归档病历质控考核奖惩办法

第一篇：归档病历质控考核奖惩办法

乐清开发区医院

归档病历质控考核奖惩办法（试行）

一、目 的

住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗、教学和科研价值。同时具备医疗及法律文书的作用。为进一步加强我院病历管理，提高病历的书写质量与效率，强化广大临床医师自觉书写高质量优秀病历的意识，增强防范医疗纠纷和依法处理医疗事故的法律意识，根据我院实际情况，特制定本办法。请医护人员严格按照《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》、《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》和的要求进行书写，根据《浙江省出院病历排序方法》的要求进行排序。住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围

我院内科、普外科、手足外科、骨科、妇产科、眼科六个病区的住院病历（运行病历及门诊病历质控考核奖惩办法稍后制定）。

三、病历评审组成人员

1.本院病历管理委员会领导 2.本院主治医师以上职称专家 3.医务科病案质控管理人员 4.各科室病历质控人员（交叉）5.上级医院专家

四、病历评审标准

归档病历评审采用打分制，总分为100分。1.甲级病历：≥90分（＞95分为优秀病历）2.乙级病历：80-89.5分

3.丙级病历：＜80分（不合格病案）

评分依据：《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》

五、病历评审方法

1.每月常规质控：归档病历评审每月一次，由医务科按比例抽选当月出院病历，分三次组织人员评分，原则上每位住院医师所抽选病案数相同，评审结果在次月15日公布。

2.优秀病历（典型）评选：每季度举行一次院级优秀病历展览，各科室踊跃推荐本科优秀病历参加评审，每科不得少于2份，内科、骨科、妇产科不得少于3份。

六、奖惩办法

（一）奖励

1.各科质控员参与定期交叉打分奖励5/份；

2.各科质控员参与定期交叉打分发现乙级病历,并经复核确定，奖励20元/份；

3.各科质控员参与定期交叉打分发现丙级病历,并经复核确定，奖励100元/份

4.每月常规质控病历平均分第一名（甲案率不能低于100%），奖励科室600元；

5.每月常规质控病历平均分第二名（甲案率不能低于95%），奖励科室300元；

6.优秀病历评选一等奖，奖励病历书写医师500元/份，上级医师及科主任各100元/份。

7.优秀病历评选二等奖，奖励病历书写医师400元/份，上级医师及科主任各80元/份。

8.优秀病历评选三等奖，奖励病历书写医师300元/份，上级医师及科主任各60元/份。

（二）惩罚

1.各科质控员缺席定期交叉打分40元/次

2.各科质控员参与定期交叉打分将乙级病历评成甲级病历,经复核确定，扣罚50元/份。

3.各科质控员参与定期交叉打分将丙级病历评成甲级病历,经复核确定，扣罚200元/份，将丙级病历评成乙级病历扣罚50元/份。

4.出现乙级病历，病历书写者（住院医师）扣罚200元/份，主治医师与科主任各扣罚100元/份。

5.出现丙级病历，病历书写者（住院医师）扣罚400元/份，主治医师与科主任各扣罚200元/份。

6.当季度连续出现2次丙级或3次乙级病历扣罚当事人50%当季度奖金，扣罚主治医师与科主任当季度奖金20%勒令其重新学习病历书写。

7.科室未按规定推荐当季度优秀病历参加优秀病历评选，扣罚科室200/份。

七、实施

本办法自2015年

月

日开始试行，由院医务科主导，财务部配合执行。

乐清开发区医院

第二篇：病历书写质控管理制度附奖惩

医院病历书写质控管理制度

一、组织结构

（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室（质控科兼）。主任； 副主任； 成员； 主要职责：

1、负责确立病历质量管理目标；

2、对全院病历质量进行全程监控；

3、对重大病历质量问题进行研究处理；

4、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量监控人员，由科主任任组长，高年资医师任质控医师，全面负责本科室病历质量。主要职责：

1、确立本科室病历质量管理目标；

2、对本科室病历质量进行全程监控；

3、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，病历的板式、字体、字号、行间距等要符合医务股规定，做到一致。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1、新职工入院教育期间，医院统一安排到质控科学习壹周，关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容。

2、各科室应指定高年资医师对新入科医师讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求；

3、医院根据情况对医师进行不定期病历书写的考核。

（二）病历质量控制：主要由科室病历质量小组负责。病历环节质量要从源头上把好病历质量关卡、使病历质量从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。

