如何做好病历质控范文

第一篇：如何做好病历质控范文

如何做好病历质控

病历由医疗文件和护理文件两部分组成，医疗文件记录了患者疾病的发生，诊断，治疗，发展及转归的全过程。护理病案是即护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，都是进行临床诊疗、教学科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。也是搞好医院信息管理、科研工作的基础，病案书写质量是医疗质量管理中的热点、难点。护理病案质量是护理质量中的一个重要组成部分,是临床护理工作的重要组成部分。因此，病案质量是医院医疗质量的重要组成部分，病案质量控制作为医院质量管理重要内容，应常抓不懈。

医疗缺陷的分级标准：

A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9包括诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者。

B 型：一般急症病例-凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。

C型：凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。

D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。

医疗缺陷的分级：

1级：（优）0-5轻度缺陷。

2级：（良）1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷。3级：（中）2个中度缺陷，或10-15个轻度缺陷。

4级：（低）3个中度缺陷。5级：（劣）一个重度缺陷。护理病例缺陷： 轻度缺陷：

（1）三测单：点线不分明，大小粗细颜色深浅不一，书写方法不正确。（2）黏贴单：黏贴不规范。

（3）病例排列：排列不规范，不正确。中度缺陷：

（1）三测单：病人有药物过敏史，而三测单中无记录者。（2）人院评估：书写不准确，不完整，不及时，不真实（3）医嘱单及其执行单：执行时间及签名有遗漏有代签者。

（4）各种护理记录单：记录不及时，不准确，不真实，不客观，造成中度后果者，有未签字者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要点，出人院指导不具体。

（5）各种协议书：填写有遗漏，有未签字现象。（6）黏贴单：黏贴错误张冠李戴。重度缺陷：

（1）、各种应做皮试的药物无皮试结果回报，而又给患者进行了注射者。（2)、执行单与签字与医嘱单不相符者。

（3）、各种护理记录单不真实弄虚作假造成严重后果者。

进行病例质控分病案终末质量控制，环节质量控制。在架并案质量控制。具体的操作如下：

1终末质量的控制：按病例的排列顺序。依据排列顺序逐项检查，（完全病例，化验单，护理单，三测单，各种协议书）。对完全病例我们要注意的内容是否与我们的护理记录相一致，对检查化验单的要求排列是否按时间先后顺序，是否规范，是否有张冠李戴的现象。对护理单的要求记录是否真实，客观，及时，准确，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要点，出人院指导是否具体。对医嘱的要求：各种应做皮试的药物无皮试结果回报，执行单与签字与医嘱单是否相符，执行时间及签名有遗漏有代签者：对三测单的要求：病人有药物过敏史，而三测单有无而三测单有无记录，书写是否准确，完整，及时，真实，有无漏项是否与病情相付。各种协议书：填写有无遗漏，有未签字现象。当我们把这些内容都做好了，把它合起来就是一份合格的病例了。

在架病案的质量控制。质量要求是一样的，不同点就是排列顺序不一样。常见的问题有以下几方面：

1、部分病历排列紊乱

2、书写中存在不足: 1）、部分死亡病历死亡讨论无护士长、护理组长参与记录；新的输血记录单未按要求填写；刀刮、涂改现象仍较多；由学生书写护理记录并代签带教老师名；个别病历入院告知书部分缺项。2）、患者入院护理评估单存在如下问题：

（1）部分漏项；部分评估异常未进一步描述，如肢体活动障碍未进一步描述其部位、性质；饮食异常未进一步描述；评估患者有带管情况未进一步交待管道部位、名称、通畅情况等；（2）部分专科情况且有护理需求的护理评估单未体现，备注栏亦未予说明：如疼痛、水肿、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中带血、恶心、呕吐、呕血、瞳孔变化、精神行为异常、头痛、头晕等；

（3）部分评估内容与实际病情、医生记录不符，甚至自相矛盾，主要体现在既往史、睡眠、饮食、视力、大小便等多方面，如：部分骨科病历出现病变部位左右不清；因血尿入院患者护理评估小便正常；脑梗死患者视物模糊护理评估视力正常；患者有既往病史未予评估；患者因腹泻入院，大便评估正常；患者持续腹痛3-4天，护理评估睡眠正常，而医生病志记录睡眠欠佳等； 3）、护志存在缺陷：

