第一篇：质控中心制度
质控中心制度
质控中心职责
1．负责公司所有医疗机构、药店及相关商品的质量控制工作。
2．负责制定本部门的各项工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃。
3．审核公司所有医疗、护理、药品、商品质量方面的各项规章制度，制定医疗、护理、药品及相关商品质量评审标准和奖惩制度。
4．研究提高医疗服务质量、药品质量、商品质量、加强日常监控的工作方法，建立质量监控指标体系和评价方法。
5．定期、不定期组织质量检查、考核和评价，判断各医疗机构、药店质量指标的完成情况，提出改进措施。
6．定期召开质量通报会，对各医疗机构、药店的质量完成情况、存在问题进行通报。对各医疗机构、药店质量问题提出合理化建议，不断促进质量的提高。
7．对各医疗机构出现的医疗事故争议、药店药品投诉等问题及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全公司通报一次。8．按时完成公司领导交办的其他工作任务。
质控中心总监岗位职责
1．负责公司整体质量战略的拟定，配合公司发展战略的需要全面负责公司的质量管理工作。2．组织制定公司质量控制标准、技术操作规范、质量管理评价标准及质量管理奖惩制度。3．审核质量控制的政策、流程、制度及操作规范，督促、检查质量政策制度的贯彻执行。4．拟定公司质控工作年度计划、质控指标，并报总经理批准后执行。
5．负责制定相关的质控督查方案并组织实施。组织对所有医疗机构、药店进行质量检查、评估，按照公司质量奖惩制度提出奖惩意见报总经理批准后执行。
6．主持对公司所属医疗机构、药店质控工作的评审，行使质量否决权。
7．主持召开重大质量专题会议，协调各部门的配合，开展重大质量改善和成本降低项目。8．按季度分析公司所属各医疗机构、药店质量信息并进行科学评价，找出存在问题，提出改进质控工作的意见和建议，并制作质控简报。
9．对各医疗机构及药店进行质量管理工作指导及技术培训，指导解决质控工作中出现的问题。
10．指导、参与重大质量风险和事故的处理。11．做好质控中心年终工作总结。12．完成总经理交办的其他工作。
药品质控部职责
1．负责公司包括药品、医疗器械在内的所有商品的质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。2．负责药店质量体系文件的制定、完善和更新，检查、监督各药店贯彻、执行国家有关药品管理的法律法规和各项通知要求的情况。
3．监督、检查各药店的药品及医疗器械的入库、出库、销售等过程的工作情况，及时发现质量问题。
4．指导和监督仓库药品及医疗器械保管、养护和运输中的质量工作。
5．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对各药店药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查工作。
6．负责药店质量管理的组织、宣传、实施、内部检查和反馈等的工作。7．开展对药店员工药品质量管理教育、GSP培训。
8．接受患者对各药店的药品等的质量投诉。公布投诉电话、投诉电子信箱、纸质投诉信箱地址。
9．制定除药品、医疗器械之外商品的质量管理规定，检查、监督各部门对这些管理规定的执行情况，发现质量问题及时督促改正。
10．根据公司要求，对各部门出现的质量问题提出惩处建议，提交质控中心讨论。11．完成质控中心总监交待的其它工作。
药品质控部经理岗位职责
1．在质控中心总监的直接领导下，分管公司药店及其他商品质量管理工作，贯彻执行《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规、执行国家有关药品监督管理的法律、法规及行政规章。
2．负责建立、实施和维护公司药店及商品质量管理体系的有效运行，主持药店及商品质量管理体系的审核活动，负责向质控中心总监报告质量管理体系的运行情况。3．负责公司药店及商品质量方针、目标的制定、实施和检查考核。
4．按规定的管理职责、质量职责，对公司的药店及商品质量管理进行计划、指导、实施和协调，对分管工作的质量负责。
5．负责药品经营全过程的质量监督、检查，在公司内部对药品质量具有裁决权，对药品经营中的质量问题进行处理。
6．协助质控中心总监研究、部署、检查药店及商品质量工作，对质量工作奖惩办法提出建议，并根据公司奖励办法具体实施质量奖惩。
7．对公司购进、储存、销售、运输过程中涉及的可能影响产品质量等问题进行报告及处理。8．负责药品及商品质量的查询和药品及商品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。9．负责对首营药店和首营品种的质量审批。
10．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对公司药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查。
11．根据公司要求，对各部门出现的质量问题提出惩处建议，提交质控中心讨论。12．完成质控中心总监交待的其它工作。
药品质控员岗位职责
1．负责药店及商品质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。
2．负责药店及商品质量体系文件的制定、完善和更新，收集并贯彻、执行国家有关药品、商品管理的法律法规和各项通知要求。3．坚持质量原则，拒绝不合格药品、商品入库，有效行使否决权；按法定标准和质量验收规程细则对购进药品、销售退回药品及商品逐批进行验收。
4．负责在库药品和医疗器械的养护工作，定期对库存药品进行质量养护检查，负责建立验收、养护信息档案。
5．指导和监督仓库药品保管、养护和运输中的质量工作。
6．检查在库药品的储存条件，指导并配合保管人员进行库房温、湿度的管理，做好库内温、湿度记录；对温度出现异常情况采取相应的措施。
7．定期汇总、分析和报告药品养护检查、近效期药品等质量信息。药品和医疗器械的采购和销后退回验收、药检报告的整理归档。
8．负责质量体系文件、法律法规文件及总部或药监部门下发的各种文件的建档和保存。9．负责不合格药品的确认、汇总、分析、上报、销毁，对不合格药品的处理过程实施监督。10．负责药品质量的查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理报告。
11．负责组织实施相关部门对质量问题药品的召回；根据各级药监部门和上级部门通告，负责对经营药品紧急情况的核查。
12．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对公司药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查。
