第一篇：科住院归档病历评价PDCA(示范病房模块)
南昌大学第二附属医院
××科住院归档病历评价、考核、持续改进
（示范病房模块）
2012年1月
一、计 划（P）
(1)根据2011版卫生部《病历书写基本规范》的要求规范住院病历书写，提高病历内涵质量。
(2)甲级病案率达到100%以上，杜绝丙级病历。
(3)针对上季度反馈的问题重点检查、考核并持续改进。
二、执 行(D)
1.科室各组成员自行将归档病史进行自评及改进。
2.科室质控员每月对本科归档病历进行自评、反馈、改进。
3.定期给新成员进行《病历书写基本规范》培训。
三、检查中发现的主要问题及反馈(C)
1.上级医师查房记录内涵不够，分析较为简单。住院号111111
2.主治医师查房与首次病程录内容雷同。住院号222222
3.临时医嘱无医师签名，住院号333333、444444
4.知情同意书…………..本月出院总数84份，考评12份，无乙级及丙级病历。
四、持续改进措施（A）
1.将本月病历书写中存在的主要问题及时反馈科室成员，对医务人员加强培训教育，组织科室人员学习2011版卫生部《病历书写基本规范》，提高规范书写病历的意识和能力。
2.上级医师查房需记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
3.医嘱需及时有执业医师资格的医师签名
4.超过30天住院…..5.上月病历**问题通过什么措施得到了改进，用数据说话 ……………
PDCA质量管理工具（表格、直方图、饼图、鱼骨图等）
第二篇：新建孝义市中医院住院病历书写示范
孝义市中医院住院病历书写示范
1.〔急诊观察记录示例〕
急诊观察记录
科别：急诊内科
2002年10月29日9时30分
姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚 地址：××××××
联系人：张××
电话：83336120 主
诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。
体格检查：
体温（T）36.9℃
P 96次/分
R 18次/分
BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L
WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。
大便常规（10月28日）；黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验.诊断：
中医诊断：血证
便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
处理：
1.中医论治
①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄 连10g 黄
苓10g
地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g
薄公英30g
乌贼骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3剂 每日1剂，水煎服。②中药成药：
云南白药
4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。2.西医治疗
①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。③5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉滴注，60滴/分，1次/日，共3次。
④10%葡萄糖注射液500ml加维生素C注射液2.0g、10%氯化钾
注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。
3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。4.暂禁食。予留观。
2.〔内科病例示例〕
入
院
记
录
姓名：钱××
性别：女 年龄：31岁
民族：汉
婚姻状况：已婚
出生地：××××××
职业：职员
入院日期：2002年11月16日9时45分 病史陈述者：患者本人
记录日期：2002年11月16日10时50分 发病节气：立冬后第9天
主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。
现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证（泌尿系感染）”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋（泌尿系感染）“收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。
既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于浙江省，1995年来深圳工作，居住条件可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：月经天，末次月经2002.10.30 家族史：无家族遗传病史。
体
格
检
查
T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析
BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规（2002年11月16日）：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常规（2002年11月16日）：白细胞/HP 红细胞2~6/HP 入院诊断：
中医诊断：热淋
湿热蕴结
西医诊断：泌尿系感染
住院医师：××
〔儿科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：张××
性别：男 年龄：4岁
民族：汉
婚况：未婚
出生地：广州省深圳市
职业：无
入院日期：2002年7月3日10时28分 病史陈述者：患者母亲 记录日期：2002年7月3日11时40分 发病节气：夏至后7天
主诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。
现病史：患儿于2002年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在××医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.4×10/L N 66.2%；胸部X线检查报告示（X线号：3680236）：两肺纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐
安，二便调。
既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生于广东省深圳市，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。
家族史：父母体健，无家族遗传病史。
体
格
检
查
T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg
发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄、脉滑数。全身皮肤、粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心界正常，心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理怕杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
胸片报告（2003年7月3日）：支气管炎 初步诊断： 中医诊断：咳嗽
风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎
医师签名：廖××
〔外科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：×××
性别：女 年龄：29岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东省
职业：无
入院时间：2002年10月29日12时15分 病史陈述者：患者本人
记录时间：2002年10月29日15时21分 发病节气：霜降
主诉：右下腹痛23天，再发加重1天。
现病史：该患者于10月6日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月8日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及
外伤及手术病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：出生于××市，1993年来深圳工作，居住环境无特殊。婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。
月经史：月经天，LMP2002.10.20。量中，色红，痛经（—），血块（—），带下量中色黄。
家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。
体
格
检
查
T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析
BP 110/70mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。
专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，M urphy（—），肝脾肋下未融及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛（—），肠鸣音稍减弱。
辅助检查：
血常规：WBC 15.5×10/L N 91%
入院诊断：
中医诊断：肠痛
湿热蕴结
西医诊断：急性阑尾炎
医师签名：×××
〔骨伤科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：张
性别；男 年龄：68岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东
职业：干部
入院日期：2002年5月3日10时05分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年5月3日12时16分 发病节气：立夏前3天
主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。
现病史：患者于今天上9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经X线摄片检查报告示（X线号：××）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸
形伴活动受限，纳眠可、二便调。
既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史，无药物及食物过敏史。
个人史：出生于广东，居住环境常好，平素无嗜烟酒辛辣之品。婚育史：配偶及子女均体健。家族史：无家族遗传性疾病史。
体
格
检
查
T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析
BP 125/80mmHg 发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征（—），麦氏征（—），移动性浊音（—），双肾区叩击痛（—），肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活动，左上臂纵向叩击痛（＋），左上肢运动功能活动障碍，末稍血运可，手指活动正常。
辅助检查：
X线摄片（X线号：×××）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。
初步诊断：
中医诊断：左肱骨中段骨折 气滞血瘀 西医诊断：左肱骨中段骨折
医师签名：×××
〔妇科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：焦××
性别：女
年龄：39岁
民族：汉
婚姻状况：已婚
出生地：黑龙江省××
职业:财务
入院日期： 2002年9月10日11时
病史陈述者：患者本人
记录日期：2002年9月10日13时
发病节气：白露后2天
主诉：药流清宫术后下腹痛40天，加重15天。
现病史：患者平素月经规律，月经为13－，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人诊所行药流术，后因药流不全于7月30日在同一家私人诊所行清宫术，术后即开始下腹痛，呈刺痛状，无恶心呕吐，无头晕心慌，曾在市妇儿医院门诊诊为盆腔炎，反复静滴头孢唑啉及甲硝唑等治疗，疗效不明显，期间曾于8月15日阴道有出血，持续3天，少于月经量，15天前腹痛加重，伴白带色黄量多，自服妇科千金片，症状仍未减轻，今至我院门诊求治。子宫附件B超：陶氏腔液性暗区，约39mm×11mm ,由门诊拟“盆腔炎”收住院进一步治疗。入院时症见：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白带量多色黄，无恶寒发热，无恶心呕吐，无头晕心慌，无肛门坠胀感，无阴道出血，胃纳可，大便调，小便黄，夜寐安。
既往史：既往健康，无心脏、肾脏、脑病及糖尿病等病史，无结核、肝炎等病史，无中毒、输血、外伤史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生成长于黑龙江省×××，1990年迁居深圳，居住生活条件良好，平素饮食不节，性情温和。
婚育史：29岁结婚，孕1产0，配偶健康。
月经史：13－2002－05－29，量中，色红，痛经（-），血块（-），带下量多色黄。
家族史：否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T36.3℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，面色略暗，形体适中，体态自
如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。石暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
妇科检查：
外阴：已婚未产式，阴分布正常，外阴未见白斑。阴道：畅，分泌物色黄量多。宫颈：光滑。抬举痛（-），摇摆痛。
宫体：后位，大小正常，质中，活动可，压痛。
双附件：左侧附件增厚，压痛，右侧附件未扪及异常，无压痛。辅助检查：
子宫附件超（2002年10月9日）：陶氏腔液性暗区，约39。初步诊断： 中医诊断：妇人腹痛
湿热瘀结
西医诊断：盆腔炎
医师签名：
〔中医特色中心病历示例〕
入
院
记
录
姓名：王
性别：男 年龄：28岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东
职业：退休
入院日期：2003年8月13日15时 病史陈述者：患者本人 记录日期：2003年8月13日15时30分 发病节气：立秋后5天
主诉：腰痛间作5年，加重7天。
现病史：患者于1998年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行线检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，未系统治疗。在家中自药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查示：腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。
