质控制度

第一篇：质控制度

祁县人民医院医疗质量管理方案

医疗质量是医院生存、发展之本，医疗质量管理是医院管理的核心，为保证我院医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《山西省等级医院复审标准（2008年修订版）》的要求，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。具体如下：

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗程序中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、目的

（一）、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理水平、医疗技术水平不断提高。

（二）、通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全医疗质量管理体系

医疗质量管理体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、成立院级质量管理组织

1、院医疗质量管理委员会：由业务院长负责、医务科和临床、医技科室负责人组成。

2、院医疗质量管理委员会有院领导业务院长任主任，是医疗质量管理工作的第一负责人，医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，设在医务科。

3、医疗质量管理委员职责

（1）、教育各级医务人员树立一切为病人服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）、对重大医疗问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报医疗质量考核中的问题和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（7）、每季度进行一次活动对全院医疗质量中存在的问题及时发现，及时反馈，及时提出整改措施。

4、医疗质量管理办公室职责

（1）、医疗质量管理委员会常设办公室在医务科，接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）、收集门诊和病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、做好医疗质量控制活动记录。

（二）、科室医疗质量控制小组

1、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任及科室选配医师和护士长组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）、定期组织各级人员学习诊疗常规，强化质量意识。

（4）、参加医疗质控办公室的会议，反应问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度，会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

四、实施全院医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范。重点部门、重点岗位（如急诊科、重症监护室等）；重点（关键）环节（如危重病人管理、围手术期 病人管理、有创诊疗操作等）；医院要采取院科二级控制、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位的医疗质量安全。

3、重点做好

（一）三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系；②合理检查；③合理用药；

（二）抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量；②进一步提高手术质量；③进一步提高医技质量；④进一步提高病历质量；

（三）加强四个层次管理：①抓好住院医师特别是年青医师的培训和管理；②加强高年资医师的管理；③加强主治医师的管理；④充分发挥三级医师查房的作用；

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

五、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术（或项目）相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。

六、各级医务人员的职责：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写要符合要求。

（8）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应a.建议专科会诊；b请上级医师诊视；c收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a收住院；b患者拒绝住院需履行签字手续；c.请科主任会诊；d.转上级医院就诊。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护

2、病房住院医师职责

（1）、实行24小时负责制，分管一定床位的病人。休班时将所管病人向同组医生交代。如有情况能随时取得联系并能到岗。代管好其它休班医生的病人，值班时间管理好全科病人，根据病例书写要求和病情变化及时完成病程记录。

（2）、每天查房两次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有关资料，包括病史、入院时情况、住院天数、辅助检查情况（已出结果的、未出结果的）、入院后治疗、病情演变、目前病情、一般状况、思想状况及特殊情况。及时追查结果，如有异常向上级医师汇报决定复查或处理。

（4）、有处方权的医师在上级医师指导下负责一定的诊疗工作。对新入院病人应详细询问病史、总结病人特点，提出个人的诊疗意见。住院病人常规查血、尿常规系列；手术病人根据病情查肝功能、电解质、肾功能、传染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心电图检查；非手术病人除常规检查外，根据个人情况决定化验项目，如有异常须报上级医师并立即复查。

（5）、落实各项治疗措施，如换药、拆线，检查各项治疗措施的落实情况。检查各项辅助检查是否完成，检查结果及时追踪、阅读、粘贴，如有异常及时汇报，检查单粘贴应规整，并标记检查项目及日期。

（6）、书写病历。包括所分管病人的入院记录、病程记录、病例讨论

交接班记录、出院记录，负责所分管病人的病历质量，在出院病历首页上签字。

（7）、指导实习进修医师。带领实习进修医师查看病人，指导其书写病历，负责其病历质量，发现问题及时向上级医师汇报。

（8）、上级医师查房时汇报病历。汇报病历内容：新入院病人包括主诉、现病史阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院后初步诊断、所作的辅助检查及治疗。老病人包括住院天数、简单的入院时情况、有意义的辅助检查结果、诊断、治疗、病情变化及目前情况等。

（9）、有处方权的医生可在医嘱单上签字，无处方权医生不能在医嘱单上签字。

（10）、记录所分管病人的上级医师医嘱，对特殊医嘱或临时医嘱予以说明。记录上级医师下的出院医嘱、出院带药，向病人详细交代出院医嘱、注意事项、复诊时间及复诊门诊内容。