13．定期对GSP认证体系及质量管理制度的执行情况进行内部评审和检查。
14．负责药品及其他商品质量管理的组织、宣传、实施、内部检查和反馈等工作。15．协助人力资源部开展对员工药品、商品质量管理教育、GSP培训。16．完成商品质控部经理交待的其它工作。
医疗质控部职责
1．教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生。
2．管理及控制各诊所诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。
3．对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度在各医疗机构中通报一次。
4．对各医疗机构有关质量管理的体制变动、质量标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交质控中心审议。
5．定期组织相关人员检查各医疗机构医疗质量情况，包括基础质量、环节质量、终末质量三部分，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等。
（1）负责基础质量的监控。协助各医疗机构完善有关的医疗规章制度。提高全体医务人员的质量意识。
（2）负责环节质量的监控。每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历；组织质控领导小组每月到各医疗机构抽检运行病历；及时复查有问题、有争议的运行病历。通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。
（.3）负责终未质量的监控。对各医院的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；对住院病历的终末质量进行多级监控，汇总各部门有关医疗质量管理的监控结果，报经质控中心执行扣罚。
6．定期检查、考核各医疗机构医务人员对医疗质量安全核心制度及其配套文件及医学“三基”知识的掌握程度，并根据需要进行必要的专业技术培训。
7．对各医疗机构的质量控制管理工作进行组织交流，并接受咨询，指导其不断完善。8．每月应召开医疗质控会议一次，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的方法和措施。
9．接受患者对各医疗机构的医疗质量投诉。公布投诉电话、投诉电子信箱、纸质投诉信件投递地址。
10．完成质控中心总监交待的其它工作。
医疗质控部经理岗位职责
1．在质控中心总监的领导下，负责公司所有医疗机构医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。
2．结合公司医疗机构各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订所有医疗机构临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。
3．配合人力资源部对公司所有医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查各医疗机构质量控制小组的工作。
4．带领本部门人员定期对各医疗机构医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向质控中心反馈。
5．做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向质控中心汇报工作。6．密切配合各医疗机构，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。7．完成质控中心总监交待的其它工作。
医疗质控员岗位职责
1．在医疗质控部经理的领导下，具体协助搞好各医疗机构医疗、护理等质控质量工作。2．认真仔细检查各医疗机构运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正。3．每月作好各医疗机构门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。4．利用质量管理网络开展质量控制活动。不断完善公司质量控制方案。
5．协助医疗质控部经理制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。
6．协助组织开展医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。
7．经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。
8．对重点患者实施监控，督促各医疗机构加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。
9．及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。
10．以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。11．加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
12．加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。
13．完成医疗质控部经理交办的其他工作任务。
二、质控中心管理制度
1、医务人员任职管理规定
2、商品质控管理制度
药品采购管理规定 医疗器械采购管理规定 其他商品采购管理规定
3、药品、商品入库管理规定 药品、商品仓储管理规定 药品、商品出库管理规定 药品商品运送管理规定
4、医疗质控管理制度 诊所设置管理规定 诊所制度牌管理规定
5、医务人员行为管理规定
（1）按医疗护理规范进行医务活动
（2）医疗护理过程中的语言规范
（3）医疗活动过程中的仪表规范
第二篇：质控中心制度
新科公司理化室规章制度
一、原始记录填写制度
（1）数据要保持完整性。
（2）要用记录纸填写检测过程的数据，按此记录数据出具《化验报告》，字迹清晰、工整，并且做微机备份。
（3）《化验报告》、微机备份、保存样品三者的牌号、编码、批号应是一致的，不得混淆。
（4）填写记录要按计量法规单位填写。
（5）操作者必须在检验记录单和检验结果单上签字，由部门主管审核，并对记录结果负责。
二、理化室试剂玻璃仪器、仪器、危险品管理制度
（1）对常用化学试试和玻璃器皿，要存放整齐，标签要清晰。