既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史，未发现药物及食物过敏史。
个人史：生于广东市，1983年来深圳工作、生活，工作、生活条件可，无潮湿之，平素无嗜烟酒辛辣之品。
婚育史：已婚，未育，配偶体健。家族史：无家族遗传病史。
体
格
检 查
T36.5℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 发育正常，营养一般，双目有神，面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。舌淡暗，苔薄白，脉沉。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，胸对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心
浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），莫菲征(－)，麦氏征(－)，双肾区叩击痛（－），脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。
专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，左棘旁、棘间压痛，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°（+），加强试验（+），左侧（－）。双4字征（－），双梨状肌牵拉试验（－）。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。
辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。初步诊断：
中医诊断：腰椎间盘突出症
肝肾亏虚 西医诊断：腰椎间盘突出
医师签名：陈×× 〔首记示例〕
首次病程记录
2002年10月31日10时08分
×××，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于2002年10月31日8时26分由陪人护送入院。
病例特点：
1、既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。
2、症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。
3、体格检查：106次/分。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。
4、辅助检查：血常规：红细胞2.23×10/L，血红蛋白59 g/ L。大便常规：红细胞，白细胞2～5/HP，隐血试验。
中医辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛：出血量多，血不华丽，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。
中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。
中医诊断：血证
便血
胃中积热
西医诊断依据：
1、患者以呕血、解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。
2、体查：睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。
3、血常规：红细胞，血红蛋白。大便常规：红细胞，白细胞，隐血试验。
西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。
西医诊断：上消化道出血
失血性休克
失血性贫血
诊疗计划：
1、ICU护理常规，一级护理，暂禁食。
2、绝对卧床休息，告病重。
3、密切观察生命体征变化，计24小时出入量。
4、完善入院各项检查，等出血停止后，做胃镜检查以进一步明 确诊断。
5、中医中药
①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。
②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄 连10g 黄
苓10g
地榆炭10g
茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g
乌贼骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3剂 每日1剂，水煎服。
③中药成药：云南白药0.5 g/次，3次/日。
6、西医治疗： ①止血：
0.9%生理盐水
100ml
静脉滴注 氨基酸注射液
4.0 g
15分钟内滴完 立止血注射液1kU静脉注射，1次/日。
10%葡萄糖注射液
500 ml 静脉滴注30滴/分 氨基已酸注射液
6.0
1次/日 ②制酸
奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日。
5%葡萄糖氯化钠注射液
500 ml 静脉滴注60滴/分 西米替丁注射液
600mg
1次/日 ③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。④对症处理。
经治医师（值班医师）签名：×××
第三篇：综合科住院病历书写质量控制
外科住院病历书写质量控制规定
1、外科住院患者管床分3组，三组组长（刘峰、唐良振、王运红）对所管患者住院病历质量负总责。
2、组长指导并督促下级医师按规定及时完成医嘱开具、大病历书写、首程及病程记录书写、出院病历办理等工作，及时修改、签字、完成病历质控。
3、大病历书写（24小时）、首程（8小时）及病程记录书写没按时完成，一天扣20元，出院病历办理及出院病历质控（5天）没有按时完成的，3天以内，每天扣该组50元，3天以上每天扣该组100元。重要项目出现错误加大扣罚力度，如病历首页中门诊医师填错，每例扣该组100元。
4、各组应加强在架病历的管理，尽量在病历出科前做好各项质控工作。
5、每组成员每周应去信息科查漏补缺。
6、对于信息科或医院病历质控人员（刘章桂主任等）要求修改的病历，各组必须尽快进行修改（在1-2天内）。
7、信息科或医务科下发的罚单，各组负责，组长根据具体情况落实个人责任。
综合科2013/8
第四篇：住院病历及出院病案归档存放顺序 Microsoft Word 文档
关于住院（出院）病历排列顺序要求
为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：
一、住院病历（按以下顺序排）
（一）、体温单(逆序)
（二）、长期医嘱单(逆序)
（三）、临时医嘱单(逆序)
（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。
（五）、病程记录(顺序（日期）排)
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；
4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）
1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
第1页
5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。
（八）、临床护理记录单（顺序排）：
1、危重患者护理记录单；
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)；
3、护理病历或护理计划书(顺序)；
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；
（九）、告知书（顺序排）：
1、患者入院告知书；
2、患者授权委托书；
3、常规医患沟通书；
4、入住急救室告知书；