（11）、检查实习、进修、无处方权医生开写的各种辅助检查单，确保无误后签名。

（12）、切实履行医患沟通制度，并形成文字记录。向病人交代病情、治疗方法、收费较高的诊疗项目及注意事项；病情危重及特殊处理的告知须经病人或代理人签字；患者不同意而又应该做的诊疗项目，向患者讲明利害关系，并请患者或代理人签字；病人要求做违背常规的检查和用药，不应执行，应向患者说明；如患者坚持，向上级医师汇报，劝其出院。

（13）、养成良好的医生职业形象，服务态度好，不与病人发生纠纷，发现病人有不满情绪，应即时沟通并汇报。

（14）、严格各项操作，避免医疗差错与事故。（15）、参加全院及科室业务学习活动。

（16）、参加病房的中午办、夜班、节假日的值班，服从科室安排。（17）、值班医生当面交班，并书写交班记录；危重病人进行床头交接并记录。

3、病房主治医师

（1）即时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报情况。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院3天后仍诊断不明时，向主任请示科内病例讨论或院内会诊。

（7）按规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，术前讨论，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施，并向患者及其家属告知，签手术同意书。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师、科主任

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房，危重病人在接到下级医师的要求后，须对病人进行及时的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房一次，病情变化应随时查房，每周组织全科查房至少一次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法和抢救措施。

（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内会诊或科间会诊，必要时向医务科申请院内会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。审批和参加重大手术和重要抢救治疗。

（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

祁县人民医院

医务科

外科、妇科医疗质量控制制度

一、目的：外、妇科系统是医院医疗质量和医疗技术水平最直接的体现者和实现者，医疗质量的提高关键在于要将各级医务人员的执业行为建立在法制化、制度化、标准化和规范化的基础上。

二、原则：制定外、妇科系统医疗质量控制制度是本着病人第一、安全有效、诊疗责任和重点加强的原则。

三、科室质控小组主要职责

1、负责外、妇科系统医疗质量管理和医疗质量考核工作，依法行医。

2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定外、妇科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术规程，并检查落实情况。

3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。

4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。

5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订外、妇科系统的诊疗常规及临床合理用药。

6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。

四、外妇科诊疗规范

（一）外、妇科系统住院病人诊疗规范

1、住院的传染病人要有消毒隔离措施；

2、普通病人完成检查时应在30分钟内，危重病人立即检诊；

3、普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人应报告上级医师检诊。

4、普通病人实施诊疗措施时间应在入院后2小时内完成，危重抢救病人立即实施。

5、科间会诊2小时内到位，紧急会诊10分钟内到位，抢救病人会诊10分钟内到位。

6、住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，主任医师查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）。8、3日内未明确诊断的应组织科内讨论或会诊。9、7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论。

10、出院病人须有主治医师以上的上级医师批准。

11、死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡病例讨论。

12、按时完成住院病历和病程记录。

24小时内完成——一般病人的入院记录、手术记录，病例讨论记录、交接班记录及各项特殊检查和检验结果的分析记录。

12小时内完成——查房记录、术前讨论记录，更改治疗方案及重要医嘱记录，诊疗操作记录及病情变化记录。

8小时内完成——首次病程记录

急危重病例的各项医疗活动记录应立即完成，如抢救病人可以在6小时内及时补记。

（二）、诊断规范

1、医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准

2、诊断结论须符合诊断标准

3、一般病例由主治医师确诊，疑难病例由科主任或主任医师确诊

4、重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊

5、死亡病例应在患者死亡一周之内组织全科讨论确立最后诊断和死亡原因

6、非本科疾病诊断不明时，须由科间会诊确定

7、特殊或有创检查须经高级职称医师批准，诊断性治疗有科主任批准

8、普通病例3日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊

9、禁止滥用检查手段和过度检查行为

10、按时完成入院常规检查，必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，急危重病人的必要检查急诊完成。

