综合科住院病历书写质量控制

第一篇：综合科住院病历书写质量控制

外科住院病历书写质量控制规定

1、外科住院患者管床分3组，三组组长（刘峰、唐良振、王运红）对所管患者住院病历质量负总责。

2、组长指导并督促下级医师按规定及时完成医嘱开具、大病历书写、首程及病程记录书写、出院病历办理等工作，及时修改、签字、完成病历质控。

3、大病历书写（24小时）、首程（8小时）及病程记录书写没按时完成，一天扣20元，出院病历办理及出院病历质控（5天）没有按时完成的，3天以内，每天扣该组50元，3天以上每天扣该组100元。重要项目出现错误加大扣罚力度，如病历首页中门诊医师填错，每例扣该组100元。

4、各组应加强在架病历的管理，尽量在病历出科前做好各项质控工作。

5、每组成员每周应去信息科查漏补缺。

6、对于信息科或医院病历质控人员（刘章桂主任等）要求修改的病历，各组必须尽快进行修改（在1-2天内）。

7、信息科或医务科下发的罚单，各组负责，组长根据具体情况落实个人责任。

综合科2013/8

第二篇：住院病历书写

住院病历书写

一.住院病历书写

⑪书写时间和审阅要求

①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。

②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。

③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。

⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。

⑫病程记录书写要求

①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。

②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。

④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。

⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。

⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。

⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○

决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

⑬专项记录书写要求

①手术患者必须填写“手术同意书”

②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录

③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。

④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。

⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。

⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

⑧每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。

第三篇：住院病历书写格式

住院病历书写格式

（一）一般项目

姓名：籍贯：

性别：现住址：

年龄：工作单位：

婚姻：人院日期：

职业：记录日期：

民族：病史陈述者：（注明可靠性）

一般项目必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数，不得写“成”、“孩”、“老”;职业应具体写明工作和职务名称；籍贯指出生地点；住址农村详至自然村、门牌号，城市详至街道、门牌号码、单元号等，工厂要求写到车间班组，机关要求写到科室；人院日期要注明人院时间（年、月、日、时）；病史陈述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等，儿童应写其父（母）姓名及工作单位、地点。

（二）病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。

1.主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。力求简明扼要。主诉多于一项者，则按发生的先后次序分别列出。

2.现病史现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细叙述疾病发生发展变化的过程及诊疗情况。主要包括：

（1）发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因（必要时包括起病前的有关情况）。

（2）主要症状（或体征）的发生和发展情况注意描述主要症状（或体征）出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者，应详细记录第一次发作的情况，以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。

（3）伴随症状注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）应详细加以说明。

（4）与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开始。

（5）诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。

（6）发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。

现病史内容力求概括、精练，重点突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。应注意追问与本次发病有关的既往病史；预防接种及传染病接触史；手术或外伤史及过敏史。为了预防遗漏，可按系统结合有关症状进行查询及描写。

（1）呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系；咳（咯）痰的特点、颜色、豁稠度和气味等；咯血的性状、颜色和量；呼吸困难的性质、程度和出现的时间；胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等；既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。

（2）循环系统有无心悸，发生的时间与诱因；有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间；有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法；呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位关系；有无水肿，水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜的改变；有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况

（3）消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述症状与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响；呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重；排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重；患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染；体力、体重的改变。此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。

（4）泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等；有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛；既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史；有无铅、汞化学毒物中毒史

（5）造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等；皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿；有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等；营养、消化和吸收情况；有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史

（6）内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉孪；性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变；有无外伤、手术、产后出血；亲属的健康状况。

（7）神经系统有无头痛（部位、性质、时间）、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能等

（8）肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等；有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。

4.个人史包括以下内容：

出生、成长及居留的地点和时间。

生活及饮食习惯、烟酒嗜好（包括摄人量和持续时间）。

过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况；有无经常与有害物质及传染病接触史。

精神状态、性格，有无重大精神创伤史。

对儿童患者，除需了解母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。

5.婚姻、月经及生育史

（1）婚姻史结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况，若配偶已死亡应记录死亡原因及时间。

（2）月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期；月经的颜色、量；有无痛经、白带；有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史；妊娠胎次、分娩次数，计划生育情况。近亲结婚者亦应写明。

