录、死亡记录特殊治疗记录单等。

② 单到标题书写的有：首次病程记录，术后首次病程记录，产后病程记录，上级（主治、主任等）查房记录，转出记录、转入记录。不再写“出院小结”。

5.出院记录

书写要求与式样分别见规范（36页、54页）

6.红笔书写内容

① 过敏药物名称及皮试“＋”号（入院记录、首页、医嘱等处）② 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱处划红线。③ 上级医师对病历批改的内容、日期和签名。

④ 化验报告单黏贴后，在眉头处对异常结果的项目名称。

7.医嘱

①见规范39页、343页要求。药名用通用名，符合输液医嘱分组、分步书写，重要的要注明静点滴数。“XX（药名）加入小壶”用法书写不妥。

8.化验报告单

按先后日期由上而下整齐粘于专用贴纸上，单与单之间距离1cm，眉头上方由左向右分别注明日期、项目名称，异常结果时，项目名称用红色笔书写。

9.排列顺序

见规范353、354页

10.按时限要求完成各项病历记录。

第二篇：住院病历质量管理制度

住院病历质量管理制度

（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。

（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。

（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统：

1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。

2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。

3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。

4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。

（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。

附奖罚措施：

（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。

（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。出现差错者参照上条进行奖罚。

第三篇：住院病历质量评定标准

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）

科室：

患者姓名：

病案号（住院号）：

经治医生：

项目

缺

陷

内

容

扣分标准

扣分

扣分理由

基本规则

（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名

重度缺陷

（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

重度缺陷

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整

1处

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等

1/项

（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历

重度缺陷

（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录

重度缺陷

（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项

（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）

2/项

（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单

2/项

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单

5/项

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名

2/次

病案首页

（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷

2/项

（13）出院主要诊断选择错误

（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填

（15）手术操作名称填写不规范或漏填

3/项

（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名

2/项

住院病历

病史

（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断

（18）主诉与现病史不相关、不相符

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清

2/项

（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）

1/项

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范

1/项

体格检查

（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全

（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）

诊断

（26）诊断不确切，依据不充分

重度缺陷

（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断

2/项

（28）其它主要疾病误诊、漏诊

病程记录

（29）首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等

3/项

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签

重度缺陷

（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签

重度缺陷

（33）未按照规定书写各级医师查房记录

3/次

（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录

（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录

3/次

（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录

（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录

（38）缺会诊记录或会诊记录不规范

（39）缺反映会诊意见执行情况的记录

（40）缺更改重要医嘱理由的记录

（41）缺重要治疗措施的记录

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录

（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果

（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）

（45）抢救记录书写不规范

（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整

3/项

（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录

3/次

（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

（50）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言

3/项

（51）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单

2/项

（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷

（53）缺有创诊疗操作记录

5/项

（54）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范

3/项

（55）缺手术安全核查记录

重度缺陷

（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整

（57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全

重度缺陷

（58）缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上级医师查房记录

（59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录

（61）缺传染病疫情报告记录

（62）缺上级医师同意患者出院记录

（63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

知情同意书

（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名

重度缺陷

（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名

重度缺陷

（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名

5/项

（67）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者本人及被委托人的有效身份证明复印件

重度缺陷

（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录

（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书

（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范

2/次

（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录

2/项

（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等）

3/项

出院（死亡）记录

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2

（74）缺出院（死亡）记录

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范

其他

（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）

（77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范

2/项

（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况

2/项

（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、漏页、缺页，打印模糊或不完整等）

2/项

（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者

酌情扣

1～5

说明：

1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

—

END

—

第四篇：住院病历质量抽查情况通报

住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。

一、主要问题

1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。

2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。

4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。

5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。

6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病历质量抽查情况通报

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。

一、主要问题

1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。

2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。

3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。

4、入院记录现病史未提炼。

5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

二、整改措施

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院

2013.7.02

2012年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50； 妇产科：曾文娟100。

总扣款：400元

质控科

2012年3月01日

2012年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50 外科：王刚100元、沈安洋100元； 妇产科：曾文娟100元。

总扣款：600元

质控科

2012年6月28日

2012年9月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王刚150元； 妇产科：曾文娟200元。

总扣款：800元

质控科

2012年9月29日

2012年12月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王刚150元；

总扣款：800元 质控科

2012年12月01日

2013年2月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王刚100元； 妇产科：曾文娟100元。

总扣款：800元

质控科

2013年3月1日

2013年6月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王刚150元；邓杰100元；

总扣款：800元 质控科

2013年7月2日

2013年8月份病历扣款情况

财务室：

抽查住院病历不合格扣款：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴外科：梁安春100元、王刚100元；

总扣款：500元 质控科

2013年9月01日

100元；

第五篇：住院病历顺序

住院病历顺序

1.体温单

2.长期医嘱单

3.临时医嘱单

4.住院病历

5.首次病程记录

6.精神病简明评定量表(BPRS)

7.副反应量表（TESS）

8.阳性症状评定量表（SAPS）

9.阴性症状评定量表（SANS）

10.抗精神病药物治疗检测

11.现状精神病检查记录单

12.日常生活评定量表

13.心理治疗单

14.各种检查、治疗、术前讨论

15.患者入院护理评估单

16.护士用住院病人观察量表

17.音乐治疗单

18.行为矫正治疗单

19.特别安全护理记录单

20.三测单

21.翻身卡

22.输氧卡

23.会诊记录单

24.X线报告单

25.脑电图

26.心电图报告单

27.生化报告单

28.出院小结

18.病历首页

各种知情同意书

30.医保知情书、基础分知情书

31.高价药品知情同意书

32.住院病人外出请假申请书

33.拒绝医疗同意书

34.自动出院或转院同意书