（2）各种化学试剂要登记造册分类保管，危险化学品要采取特殊措施保管。
（3）仪器设备要由使用人员和管理人员一起验收，合格后方可使用并建立仪器登记台帐。
（4）仪器发生故障或损坏等事故立即报告管理人员。
（5）每年一次对仪器设备的使用情况及安全情况进行检查，对不能使用的仪器设备提出报废报告，主管领导同意后处理。对法定的强制检定的器具要定期检定，取得检定证书，不合格计量器上报主管领导。
三、检验制度
（1）样品按标准方法取样，取样后即做检测，防止取样后其它因素引起样品发生变化。
（2）钨、钼两种材料取样、检测时要严格区分，不得混合或互相污染。
（3）在检验过程中，样品由检验人员保管，保持样品不被污染直至检验结束后保存，保存在样品专柜中4个月备查，保存期后根据牌号规格进行处置。
（4）检测中发现异常数据后要进行仪器装置、试剂等方法步骤的检查，并分析查明原因，及时报告部门主管，予以正确处理。
（5）每次检验结果均须报告质量部门主管，产品检测合格，开出检测合格单送达交验人、车间、仓库，若有不合格超标，通知交验人、车间、仓库隔离产品，加样抽检查明原因由副总经理决定怎样处理。
四、保密制度
理化室人员要对以下内容保密
（1）本理化室的业务技术水平，技术工作计划、规划等，检测仪器设备技术条件、非标准检验方法、其他涉及本化验室权益的技术资料
（2）属于保密范围内的技术资料和文件，由有关人员传阅和处理，不得擅自复制或私自转借给外单位人员。
五、理化室安全卫生制度
（1）理化室每天要清扫，保持整洁卫生，仪器设备要布局合理，保持干净。
（2）检验用的样品要按规定依序整齐存放在样品柜，不可乱堆乱放。
（3）一切不容物质或浓酸、浓碱，严禁直接倒入水池，以防堵塞、腐蚀水管，污染环境，化学试剂应作符合环保要求的处理。
（4）各种废物要丢到指定的污桶中。
（5）检验工作结束后，操作人员应对室内进行全面清理、擦拭和整理，并详细检查理化室的门、窗、水、电安全后方可锁门。
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2009-01-01
第三篇：质控制度
祁县人民医院医疗质量管理方案
医疗质量是医院生存、发展之本，医疗质量管理是医院管理的核心，为保证我院医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《山西省等级医院复审标准（2008年修订版）》的要求，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。具体如下：
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗程序中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、目的
（一）、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理水平、医疗技术水平不断提高。
（二）、通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全医疗质量管理体系
医疗质量管理体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、成立院级质量管理组织
1、院医疗质量管理委员会：由业务院长负责、医务科和临床、医技科室负责人组成。
2、院医疗质量管理委员会有院领导业务院长任主任，是医疗质量管理工作的第一负责人，医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，设在医务科。
3、医疗质量管理委员职责
（1）、教育各级医务人员树立一切为病人服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）、审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）、对重大医疗问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报医疗质量考核中的问题和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
（7）、每季度进行一次活动对全院医疗质量中存在的问题及时发现，及时反馈，及时提出整改措施。
4、医疗质量管理办公室职责
（1）、医疗质量管理委员会常设办公室在医务科，接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）、收集门诊和病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、做好医疗质量控制活动记录。
（二）、科室医疗质量控制小组
1、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任及科室选配医师和护士长组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（3）、定期组织各级人员学习诊疗常规，强化质量意识。
（4）、参加医疗质控办公室的会议，反应问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度，会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
四、实施全院医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范。重点部门、重点岗位（如急诊科、重症监护室等）；重点（关键）环节（如危重病人管理、围手术期 病人管理、有创诊疗操作等）；医院要采取院科二级控制、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位的医疗质量安全。
3、重点做好
（一）三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系；②合理检查；③合理用药；
（二）抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量；②进一步提高手术质量；③进一步提高医技质量；④进一步提高病历质量；
（三）加强四个层次管理：①抓好住院医师特别是年青医师的培训和管理；②加强高年资医师的管理；③加强主治医师的管理；④充分发挥三级医师查房的作用；
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