6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的健康情况。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况和年龄，有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。如已死亡，记录死亡原因及年龄。

有无传染病史及与遗传有关的疾病。必要时绘出家系图表。

必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状况。

（三）体格检查体格检查必须认真仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重。又不遗漏阳性体征。对患者既要和蔼，又要严肃。在查体时要集中精力，手法轻柔，注意患者的反应，冷天要注意保暖。对危、重、急症患者可先重点检查，及时抢救，不要过多搬动，以免加重病情，待病情稳定后再做详细检查。体格检查的具体内容是：

1一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫、辗转体位），面部表情（安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲状腺功能亢进病容等），意识状态（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况），姿势、步态（有无异常姿势、步态）。

2.皮肤及勃膜颜色（潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下结节或包块，水肿，湿疹，弹性，溃疡，疤痕及压痛，毛发分布及皮下脂肪。

3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度，有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。

4.头部及其器官

（1）头颅大小，形状，压痛，结节，肿块，疤痕，头发（疏密、光泽、分布）。婴儿患者要记录前因门大小，饱满或凹陷。

（2）眼眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（浮肿、下垂、运动、内外翻），眼球（凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（透明、云翁、白斑、溃疡、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光反射及调节反应），视力，视野，眼底（必要时检查）。

（3）耳外形，听力，外耳道分泌物，乳突压痛

（4）鼻外形，鼻翼扇动，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻窦压痛。

（5）口腔气味，唾液分泌。

“唇颜色（苍白，发组），畸形，疤疹，较裂，溃疡色素沉着，口角偏斜等

2）牙齿龋齿，缺齿，义齿，残根，牙不齐（以-+-标明位置）。

3）齿眼色泽，肿胀，溃疡，溢脓，出血，铅线

4）口腔猫膜溃疡，出血，充血，渗出物，钻膜斑疹，白斑，腮腺开口。

5）舌形态，舌苔，乳头，异常色素，溃疡，运动，震颤，偏斜等。

6）扁桃体大小，充血，渗出物，假膜，脓栓。

（6）咽充血，肿胀，后壁滤泡增生，分泌物，假膜，脓栓。

（7）喉发音清晰，沙哑，喘鸣，失音。

5.颈部是否对称。有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈静脉异常搏动。气管位置，甲状腺（大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等）。

6.胸部胸廓（对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲张），呼吸（频率、节律、深度），乳房（对称、包块、压痛、乳头分泌物、内陷），皮肤。

（1）肺脏

1）视诊呼吸运动（两侧对比：对称、不对称、增强、减弱），肋间隙（正常、增宽、变窄）。

2）触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。

3）叩诊叩诊音（清、浊、实、过清音、鼓音），肺尖宽度，肺下界肺下缘移动度。

4）听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音，有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、语音传导等。记录其异常改变的部位及范围。

（2）心脏及血管

1）视诊心尖搏动的位置、范围、强度。心前区有无异常隆起及搏动，其部位、范围等。

2）触诊心尖搏动（位置、范围、性质），有无震颤（部位、期间）、心包摩擦感。

3）叩诊心脏相对浊音界，用左右2、3、4、5肋间距正中线的距离（cm）表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。

4）听诊心率、心律〔有心律失常时详细记录其特点），心音（强度、分裂、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、期间、强度、传导方向），心包摩擦音。

5）血管挠动脉、脉搏频率、节律（规则、不规则、脉搏短细），强度（两侧对比），动脉壁的性质、紧张度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。

主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。

周围血管毛细血管搏动、枪击音。

7.腹部主要包括以下几个方面。另外，有腹水时，测量腹围。

（1）视诊外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无瘫痕、皮疹，色素、条纹，呼吸运动，脐周围静脉是否曲张及血流方向，胃型及胃肠蠕动波，庙，上腹部搏动等。

（2）触诊腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动，膀胧膨胀，包块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等）

