病历质控暂行指标

第一篇：病历质控暂行指标

电子病历系统医务处质控管理暂行规定

一、质控内容

1、医嘱修改

包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。

2、超期病历管理

对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：

⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

3、七天病历归档

系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。

4、运行病历监控

医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。

5、病历中不能出现的内容

控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。

6、病历中必须有的内容

控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。

7、矛盾词汇的质控

控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。

二、质控解决方案

1、医嘱修改和医嘱修改记录

⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。

⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。

2、超期病历

⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；

⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；

⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。

⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。

3、五天病历归档

⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进

行记录、整理，及时归档。

⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。

4、其它内容的质控

其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。

三、监督考核：

医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。

医务处

2013年7月29日

第二篇：病历质控[范文]

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、长期医嘱单

1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名

七、输液卡、执行卡

1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）

八、临时医嘱单

1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线

九.三测单

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录

十、注意几个问题

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历

3每期《质控简讯》请认真阅读

第三篇：病历质控年终工作总结

病历书写质控工作的重要性，病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，小编为大家精心挑选了关于病历质控年终工作总结的文章，希望能够很好的帮助到大家。病历质控年终工作总结篇一

针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。

1、qa架构调整：

为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。吕广付擅长qc管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。

2、贯彻品质理念，提升品质意识：

贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。

3、提升品质专业技能能力：

培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。

4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：

过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本计划达成95%。

5、提升来料质量水平：

由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。

6、提升领导力和团队协作能力：

通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。

7、计划增设qe一名：

由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保qe技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。

8、关于工作的其它建议：

（1）建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对qa/ipqc发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“qa发现问题，责任部门部分同事会怀疑是qa造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“ipqc发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。

（2）建立品质管理基金。

建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。

20xx，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：

一、创建二甲等医院工作

1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。

2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。

3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。

4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。

5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。

二、制定医疗质量考核办法

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗（医技）质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

三、环节质量的监控

质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份；对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。

四、开展“抗菌药物专项整治工作”

根据卫生部《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。

经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。

五、检查有关规章制度的落实

定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。

六、终末质量的监控

制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。

七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况

每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。

八、存在的问题

1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。

2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。

3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。

一、总结引言

20xx年，质控部在较20xx年减少2名QE，一个SQE，一个文控主任的情况下，各项工作基本在保持了去年的水平上，收获小小的进步。

二、总结部份

1、标准统一方面：

质控部在过去半年中每周一三五17：00~17：30分进行的来料与过程标准磨合取得不错的成绩，在这项措施推出后，生产线投诉的类似“标准不统一”的事情得到了很好的预防。

2、增设IPQC职能组：

增设IPQC组，加强过程质量状况监督，进一步推动了品质事故的迅速处理，可以有效地完善信息反馈机制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人员的专业知识以及能力质素尚不能达到要求，发挥作用有限。这也是20xx年努力的一个方向。

3、客户投诉：

客户投诉13次，20xx年为19次，无批退品质事故发生。虽然客户投诉少了，但是我们的出货数量也减少了，明年将会以客户占出货批次或者数量的多少来统计，这会更好的体现我们的产品品质状况，相对来说也是比较科学的统计方法。

4、客户一次验货合格率：

客户验货合格率为97.11%，较去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS灯罩外观一直不能满足要求所致。由于去年全年客户验货合格率为97.55%，所以在去年管理评审时提升目标到98%，今年未达到目标，这将会成为今年的主要目标，全力达成。

另外考虑到，我司的产品相对同行的产品外观要求颇严格，综合品质成本考虑，我们会采取平缓的放宽外观标准，在不让客户察觉的情况下逐渐回归产品的正常要求水平。

5、QA一次验货合格率：

QA一次验货合格率为95.3%，较去年的92.17%有很大的提高，提升约3.13%。这与公司领导支持的一系列改善是分不开的。从效率提升，历史遗留问题的不断跟进和处理，工程部，生产技术，采购，QA都做出了相应的贡献。

6、过程合格率：

过程综合合格率为94.2%，较去年的93.6%提升了0.6%，虽然效果不是很明显，但这也正体现了过程能力的提升，体现了我们增设IPQC的价值，也是提升QA验货合格率和客户验货合格率的前提，是重中之重。

7、来料检验合格率：

来料检验合格率为97.11%，较去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引进了LEEDS灯罩以及新客户PINEWOOD的奥达塑胶、镜片和摄像头。

三、存在的问题

内因：由于部门人员质素参差不齐，给管理上带来一定的难度。以及大多呈现偏内向性格的特点，再加之专业能力质素水平整体不高，造成了与其它部门沟通解决问题时效果不理想，这是我们自身必须克服的问题。再加之我的经验尚浅，相信这一切在20xx年将会有不错的改观。