（1）部分病历仍存在缺少生命体征、神志、瞳孔、SP02等记录，甚至部分病历出现多班次缺多个记录；部分缺入院当天晚夜班护志；

（2）部分护理记录与其它记录不符，甚至自相矛盾，如一患者三测单示五天未解大便，而护志却记录“患者大小便正常”；一患者因腹痛临时医嘱予肌注曲马多，护志所记录时间与处理时间相距甚远；一患者护理评估平车入院，入院护志却记录步行入院；一患者护理评估单记录患者32岁，于16：40步行入院，而入院护志却记录患者20岁，于17：00步行入院？部分护志记录患者离院与当天长期医嘱执行卡所示此时间患者仍在院执行治疗相矛盾；部分护理评估单评估患者心理状况“正常”，而入院护志却记录“予心理护理，减轻焦虑心理”；一死亡病历同一时间生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？一转科患者转入下一科室19：00时医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在原科室，尚未转出？

（3）护理记录未体现专科特点，无重点、要点：部分病历专科宣教不到位，只套话记录“入院、出院宣教已做”或“已予专科知识宣教”，无实质内容，如部分特殊饮食、卧床休息、保持大小便通畅、功能锻炼等等相关知识未予告知；部分晚夜班护志只记录患者睡眠情况，未就患者存在的护理问题予以观察、记录；部分转科病历转出、接收护志只套话记录“因患者病情需要，遵医嘱转某科治疗”患者的相关病情及护理问题均未提及；部分留置管道患者，护志只记录“各管道通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等；留置导尿管患者拔尿管后能否自解黄清尿液无观察记录；一毒鼠药中毒患者有精神行为异常，未交待留陪护及加强安全防护相关措施；一金黄色葡萄球菌肺炎死亡病历示患者发生大咯血时，未记录是否给相应的护理措施保持呼吸道通畅，且吸氧流量仍为2L/分，未作相应调整？一死亡病历示患者出现病情变化，神志昏迷，医嘱下病危，护志一直无皮肤交接及翻身等预防压疮记录；患者ivgtt血管活性药物未体现滴速，、血压，何以体现医嘱的“据血压调速”？

（4）交接班制度执行不到位，主要体现在：前一班提出的护理问题，后面班次无延续，护志缺乏连续性：如一脑梗死患者拔尿管后自解小便颜色、性状无描述，而患者之前护志记录患者曾一度有血尿；护志之前记录患者有皮肤破损，后破损处是否给予相应护理措施，破损处是否愈合未提及；转科患者或手术患者两科之间时间衔接不好：要么间隔1-2小时，要么时间一致，无时间差，不符合逻辑，甚至部分病历记录术后回房时间接收科室所记录时间在术后转出时间前；术后带导尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房术后护志未记录各管道情况，各班对管道交接不予重视，管道护理不到位，何时拔管都无法体现。（5）部分护理记录描述欠准确、不科学或令人质疑：如一死亡病历护理记录“带入压疮”，护理评估单及护志皮肤栏又描述为“破损”；一尿毒症患者护志记录“嘱其继续观察病情变化”？一椎动脉夹层瘤患者护志记录“患者嘱绝对卧床休息，未诉不适，入睡安静”？部分死亡病历记录患者HR、R均为“0”，血压记录为68-110/40-70mmhg，SPO260-80%不等？一既往死亡病历记录HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分护志出现随意简写，如将“复方氨基比林”简写为“复方氨基”，将“地塞米松”简写为“地米”，将“硝酸甘油”简写为“硝甘”，将“精神差”简写成“神差”，让人不知所云？ 4）、医嘱单及长期医嘱执行卡存在如下问题：

（1）缺医嘱录入者、执行者、核对者签名；部分医嘱录入者与核对者同一人；（2）无医生签名医嘱护士予以执行或护士代开医嘱无医生签名；

（3）医嘱执行不严格或错误：部分间隔时间不规范；实际滴数与间隔时间不相符；部分长期医嘱单已终止医嘱长期医嘱执行卡仍予执行；未停止医嘱长期医嘱执行卡注明“DC”未予执行；BID执行医嘱缺第二次执行签名；执行错误医嘱如一死亡病历示予“西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注”；临时医嘱单ST执行医嘱超过15分钟才予执行；执行时间在医嘱时间前；

（4）长期医嘱执行卡部分ivgtt无滴速；部分执行者、核对者未签全名，签工号；

（5）长期医嘱执行卡、临时医嘱单Q6H、Q8H等多次执行医嘱因签名栏不够书写签入下一项治疗或护理中。

5）、三测单部分缺三测、大小便记录；有部分科室用黑墨水笔绘制T、R；一般饮食患者（未予禁食、流质、半流质）超过5天无大便无相应处理措施； 6）、中度缺陷分析

长期医嘱执行卡生长抑素组Bid 静脉滴注缺第二次执行；长期医嘱8/109：00停静脉滴注维生素C组液，而长期医嘱执行卡7/10已经停止，与医嘱不相符合；术后当天晚夜班只交待“各引流管通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等