（三）、治疗规范

1、医务人员熟悉本科疾病的治疗常规和疗效标准

2、一般病例主管医师制定方案，疑难危重病例由科主任或高级职称医师制定

3、非本科疾病治疗效果不佳时，3日内须由专科医师会诊确定治疗方案

4、重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定

5、治疗方案和主要治疗措施有明确记录

6、新技术或新药物治疗须经院医疗质量管理委员会及伦理委员会审批

7、造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；

8、修改治疗方案应有上级医师指示；

9、因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；

10、主要治疗措施应在确诊后及时实施；

11、禁止滥用药物或过度操作；

（四）、抢救规范

1、外、妇科系统有本专科危重病急症抢救常规；

2、抢救室监护、抢救设备及药品完备；

3、有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；

4、有抢救任务时，二线医师及时达到现场，需要会诊讨论的进行急会诊讨论；

5、维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；

6、急诊检验标本应立即检测并及时报告结果；

7、需要用血时，检验科给予急配血，立即到位；

8、抢救手术在诊断确立后进行实施；

9、对病人生命体征的监护3分钟实施；

10、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；

11、抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；

12、抢救成功病例要登记在危重病人抢救登记本上；(五)、手术规范

1、认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术；

2、应有本专科常见疾病手术的围手术期控制方案；

3、择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；

4、中重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，并要求记录在病历中；

5、致残，主要的内脏器官切除的手术须报请医务科批准和备案；

6、严格执行术前谈话和签字制度；

7、当日术前术后病人应有书面交班；

8、术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况，并做好手术部位标识；

9、中、大型手术必须实施术中监护；

10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可。

11、择期手术住院3日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；

12、传染病人手术应严格实施隔离措施；

13、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可送回病房；

14、按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；

15、禁止擅自实施非本专科手术；

16、乙类以上手术必须有医患谈话记录；

（六）、围手术期管理规范

1、术前诊断明确

2、术前完成下列检查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染病系列、心电图、胸片、专科特殊检查等

3、术前手术医生查房

4、术前术后麻醉医师访视病人，并有文字记录

5、有科学的手术方案

6、麻醉方式合理满意

7、术中有处理意外情况的应急措施

8、术中术后进行生命体征监测

9、手术术后切口保持清洁无菌、防止交叉感染

10、术后引流管处理符合规范

11、术后必须复查相关检查及术前有异常的项目：血、尿系列、电解质、酸碱平衡、专科特殊检查

12、有术后合并症处理预案

13、术前术后诊断符合率达95%以上

五、质量关键环节流程

（一）科室普通患者诊治方案确认流程

1、对普通入院患者1小时内指定主管住院医师，并由住院医师2小时内完成制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗。

2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，如对重要检查、特殊药物治疗、手术方案。

3、急诊入院患者24小时内（急危重患者入院后必须立即请示科主任），普通入院患者48小时内有上级医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。主任医师每周查房1-2次。

4、住院期间小手术可由主治医师决定方案及实施手术，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师或科主任参加，术者必须参加讨论。

（二）危重患者质量关键过程流程

1、危重患者入住外、妇科系统时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测；并与病区值班医生进行病情及处理情况交班，并有记录签字。

2、外、妇科系统病房的护士接到危重患者住院通知后，备好床位，应立即通知值班医师接诊。

3、危重患者入院时，护士应准备好抢救的环境和仪器、物品。

4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。

5、入院时护士要首先测生命体征、了解危重患者病情。

6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意观察生命指标。

7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。

8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。

9、护士严格执行各种操作机治疗，用药注意三查七对，严防差错事故发生。

10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。

11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚者，如器官切口或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制。

13、医师、护士对危重患者病情应做好床头交接班、病情记录，交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。

六、考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

祁县人民医院

医务科

祁县人民医院

内、儿科系统医疗质量控制制度

一、目的：

（一）通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，改进医院管理水平，医疗技术水平不断提高。

（二）通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高医疗质量水平，保证医疗安全。

二、原则：

制定内、儿科系统医疗质量控制制度室本着病人第一、安全有效、诊疗合理和重点加强的原则。

三、质控小组职责：

1、负责内、儿科系统医疗质量管理和质量考核工作；

2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定内、儿科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术章程，并检查落实情况。

3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。

4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。

5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订内、儿科系统的诊疗常规及临床合理用药。

6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。

四、内、儿科系统医师自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确性。

1、住院医师

⑴病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。⑵急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。

⑶按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内完成，急诊病人术前完成）。

⑷病历书写完整、规范，不得缺项。

⑸24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查。

⑹按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

⑺对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

⑻按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

⑼对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

⑽诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告，⑾病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

2、主治医师

⑴及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

⑵新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

⑶新入院的急、危、重病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。⑷及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