外因：第一，公司产品种类繁多，批量小，以及产品生命周期短，给品质管理带来了一定的难度；

第二，人员品质意识不高，未做到全员参与，发生品质问题就认为是品质人员该解决，而与己无关，这样的品质意识亟待提升；

第三，供应商多而杂，质量管理水平不高，物料问题多，这也给品质管理带来了一定的困难。

第四，程序文件以及职责不熟悉，这也是公司管理水平的一种体现，所以让全员都熟悉标准的作业流程，将会是今年工作的一个重点。

四、20xx年部门努力的方向计划纲要

针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。

1、QA架构调整：

为了更好的发挥品质监督与保证工作，QA内部将原IQC，QE，QA（出货检查）以及IPQC四部分重新组合为三部分，分别为IQC，IPQC（制程监督与控制），QA（品质保证，由原QE和QA人员组成）。吕广付擅长QC管理，吕广付不再担任QE主任，而仅负责IPQC业务。QE和QA的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的QA保证工作。

2、贯彻品质理念，提升品质意识：

贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。

3、提升品质专业技能能力：

培训QA内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的QE成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。

4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：

过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本计划达成95%。

5、提升来料质量水平：

由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。

6、提升领导力和团队协作能力：

通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。

7、计划增设QE一名：

由于公司的产品种类不断增加，原QA组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名QE人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名QE尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保QE技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。

五、关于工作的其它建议：

1、建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对QA/IPQC发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“QA发现问题，责任部门部分同事会怀疑是QA造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“IPQC发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。

2、建立品质管理基金。

建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。

第四篇：病历质控讨论[范文]

科室病历质控的讨论意见

病历是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达，它客观地、完整的，连续的记录了病人的病情变化经过，反映了医疗质量，业务技术和管理水平，随着医学科学的迅速发展，卫生改革的逐步深入，医疗纠纷逐渐增多，社会医疗保险的普遍实施。病历质量越来越重要，我科室组织全科医护人员对病历质控相关问题进行讨论，现就科室病历质控的讨论意见总结如下。

一、目前我科病历主要问题

首页上，填写上有缺陷、漏项，没做到有空必填，空白地方没有打“-”；入院记录上，主诉描述不完善及准确，体格检查记录简单、有缺陷，精神检查不够详细，甚至有前后矛盾，相互粘贴情况。诊断名称不规范，某些诊断没有完全按照ICD-10诊断书写。病程记录对病情变化缺乏分析及相应处理意见，重要的治疗措施，医嘱更改、检查结果异常缺少分析及处理意见；医患沟通谈话记录不够缜密、具体，签字不完善。

二、怎样加强病历质量管理的措施

1、提高医护人员法律意识

医护人员缺乏相关法律法规知识，在日常工作中难免会有所疏忽。我科不定期组织医护人员认真学习相关法律法规，各种诊疗常规等，并依法行医。使科室医护人员充分认识到规范书写病历的重要性：既是对病人负责，也是对医院负责，更是对医护人员自己负责。树立医护人员自我保护意识，把对提高病历质量由被动要求变为自觉的行为，认真规范书写病历。

2、加强病历质控

① 医护人员个体质控

医护人员个体是病历环节质控的主体。一份病历的完成需要主管医师、护士的参与，每位书写病历的医护人员只有将自我质控的意识贯穿到每一个医疗护理行为和环节当中，自觉执行各项医疗护理规章制度和病历书写规范，认真履行个人对病历质量应承担的职责，从源头上控制缺陷，才能实现真正意义上的有效质控。②、病历交叉质控

在医护人员个体质控下，各位医生还需交叉检查对方病历，对对方病历中所出现的问题认真做好记录，并通知被检查医生整改，整改情况同时记录于“二病区病历交叉考核表”。每周科室病历质控小组对病历交叉检查情况审查并汇总，持续整改。

③、科级质控

我科科主任是病历科级质控第一负责人。医疗组组长，病区护士长、责任组长是科室病历质控成员。科室质控小组负责对住院病历进行抽查，对病历检查中发现的错误，如用药错误、记录失实、自相矛盾等问题给予指正和批评指导，并将问题作为质量缺陷分析、学习，不能让同一个错误出现两次。科室质控应严格把控科室病历最后一道关，把病历缺陷消灭在病历归档前。

三、总结

提高病历质量需要大家共同的努力。我科将持续加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训，提高医护人员的法律意识、规范书写病历的技能与意识;进一步加强个体质控、交叉质控、科级质控，让我科病历质量更上一层楼。

精二科 2014/4/3

第五篇：病历质控总结

2012年病历质量控制总结

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

馆陶县中医院

2012.06.15