临时医嘱单TAT皮试时间与肌注时间间隔2分钟；“术前禁食”无执行签名：

长期医嘱执行卡示两组液体ivgtt无滴速；青霉素皮试时间与临时医嘱单不一致

护理评估单记录的入院诊断“右胫骨下段骨折”，评估患者右下肢活动障碍，与病情不符（病变部位为左下肢）；学生评估签代教老师名； 患者入院告知书、护理评估单、入院护志均由学生书写签代教老师名；评估单记录的入院诊断“右踝关节TB”，肢体活动评估“右踝关节活动障碍”，入院护志记录的“右踝关节疼痛、活动受限4年”与患者实际病情左踝关节疼痛、活动受限1年余不符

长期医嘱执行卡凯兰欣组BIDivgtt间隔2小时；15/10凯兰欣组BIDivgtt缺第二次执行签名；临时医嘱单7/10TAT肌注与凯兰欣组皮试后ivgtt同时同一人执行。胸外（1个）：

三测单死亡时间与医嘱、护志均不一致

护志缺BP、P、R、神志、瞳孔记录；临时医嘱单林格ivgtt无执行签名

护志22：55患者呼吸、心跳均为零，BP70/40mmhg，SPO260%：

多张输血记录单未按要求填写；24/99：00长期医嘱停法莫替丁ivgtt，24/9长期医嘱执行卡示10：10仍予执行

9：00医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在内科，尚未转出？服用毛地黄记录单执行者签名为学生代签名

临时医嘱单ivgtt同型血浆无俩人执行签名 护志缺8次神志、瞳孔记录；临时医嘱单医嘱予西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注护士予以执行（错误医嘱）

患者房颤护志生命体征栏应注明HR/P；8/1010：42-10：45患者心跳停止，BP记录为68-110/40-72mmhg，16：10 生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？临时医嘱单23/9瑞代胃管注入无执行，29/9百多邦局部外用无执行，2/10病毒唑局部外用无执行

以上归纳起来护理文书要主意：排列要有序，卷面要整洁，不涂改，不刮擦，内容不漏项，完整及时真实地填写。

如何提高病例质量呢，1、强化各级护理人员的法律意识、质量意识、维权意识：通过组织学习《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国护士管理办法》，加强职业道德教育，强化护理质量的零缺陷意识，增加责任心，让每个护理人员明白质量是医院的生命线，认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，自觉遵纪守法，保护自己和患者的合法权益。

2、加强各级护理人员业务素质培养：组织学习《护理技术操作常规》和《湖南省护理文书书写规范及管理规定》、我院编写的《护理质量缺陷管理》以及学习各专科常见疾病及危重病人的护理常规；加强工作责任心，护理人员在工作中应有高度的责任心，严密观察病情，收集更为完整、真实的病人资料，实事求是地记录；注意加强医护间的沟通与交流，确保医护记录的一致性，发现医生记录与护理记录不一致时，应再详细了解病情，并与医生核实，避免医护记录不一致，而使病历记录的真实性大打折扣。

3、加强核心制度的落实：尤其三查八对制度，交接班制度，分级护理制度以及危重病人护理制度的落实。规范护理工作流程，护理文书中所写的即所做的。

4、本月质控中发现的护理文书记录缺陷大部分已与相关科室进行了有效沟通，并给予指导，督促进一步完善病历；请各科护士长每月及时传达院内《质控简讯》有关内容，如未传达相关后果科室自负；请各科质控员每月25-30号完善病历时，如实将本科出现的中度以上缺陷责任人在缺陷后予以注明，以便建立护士个人档案。

病案的管理方式病人出院三日之内交病案室统一保管，保存时间是30年。复印程序由医务科开出证明，持证明在医务人员监督下在病案室复印该复印的内容。

复印内容：患者的门诊病例，住院志，体温单，医嘱单，化验单，医学影像检查资料，特殊检查(治疗)同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录，以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。

第二篇：病历质控总结

病历质控总结（6月到8月）

1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2.护士质控应该由一个护士质控签字。

3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。

4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家才好改正。

第三篇：病历质控制度

牛田中心卫生院

病历质控制度

一、病案室每日收回的病案必须于次日审修归档(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室去病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。

二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

三、病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

第四篇：病历质控总结

2012年病历质量控制总结

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

馆陶县中医院

2012.06.15

第五篇：病历质控[范文]

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、长期医嘱单

1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名

七、输液卡、执行卡

1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）

八、临时医嘱单

1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线

九.三测单

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录

十、注意几个问题

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历

3每期《质控简讯》请认真阅读