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、入院住院病人病情评估表。
（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)；
2、（三周以上的）体温单（顺序）；
3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；
4、手术收费单(顺序)。
（十二）、其他（按以下顺序排）：
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
第2页
1、医院感染调查表；
2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；
3、病历首页、住院病历质量评定表（病历附页）
4、住院证；
5、工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
（十三）行政文件（外单位来信、来函）等
注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后
二、转科病历
转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院病历排列。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
第3页
三、出院（归档）病历排序
（一）、病案首页、住院病历质量评定表（病历附页）。
（二）、住院证。
（三）、出院记录（含入院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式）。
（四）、入院记录（含入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式病历）。
（五）、病程记录（按日期顺序排列）：
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；
4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)
5、死亡病历讨论记录。
（六）、同意书（按下列顺序依次排列）：
1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。④精神药品使用同意书。
2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
第4页
3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。
4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。
（七）、辅助检查报告单（顺序排）：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。
3、化验报告单：①三大常规报告单；②血液生化报告粘贴单。
（八）、医嘱单（顺序排）：
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
（九）、体温单(按日期顺序)
（十）、临床护理记录单（顺序排）：
1、危重患者护理记录单；
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)；
3、护理病历或护理计划书；
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；
（十一）、告知书（顺序排）：
1、患者入院告知书；
2、患者授权委托书；
3、常规医患沟通书；
4、入住急救室告知书；
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、①入院病情评估表；②病情再评估表。
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
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（十二）、住院病人外出请假申请单；拒绝医疗同意书；自动出院或转院同意书；.死亡病人的门诊病历；尸检意见书；工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
（十三）、行政文件（外单位来信、来函）等。
（十四）、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；
注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。
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第五篇：2011年呼吸科优质护理服务示范病房推进方案
2011年呼吸科优质护理服务示范病房推进方案
根据山东省制定的《医院实施优质护理服务工作标准》，深入开展“优质护理服务示范工程”活动，深化“以病人为中心”的服务理念，全面加强医院临床护理工作，为患者提供安全、优质、满意的护理服务，我科自2010年5月创建 “优质护理服务示范病房”，取得了一定成效。为稳步推进“优质护理服务示范工程”活动，特制定2011年优质护理服务推进方案，具体如下：
一、成立“优质护理服务示范病房”活动领导小组
组 长：范建新
副组长：李静
成员：呼吸科全体护理人员
二、召开全科推进“优质护理服务示范病房”动员会，进一步阐明推进“优质护理服务示范病房”活动的目的、意义、工作实质和拟采取具体措施，让每位护士明确“优质护理服务示范病房”活动的目标、内容和实施步骤，进一步统一思想，转变护理服务理念，营造优质护理服务氛围，提高服务质量，达到患者满意、社会满意、政府满意。
三、加强培训学习《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》和医院实施优质护理服务工作标准（试行）。
四、实施细则
1、举办推进优质护理演讲比赛，为稳步推进“优质护理服务示范工程”活动营造氛围
2、制定护理质量考核标准建立落实基础护理责任制，严格督导，对存在的问题进行有效整改，确保示范病房的护理服务质量。
3、改革护理排班模式探索护士扁平化管理和小组责任承包制二
种使用模式的有机结合。结合护士分层管理，根据患者病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理动态分工，实行人人分管病人，确保责任组长在内的每位护士分管病人≤8人；既强调能力强护士对危重病人的管理，又强调人人参与生活护理，做到护士分层不分等。
4、实施全程护理服务保证每位病人有人管，病人的每件事有人
管，真正落实床位护士对分管病人的治疗性护理、病情观察、健康教育、心理护理和生活护理，为患者提供全程、连续、个性化的护理服务。
5、创立服务特色，提升专科护理水平探索医护一体化的专科护
理工作模式，结合能力互补、交流互补等原则，床位护士参加医生、主任查房，共同为患者提供满意人性化护理服务；倡导主动服务，让病人体会到周到、细致、全面的护理服务。结合专科特点，进一步优化服务流程，完善服务细节，打造服务特色，确立优质专科护理服务品牌。
6、简化护理文书书写继续修订完善简化表格化护理文书，减轻
护士书写压力，减少护士用于记录的时间。让护士有更多时间为患者提供直接护理服务。
7、建立护理绩效考核制度制定并落实科室护士绩效考核分配制
度，根据护理工作数量、质量、满意度、护理风险程度等不同，进行护理绩效二次分配，并将绩效考核纳入评先评优的内容。
8、召开责任护士经验交流会，现场经验交流。
五、加强指导检查
根据制订的考核标准确保取得实效。作，引入患者和社会参与评价的机制
六、设立意见箱、召开公休座谈会，广泛收集病员意见和建议，对存在问题及时整改，切实加强临床护理工作，落实基础护理，改善临床护理服务，提升患者和社会满意度。
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