五、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术（或项目）相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。
六、各级医务人员的职责：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写要符合要求。
（8）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应a.建议专科会诊；b请上级医师诊视；c收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a收住院；b患者拒绝住院需履行签字手续；c.请科主任会诊；d.转上级医院就诊。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护
2、病房住院医师职责
（1）、实行24小时负责制，分管一定床位的病人。休班时将所管病人向同组医生交代。如有情况能随时取得联系并能到岗。代管好其它休班医生的病人，值班时间管理好全科病人，根据病例书写要求和病情变化及时完成病程记录。
（2）、每天查房两次，上、下午各一次。
（3）、掌握病人有关资料，包括病史、入院时情况、住院天数、辅助检查情况（已出结果的、未出结果的）、入院后治疗、病情演变、目前病情、一般状况、思想状况及特殊情况。及时追查结果，如有异常向上级医师汇报决定复查或处理。
（4）、有处方权的医师在上级医师指导下负责一定的诊疗工作。对新入院病人应详细询问病史、总结病人特点，提出个人的诊疗意见。住院病人常规查血、尿常规系列；手术病人根据病情查肝功能、电解质、肾功能、传染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心电图检查；非手术病人除常规检查外，根据个人情况决定化验项目，如有异常须报上级医师并立即复查。
（5）、落实各项治疗措施，如换药、拆线，检查各项治疗措施的落实情况。检查各项辅助检查是否完成，检查结果及时追踪、阅读、粘贴，如有异常及时汇报，检查单粘贴应规整，并标记检查项目及日期。
（6）、书写病历。包括所分管病人的入院记录、病程记录、病例讨论
交接班记录、出院记录，负责所分管病人的病历质量，在出院病历首页上签字。
（7）、指导实习进修医师。带领实习进修医师查看病人，指导其书写病历，负责其病历质量，发现问题及时向上级医师汇报。
（8）、上级医师查房时汇报病历。汇报病历内容：新入院病人包括主诉、现病史阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院后初步诊断、所作的辅助检查及治疗。老病人包括住院天数、简单的入院时情况、有意义的辅助检查结果、诊断、治疗、病情变化及目前情况等。
（9）、有处方权的医生可在医嘱单上签字，无处方权医生不能在医嘱单上签字。
（10）、记录所分管病人的上级医师医嘱，对特殊医嘱或临时医嘱予以说明。记录上级医师下的出院医嘱、出院带药，向病人详细交代出院医嘱、注意事项、复诊时间及复诊门诊内容。
（11）、检查实习、进修、无处方权医生开写的各种辅助检查单，确保无误后签名。
（12）、切实履行医患沟通制度，并形成文字记录。向病人交代病情、治疗方法、收费较高的诊疗项目及注意事项；病情危重及特殊处理的告知须经病人或代理人签字；患者不同意而又应该做的诊疗项目，向患者讲明利害关系，并请患者或代理人签字；病人要求做违背常规的检查和用药，不应执行，应向患者说明；如患者坚持，向上级医师汇报，劝其出院。
（13）、养成良好的医生职业形象，服务态度好，不与病人发生纠纷，发现病人有不满情绪，应即时沟通并汇报。
（14）、严格各项操作，避免医疗差错与事故。（15）、参加全院及科室业务学习活动。
（16）、参加病房的中午办、夜班、节假日的值班，服从科室安排。（17）、值班医生当面交班，并书写交班记录；危重病人进行床头交接并记录。
3、病房主治医师
（1）即时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报情况。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院3天后仍诊断不明时，向主任请示科内病例讨论或院内会诊。
（7）按规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，术前讨论，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施，并向患者及其家属告知，签手术同意书。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师、科主任
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房，危重病人在接到下级医师的要求后，须对病人进行及时的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房一次，病情变化应随时查房，每周组织全科查房至少一次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法和抢救措施。
（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内会诊或科间会诊，必要时向医务科申请院内会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。审批和参加重大手术和重要抢救治疗。
（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。
祁县人民医院
医务科
外科、妇科医疗质量控制制度
一、目的：外、妇科系统是医院医疗质量和医疗技术水平最直接的体现者和实现者，医疗质量的提高关键在于要将各级医务人员的执业行为建立在法制化、制度化、标准化和规范化的基础上。
二、原则：制定外、妇科系统医疗质量控制制度是本着病人第一、安全有效、诊疗责任和重点加强的原则。
三、科室质控小组主要职责
1、负责外、妇科系统医疗质量管理和医疗质量考核工作，依法行医。
2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定外、妇科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术规程，并检查落实情况。
3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。
4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。
