第一篇:病历质控制度
牛田中心卫生院
病历质控制度
一、病案室每日收回的病案必须于次日审修归档(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后,通知科室去病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。
二、对部分病历书写不合格的医师,由科主任、病案室提出建议,报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。
三、病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式,指出存在的病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
第二篇:《病历三级质控制度》
病历书写质量三级质控制度
一、科内病历质量一级质控
科主任和病历质量控制员(责任主治医师)负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度,住院医师或带教老师对实习(进修)医师书写的病案及时进行审查、修正;经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求,逐项检查。
二、病案室负责病历质量的二级监控考核
病案室人员,分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查,对检查中发现的问题和缺陷,随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总,在科主任会议上进行反馈,同时报病案管理办公室。
三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核
(一)病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。
(二)病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查,并将检查情况及时反馈到临床科室,同时将检查结果与科室质量考核挂钩。
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END
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第三篇:病历二级质控制度
医务科关于“住院病历二级质控制度”的通
知
为加强住院病历二级质控管理,特修订住院病历二级质控制度,请各科室认真执行。见附件
阅读附件1!
大庆市人民医院 住院病历二级考核制度
一、科级病历质量管理与考核:
1、住院医师按《黑龙江省病历书规范》(以下简称《规范》)的规定书写和完成病历。
2、主治医师按《规范》的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名,原则上应于48小时内完成。
3、(副)主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核,对所管病人病历质量全面负责,并将质量责任落实到每个成员。
4、科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况,并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,发现问题,分析原因,及时整改。并做好科室住院病历质控活动记录。
二、院级病历质量管理与考核:
1、医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核,对检查中存在问题,按考核标准进行相应扣分外,责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
2、医务科每月对临床科室抽查共30份病历,将病历质量检查结果进行汇总,分
析后公布上网。对于不合格病历按相关规定处罚。优秀病历给予奖励。
3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷,按病历质量考核规定处理。
4、总结医疗文书书写情况,做好汇总及指导工作。
三、病历质量基本要求:
1、按《规范》的要求进行评分,要求病历必须达甲级。
2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。
四、其他:
1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任,由直接行为人承担。
2、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历、死亡病历作违规修改。
第四篇:病历三级质控制度
病历书写质量三级质控制度
一、科内病历质量一级质控
科主任和病历质量控制员(责任主治医师)负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度,住院医师或带教老师对实习(进修)医师书写的病案及时进行审查、修正;经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求,逐项检查。
二、病案室负责病历质量的二级监控考核
病案室人员,分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查,对检查中发现的问题和缺陷,随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总,在科主任会议上进行反馈,同时报病案管理办公室。
三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核
(一)病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。
(二)病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查,并将检查情况及时反馈到临床科室,同时将检查结果与科室质量考核挂钩。
第五篇:病历质控[范文]
出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
(一)查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志(按日期先后排)8.手术病人记录排序:(1)手术同意书(2)输血同意书、输血单(3)术前讨论记录(4)麻醉记录(麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录)(5)手术记录、麻醉术后访视(6)产科:产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)14.各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单(接生敷料、器械清点单)23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历()27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
(二)排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分,但要在质控评定表指出;护理病历排序错误扣分,如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
(三)排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单:化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位(岁、月、天、小时)3.过敏史:过敏药物用红笔写,过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整,字迹清楚,当出现错别字时,应当使用双横线画在错字上,而不是使用单横线,并保持原纪录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡:注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名,(出院、转科可无停止日期)
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案,如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱,则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录,药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上(勿用圆珠笔)
2.妥善保管病历,不丢失、不污染病历
3每期《质控简讯》请认真阅读