⑸入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时及时举行科内或科间会诊。

⑹待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示科内讨论或院内会诊。

⑺按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

⑻负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、副主任医师

⑴组织或参与制定科室质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

⑵指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

⑶对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

⑷查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

⑸疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

⑹指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。⑺组织疑难危重病例讨论，及死亡病例讨论。

⑻审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。⑼审签主治医师审查的转科、出院病历。

五、内、儿科系列诊断治疗管理规范 1、24小时内（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊；确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊或转院。（特殊转院按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗：①药物选择：a.制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用，按分级管理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科出门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）、好转者由主治医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）、主管医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”或出院宣教。并及时上交病历。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

六、考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

祁县人民医院

医务科

急诊科医疗质量控制制度

（一）急诊科医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）结合本专业特点及发展趋势，急诊科以院前急救、院内抢救及留观病人为主要功能，制定及修订本科室疾病诊疗常规、各科急诊抢救程序、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）每月组织各级人员学习医疗常规，通过反复学习强化质量意识。（3）参加院医疗质控办公室会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（二）急诊科医师自我管理

在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确。急诊科分为两个组：

1、住院医师

急诊病人入科5分钟内完成检查并作出初步处理。

（1）按规定时间完成留观病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成，抢救记录、院前记录以及留观的首次病程记录当班完成。）

（2）病历书写完整、规范、及时、科学、准确，不得缺项。

（3）1小时内完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心电图、电解质及肝肾功能、胸片，并根据病情尽快完成其它所需的专科检查，为病人做专科治疗提供诊治依据。

（4）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（5）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前谈话签字单、洗胃同意书、医患谈话记录、转出和转入、特殊治疗、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。）

（6）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（7）诊疗过程中应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，要注意耐药菌株的隔离，防止医院感染病例的发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（8）对外地民工、来自疫区的人员及来历不明的无主病人要提高警惕，实行标准预防，严格按诊疗常规操作。

（9）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（10）血系列、即刻血糖、心电图作为急诊科病人的常规检查。（11）对无主病人按医院规定启动相应的急救程序。（12）对车祸病人按相应程序启动绿色通道。

2、主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入科的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入科的急、危、重病人或留观病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入科1小时未能确诊或有跨专业病种的病例时请科内讨论或专科会诊。

（6）待诊病人在入院1天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、副主任医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求24小时内进行首次查房；危重病人在接到下级医师请求后，须立即对病人进行进一步的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房1次；病人病情变化随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施；危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1天未确诊病例，组织科内讨论或科间会诊，必要时向医务处申请院内会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）重大抢救和重要治疗要亲自参加，并组织危重病人讨论。（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

（三）、诊断治疗管理规范

1、当班内

（1）病人入科5分钟内应给予初步处理。必要时边处理边检查。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成各种书写（院前记录、抢救记录、留观及住院病历、交班记录、危重病床交接记录）

（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于当班或8小时内完成病历书写。

2、入院1天内

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1天未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2天内仍未确诊者须进行院内会诊或转院。

4、治疗措施

（1）药物治疗：①药物选择：a.制定本科用药规范严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗：①术前按诊疗常规做好术前准备；②按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理；④涉及五官科、骨科、外科等专科的伤情交由专科处理。

5、转归：

（1）治愈——出院（2）好转——门诊随访

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行自行离院签字手续。

（4）死亡——当班或6小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨 论并及时上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主治医师向患者交待门诊继续治疗或返院治疗时的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。

2、危重病人应床边交接班，每天有交接记录。

3、报告方式：对危重病人须将病危通知单送医务科；对群体突发事件，群发交通事故，特殊、紧急抢救病人须报告医务处及院行政领导，同时按要求通报上级卫生行政部门；对死亡及入科两天仍未确诊病例应书面上报医务科。

（五）考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

祁县人民医院

医务科

第二篇：病理科质控制度

病理科质控制度

一、质量控制与管理制度总则

全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。

（一）建立质量控制管理组织

建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。

（二）制订病理科规范化制度

标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

（三）开展质量教育活动，树立质量意识

质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。

（四）坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。

（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。

二、质量管理小组的组成和职能

（一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。

（二）质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。

2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。

4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。

5．负责科室医疗安全方面的工作。

6．负责医疗文件的收集、整理和归档。

7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。9．负责病理科档案的管理和指导工作。10．负责医疗设备购臵和论证及安装和验收。11．负责接待设备维修人员对设备的维护。12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