1）肝脏大小（右锁骨中线肋下与剑突下的大小，以cm表示），边缘的钝锐，质地、压痛、表面光滑或结节感。

2）脾脏大小、质地、压痛、切迹、表面及边缘情况。脾脏大小的测量，限于中等以上脾大之测量。

3）胆囊可否触及，大小、形态、压痛。

4）肾脏可否触及，大小、形态、压痛、硬度、移动度。输尿管有无压痛。

（3）叩诊肝浊音界、肝区叩击痛，肾区击痛，移动性浊音，高度鼓音

（4）听诊肠鸣音（正常、增强、减弱、消失），有无气过水音，血管杂音，胎心音。

8.肛门及直肠 有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔，直肠指诊（有无狭窄，括约肌紧张度，触痛，内痔），前列腺大小、硬度、压痛。肛检后应注意指套的颜色，有无血染，特别注意有无触及包块（大小、位置。硬度、光滑度、移动度）。

9.外生殖器阴毛分布及其形状，有无畸形、炎症、溃疡，包皮（过长、包茎），睾丸，附睾（大小、硬度、压痛），有无隐睾，阴囊肿大，鞘膜积液及其透明度，精索静脉曲张等。女性生殖器如需检查，须请妇科医生或在女工作人员的陪同下进行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛，运动度。

（2）四肢 有无畸形、杵状指（趾），静脉曲张，四肢动脉搏动（足背、胫后、胭窝），骨折，骨擦音，关节（红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形），有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌张力增强。

11,神经系统

（1）生理反射检查 膝反射，跟腱反射，肱二、三头肌反射，腹壁反射，睾丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴宾斯基征，奥本海姆征，戈登征，克匿格征，布鲁金斯基征。

（3）其他 必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查

（四）实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查及器械检查，如x线、心电图、超声波、肺功能、CT、核医学检查等

（五）病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反映基本病情，提示诊断依据。专科所见主要记录专科的特殊情况，如外科所见、妇科所见等。

（六）初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出，与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断应包括病因、病理解剖诊断、症状诊断和病理生理诊断（功能分级诊断）。

（七）记录者签字签字应写在病历最后的右下方，要签全名。实习、进修医师在自己的签名上画一条斜线（/XXXX），以便上级医师修改后签字。

第四篇：住院病历书写

住院期间病案书写的内容与要求

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史

1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4．过去检查及治疗情况。

5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史

应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1．一般健康状况 健康或虚弱。

2．急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4．月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄 经期相隔日数

例如：16 3～4 48 30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5．婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结

全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅

大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部

眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。

耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部

是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏

视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。右cm 肋间 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。

胆囊 可否触及，大小，有无压痛。

脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及最大斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。

肾

能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

外阴及肛门

阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

小结

用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

签ming

上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签ming后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签ming。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签ming。

-----------入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录，等其它记录

二、入院记录

入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签ming，由主治医师审核、修改后签ming于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

三、诊断讨论及诊疗计划

住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：

（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

四、病程记录

（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

（二）内容

1．入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

2．患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

3．特殊检查结果及其判断。

4．一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

5．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

6．特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

7．行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。8．每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

9．如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

10．原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

11．凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

12．患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

附 病程中一般常规工作

下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。

（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。

（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。

（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

五．转科记录

（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。

（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

1．一般项目 如姓名、性别、年龄等。

2．现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

3．体检、检验和其他检查的重要发现；

4．本科曾进行的治疗及其效果。

5．病情演变情况、本科意见及会诊意见；

6．诊断或初步诊断。

（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

六、出院记录

患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。

七、死亡记录

患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

八、再次入院病历

患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

1．因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

2．因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

九、特别记录

为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

十、病历摘要

（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

（二）内容 1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6。必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。

第五篇：住院病历书写质量标准

住院病历书写质量评估标准（II）

1、按规定内容和格式书写。（15分）

2、客观、真实、准确、及时、完整。（20分）

3、使用笔的颜色要正确。（3分）

4、使用中文及阿拉伯数字。（2分）

5、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。（20分）

6、病历由相应人员书写并签名。（5分）

7、上级医务人员修改并签名。（5分）

8、按规定时间内完成（5分）

9、每页须填写患者姓名、住院号及页码。（5分）

10、各项记录要有正确时间标示。（5分）

11、记录结束时签名。（5分）

12、申请单、报告单填写完整。（5分）

13、患者需签字同意的检查、治疗要有签名及谈话记录。（5分）