1、严格执行三级医师负责制

（1）住院医师严格按照卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷，在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）科主任负责检查运行病历质量，认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2、患者出院（或死亡）后，管床医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。科室质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3、科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。

4、医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷病历，及时反馈并按相关规定进行整改。

（三）质量控制

1、医院质控科负责全院出院病历质量考核工作。既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。

2、医院质控科负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题及时通知责任人。科室医师在接到质控科通知后应在壹周内完善，病历完善后交于质控科检查合格后方可归档，质控科应经常点评出现问题较多的病历。

3、各科室病历质控员应经常检查本科室的病历，自查存在的问题，针对存在的问题提出整改措施，不断改进病历质量。

六、医院病历奖惩办法

（一）设置优秀病历奖。每月从每个科室按出院病人数百分之二的比率评选优秀病历。评选办法，以科室为单位，在出院病人的病历中随机抽选百分之二为评选病历，评选病历质量符合病历管理委员会认可（附：优秀病历评选标准），每份优秀病历给予该名管床医生100元奖励。优秀病历量化指标：优秀病历必需是在规定时间内归档病历的医师中产生，具有中医内容、无缺项、签字完整（不能代签）。如该医生本月存在未按时归档的病历，则一票否决。评选时间为下一个月的上旬。

（二）病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时归案者（出院病历应在3天内归档），为延迟归档病历。延迟归档超过壹周者（出院后10天未归档者，以病案室签收为准），每份扣罚管床医师30元（如遇公休日则顺延）；延迟超过壹月者，追究科室负责人连带责任，每份扣罚科室主任10元；延迟超过贰月者，病历质量委员会认为该医师不能胜任本职工作，建议脱产学习壹个月（脱产学习期间取消一切待遇）。

（三）病历书写完成好的科室、科主任、质控员、主管病历的职能部门给予一定的经济奖励。本规定从2015年6月起执行。病历质量管理委员会

2015年5月11日 附：

评选优秀病历标准

一、科控评分具有，签字及时，无代签。

二、按病历书写规范书写，有中医内容，无重要缺项。常见缺项内容：

缺个人史的脾气性格描述。缺既往史几年。

缺病志，包括未3天一病志，转科后未连续3天病志。缺每次开药后的用药记录，未记录当时症状，使用理由。缺未记录抗菌药物使用的依据。缺诊断依据，缺鉴别诊断。

缺阳性实验室检查单的标注及分析。化验单缺诊断。缺谈话记录的第四项内容。

缺会诊、疑难讨论、手术记录的任一项。

首次病志诊疗计划中缺具体药物。治疗主要方案未列入诊疗计划中。出院记录缺具体内容，写的比较缩水。

第三篇：院病案质控管理奖惩办法

赣州市章贡区妇幼保健院病案质控管理奖惩办法

一、病案质控管理办法 科室病历质控小组：

1.对本科室的运行病历进行认真的质控，发现问题及时整改，并有质控记录。质控记录要详细，每周一次质控总结，要有原因分析，整改措施。科室病历质控发现的问题可不纳入医院质量考核扣分范围，科室内部可制定相关的奖惩措施。

2.医务科定期对科室病历质控情况进行检查，检查情况纳入科室月质量考核，与绩效工资挂钩。

3.经科室病历质控员质控好的病历科主任把关签字后交病案室，由病案质控小组进行终末质控。院级病案质控小组：

1.对科室送交的病历进行终末质控，并写出质控记录，原因分析整改措施，将扣分情况报医务科，医务科根据结果落实奖惩。对不合格的病历返回科室重新整改，整改后3天内上交病案室由院级质控合格后方可入档。

2.质控合格的病历交病案室登记后入挡。医务科每月随机抽查入档病案，作为科室病案月考核结果。科室病历质控员： 外科： 内科： 妇产科： 儿科：

院级病案质控小组成员： 组长

副组长： 成员：

二、病案质控奖惩办法（结合我院综合目标管理方案方案制定）

院科两级质控员按规定做好病历质控，质控标准按我院《医疗质量管理实施方案》执行，科级质控为首次质控，其奖惩办法由科内自行制定。院级质控为终末质控，其奖惩办法由医务科制定。具体标准于下：