三、质量控制与管理会议制度

（一）规范科室管理制度

根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。

（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关

我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际问题的能力，成为合格的病理医师。

（三）做好病理诊断的质量管理工作

按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。

1.开展病理诊断的质量控制抽查工作

质控抽查对于诊断医师是一种监督；对于复验医师是一个学习的机会；对科室而言，也能明显减少病理诊断方面出现的问题。

2.继续做好科室疑难病例会诊工作

定期或不定期的进行疑难病理会诊。科室疑难病例会诊不仅解决了疑难病例的病理诊断问题，同时对于每一位外科病理医师也是一个很好的教学活动。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会诊的情况进行考核。

3.科室医疗缺陷登记、总结和分析

对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件进行登记，并及时地在一定范围内进行讨论和分析，提请有关人员注意。年终进行全年医疗缺陷事件的统计、分类和分析，总结经验教训，避免今后类似事件的发生。经常组织医生和技术人员学习相关的法律、法规、规范和医院下发的科室规范化管理制度，提高全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕性，不断提高病理诊断工作的质量。为患者提高优质服务的同时，也要学习规避医疗风险和保护自己。

（四）定期召开医疗工作会议

每月召开一次科室医疗工作会议。会议主要内容有： 1.每月的病理诊断质量控制结果汇报及讨论； 2.当前医疗工作中存在的问题及讨论； 3.医师—技术室—资料室沟通和意见反馈； 4.信息通报和交流；

5.定期（季度或半年）医疗工作量变化情况通报和分析。

通过科室医疗工作会议的形式搭建起医生之间和医技之间沟通和交流的平台，及时发现科室医疗工作中存在的问题，针对问题进行讨论，并对在科室医疗工作会议上达成共识的意见或事情进行汇总，以一定的形式进行通报。

第三篇：病历质控制度

牛田中心卫生院

病历质控制度

一、病案室每日收回的病案必须于次日审修归档(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室去病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。

二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

三、病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

第四篇：病理科质控制度

病理科质控制度

一、质量控制与管理制度总则

全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。

（一）建立质量控制管理组织

建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。

（二）制订病理科规范化制度

标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

（三）开展质量教育活动，树立质量意识

质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。

（四）坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。

（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。

二、质量管理小组职能

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。

2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。

4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。

5．负责科室医疗安全方面的工作。

6．负责医疗文件的收集、整理和归档。

7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。9．负责病理科档案的管理和指导工作。10．负责医疗设备购臵和论证及安装和验收。11．负责接待设备维修人员对设备的维护。12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

三、质量控制与管理会议制度

（一）规范科室管理制度

根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。

（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关

我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际问题的能力，成为合格的病理医师。

（三）做好病理诊断的质量管理工作

按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。

1.开展病理诊断的质量控制抽查工作

质控抽查对于诊断医师是一种监督；对于复验医师是一个学习的机会；对科室而言，也能明显减少病理诊断方面出现的问题。

2.继续做好科室疑难病例会诊工作

定期或不定期的进行疑难病理会诊。科室疑难病例会诊不仅解决了疑难病例的病理诊断问题，同时对于每一位外科病理医师也是一个很好的教学活动。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会诊的情况进行考核。

3.科室医疗缺陷登记、总结和分析

对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件进行登记，并及时地在一定范围内进行讨论和分析，提请有关人员注意。年终进行全年医疗缺陷事件的统计、分类和分析，总结经验教训，避免今后类似事件的发生。经常组织医生和技术人员学习相关的法律、法规、规范和医院下发的科室规范化管理制度，提高全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕性，不断提高病理诊断工作的质量。为患者提高优质服务的同时，也要学习规避医疗风险和保护自己。

（四）定期召开医疗工作会议

每月召开一次科室医疗工作会议。会议主要内容有： 1.每月的病理诊断质量控制结果汇报及讨论； 2.当前医疗工作中存在的问题及讨论； 3.医师—技术室—资料室沟通和意见反馈； 4.信息通报和交流；

5.定期（季度或半年）医疗工作量变化情况通报和分析。

通过科室医疗工作会议的形式搭建起医生之间和医技之间沟通和交流的平台，及时发现科室医疗工作中存在的问题，针对问题进行讨论，并对在科室医疗工作会议上达成共识的意见或事情进行汇总，以一定的形式进行通报。

第五篇：麻醉科质控制度

麻醉科质控制度

1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度。

2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；提高思想政治素质。

3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范和规章制度，并在实际工作中认真执行。

4、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质控统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评估，并通报全科室。

5、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理和纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已经查清楚，当事人已接受教训，整改措施已全面落实，思想认识已得到提高。

6、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

7、科室成立质控小组，在科主任的领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。