5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订外、妇科系统的诊疗常规及临床合理用药。
6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。
四、外妇科诊疗规范
（一）外、妇科系统住院病人诊疗规范
1、住院的传染病人要有消毒隔离措施；
2、普通病人完成检查时应在30分钟内，危重病人立即检诊；
3、普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人应报告上级医师检诊。
4、普通病人实施诊疗措施时间应在入院后2小时内完成，危重抢救病人立即实施。
5、科间会诊2小时内到位，紧急会诊10分钟内到位，抢救病人会诊10分钟内到位。
6、住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，主任医师查房1-2次/周。
7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）。8、3日内未明确诊断的应组织科内讨论或会诊。9、7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论。
10、出院病人须有主治医师以上的上级医师批准。
11、死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡病例讨论。
12、按时完成住院病历和病程记录。
24小时内完成——一般病人的入院记录、手术记录，病例讨论记录、交接班记录及各项特殊检查和检验结果的分析记录。
12小时内完成——查房记录、术前讨论记录，更改治疗方案及重要医嘱记录，诊疗操作记录及病情变化记录。
8小时内完成——首次病程记录
急危重病例的各项医疗活动记录应立即完成，如抢救病人可以在6小时内及时补记。
（二）、诊断规范
1、医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准
2、诊断结论须符合诊断标准
3、一般病例由主治医师确诊，疑难病例由科主任或主任医师确诊
4、重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊
5、死亡病例应在患者死亡一周之内组织全科讨论确立最后诊断和死亡原因
6、非本科疾病诊断不明时，须由科间会诊确定
7、特殊或有创检查须经高级职称医师批准，诊断性治疗有科主任批准
8、普通病例3日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊
9、禁止滥用检查手段和过度检查行为
10、按时完成入院常规检查，必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，急危重病人的必要检查急诊完成。
（三）、治疗规范
1、医务人员熟悉本科疾病的治疗常规和疗效标准
2、一般病例主管医师制定方案，疑难危重病例由科主任或高级职称医师制定
3、非本科疾病治疗效果不佳时，3日内须由专科医师会诊确定治疗方案
4、重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定
5、治疗方案和主要治疗措施有明确记录
6、新技术或新药物治疗须经院医疗质量管理委员会及伦理委员会审批
7、造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；
8、修改治疗方案应有上级医师指示；
9、因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；
10、主要治疗措施应在确诊后及时实施；
11、禁止滥用药物或过度操作；
（四）、抢救规范
1、外、妇科系统有本专科危重病急症抢救常规；
2、抢救室监护、抢救设备及药品完备；
3、有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；
4、有抢救任务时，二线医师及时达到现场，需要会诊讨论的进行急会诊讨论；
5、维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；
6、急诊检验标本应立即检测并及时报告结果；
7、需要用血时，检验科给予急配血，立即到位；
8、抢救手术在诊断确立后进行实施；
9、对病人生命体征的监护3分钟实施；
10、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；
11、抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；
12、抢救成功病例要登记在危重病人抢救登记本上；(五)、手术规范
1、认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术；
2、应有本专科常见疾病手术的围手术期控制方案；
3、择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；
4、中重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，并要求记录在病历中；
5、致残，主要的内脏器官切除的手术须报请医务科批准和备案；
6、严格执行术前谈话和签字制度；
7、当日术前术后病人应有书面交班；
8、术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况，并做好手术部位标识；
9、中、大型手术必须实施术中监护；
10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可。
11、择期手术住院3日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；
12、传染病人手术应严格实施隔离措施；
13、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可送回病房；
14、按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；
15、禁止擅自实施非本专科手术；
16、乙类以上手术必须有医患谈话记录；
（六）、围手术期管理规范
1、术前诊断明确
2、术前完成下列检查：
血系列、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染病系列、心电图、胸片、专科特殊检查等
3、术前手术医生查房
4、术前术后麻醉医师访视病人，并有文字记录
5、有科学的手术方案
6、麻醉方式合理满意