1.病历经院级质控后95分以上为甲级病历，每份病历奖科室5.00元；95分以下为不合格病历，以95分为起点，每降低分扣病历奖5.00元。扣除部分奖金由医务科统一管理，按规定作为院科两级质控员的质控奖。医务科每月抽查病历如发现不合格病历，每份不合格病历扣院级质控员质控奖10.00元。2.院级质控：出院病历自出院之日起7天内由科室质控后经科主任签字报病案室，每迟报一天扣科室病历奖10.00元；退回病历3天 内上交，每迟报一天扣科室病历奖10.00元，如修改后病历低于95分扣科室奖金50.00元。科室一周内无质控记录扣科室病历50.00元，3天内无质控记录扣科室病历奖20.00元，记录不完善扣科室病历奖10.00元，特殊（疑难）病历每一例不及时上报扣科室病历奖20.00元。

3.医务科每月抽查病历质控：发现经终末质控后入档为95分以下病历，每份扣院级质控员10.00元。所扣金额为医务科质控奖。4.医务科按照《住院病历质量评价标准》考核时，发现运行病历一处缺陷，扣当事人20.00元。

5.遗失病历一份，扣科室奖金50.00元，并由科室负责补写；病历有破损、污染，发现一处，扣科室奖金50.00元。

6.终末质控，发现乙级病历扣科室、质控员奖金各30.00元，扣责任医生奖金50.00元，丙级病历扣科室、质控员各50.00元，责任医生100.00元，并完全脱产到病案室学习一周（无奖金）。7.门诊病历未写，一次扣当事人50.00元，项目不全扣20.00元。8.院感病例上报不及时发现一例扣科室奖金50.00元，责任100.00元。

9.质控员质控奖根据每月上报病历数发放，50份以下每人每月30.00元，50-100份每人每月50元，100份以上每人每月70元，由病案室统计，医务科签字后上报财务科执行。

本办法自2017年03月执行

第四篇：病历质量奖惩办法

关于调整病案管理的办法

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。

一、运行病历的奖惩管理规定：

（一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）1.24小时内未完成入院记录，扣10元。2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。8.上级医师不及时签名，扣10元/份。

9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

（二）病历内涵处罚

考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式

1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。

2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。

二、病案归档的管理及奖惩措施：

（一）病案归档的管理要求：

1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%； 2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%；

3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。

（二）病案归档的奖惩：

1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。

2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。

4.病历每解锁一次扣当事人10元。

5.病案在2个工作日内回归病案室达95%、7个工作日内回归病案室达100%、每月4号前回归病案室达100%，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。

三、病案终未质量的管理及奖惩：

按照卫生部《病历书写基本规范2010版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历不足100份的科室不给予奖励。

（二）个人奖惩办法：

1.对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10%扣罚，从当月绩效中扣除。

2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。

3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。4.病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。

四、门急诊病历（含留观病历）

1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元； 2.书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；

3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。

五、本办法自发布之日起执行。

六、本办法由医院院长办公会负责解释。

二0一六年五月十八日 附：考核的项目：

1．病历首页填写项目不全；

2．首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等； 3．入院记录明显缺项；

4．入院48小时内无主治医师首次查房记录； 5．病人死亡后24小时内未完成死亡记录； 6．抢救记录未在抢救后6小时以内完成；

7．辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；

8．病历中因复制粘贴造成明显错误；病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；

9．缺少病重（危）通知单； 10．无患者入院病情评估；

11．科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成； 12．住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；

13．病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析； 14．缺少手术前讨论； 15．缺少手术风险评估； 16．缺少手术替代方案； 17．缺少手术后病情再评估； 18．缺少手术前小结；

19．术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录； 20．越级手术或未经授权擅自开展手术； 21．缺少手术记录；

22．缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整； 23．缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整； 24．缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；

25．缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；

26．诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；

27．新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；

28．住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录； 29．发生药械不良反应未在病程记录中显示； 30．使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；

31．缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字； 32．手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；

33．会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录； 34．输血前未进行传染病筛查；

35．妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通； 36．输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容； 37．输血患者输血后没有病情评价； 38．危急值处置在病程中无记录；

39．缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单； 40．死亡病例无抢救记录； 41．死亡病例缺少死亡记录；

42．缺少整页病历等情况致病历不完整；

43．病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改； 44．病历中签字非本人所签；

45．入院记录、病程记录及出院记录信息不一致； 46．出院医嘱无医疗、护理及康复措施；

47．缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；

48．其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。

第五篇：病历质控[范文]

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、长期医嘱单

1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名

七、输液卡、执行卡

1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）

八、临时医嘱单

1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线

九.三测单

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录

十、注意几个问题

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历

3每期《质控简讯》请认真阅读