7、术中有处理意外情况的应急措施
8、术中术后进行生命体征监测
9、手术术后切口保持清洁无菌、防止交叉感染
10、术后引流管处理符合规范
11、术后必须复查相关检查及术前有异常的项目：血、尿系列、电解质、酸碱平衡、专科特殊检查
12、有术后合并症处理预案
13、术前术后诊断符合率达95%以上
五、质量关键环节流程
（一）科室普通患者诊治方案确认流程
1、对普通入院患者1小时内指定主管住院医师，并由住院医师2小时内完成制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗。
2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，如对重要检查、特殊药物治疗、手术方案。
3、急诊入院患者24小时内（急危重患者入院后必须立即请示科主任），普通入院患者48小时内有上级医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。主任医师每周查房1-2次。
4、住院期间小手术可由主治医师决定方案及实施手术，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师或科主任参加，术者必须参加讨论。
（二）危重患者质量关键过程流程
1、危重患者入住外、妇科系统时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测；并与病区值班医生进行病情及处理情况交班，并有记录签字。
2、外、妇科系统病房的护士接到危重患者住院通知后，备好床位，应立即通知值班医师接诊。
3、危重患者入院时，护士应准备好抢救的环境和仪器、物品。
4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。
5、入院时护士要首先测生命体征、了解危重患者病情。
6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意观察生命指标。
7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。
8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。
9、护士严格执行各种操作机治疗，用药注意三查七对，严防差错事故发生。
10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。
11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚者，如器官切口或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。
12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制。
13、医师、护士对危重患者病情应做好床头交接班、病情记录，交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。
六、考核内容
质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。
祁县人民医院
医务科
祁县人民医院
内、儿科系统医疗质量控制制度
一、目的：
（一）通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，改进医院管理水平，医疗技术水平不断提高。
（二）通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高医疗质量水平，保证医疗安全。
二、原则：
制定内、儿科系统医疗质量控制制度室本着病人第一、安全有效、诊疗合理和重点加强的原则。
三、质控小组职责：
1、负责内、儿科系统医疗质量管理和质量考核工作；
2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定内、儿科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术章程，并检查落实情况。
3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。
4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。
5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订内、儿科系统的诊疗常规及临床合理用药。
6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。
四、内、儿科系统医师自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确性。
1、住院医师
⑴病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。⑵急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。
⑶按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内完成，急诊病人术前完成）。
⑷病历书写完整、规范，不得缺项。
⑸24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查。
⑹按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
⑺对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
⑻按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
⑼对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑽诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告，⑾病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
2、主治医师
⑴及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
⑶新入院的急、危、重病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。⑷及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
⑸入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时及时举行科内或科间会诊。
⑹待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示科内讨论或院内会诊。
⑺按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
⑻负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、副主任医师
⑴组织或参与制定科室质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
⑷查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
⑸疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
⑹指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。⑺组织疑难危重病例讨论，及死亡病例讨论。
⑻审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。⑼审签主治医师审查的转科、出院病历。
五、内、儿科系列诊断治疗管理规范 1、24小时内（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊；确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊或转院。（特殊转院按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗：①药物选择：a.制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用，按分级管理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科出门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
6、出院（1）、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）、好转者由主治医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
（3）、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）、主管医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”或出院宣教。并及时上交病历。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡入院两周未确诊病例应书面上报医务科。
六、考核内容
质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。
祁县人民医院
医务科
急诊科医疗质量控制制度
（一）急诊科医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）结合本专业特点及发展趋势，急诊科以院前急救、院内抢救及留观病人为主要功能，制定及修订本科室疾病诊疗常规、各科急诊抢救程序、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）每月组织各级人员学习医疗常规，通过反复学习强化质量意识。（3）参加院医疗质控办公室会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（二）急诊科医师自我管理
在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确。急诊科分为两个组：
1、住院医师
急诊病人入科5分钟内完成检查并作出初步处理。
（1）按规定时间完成留观病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成，抢救记录、院前记录以及留观的首次病程记录当班完成。）
（2）病历书写完整、规范、及时、科学、准确，不得缺项。
（3）1小时内完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心电图、电解质及肝肾功能、胸片，并根据病情尽快完成其它所需的专科检查，为病人做专科治疗提供诊治依据。
（4）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（5）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前谈话签字单、洗胃同意书、医患谈话记录、转出和转入、特殊治疗、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。）
（6）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（7）诊疗过程中应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，要注意耐药菌株的隔离，防止医院感染病例的发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（8）对外地民工、来自疫区的人员及来历不明的无主病人要提高警惕，实行标准预防，严格按诊疗常规操作。
（9）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（10）血系列、即刻血糖、心电图作为急诊科病人的常规检查。（11）对无主病人按医院规定启动相应的急救程序。（12）对车祸病人按相应程序启动绿色通道。
2、主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入科的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入科的急、危、重病人或留观病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入科1小时未能确诊或有跨专业病种的病例时请科内讨论或专科会诊。
（6）待诊病人在入院1天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、副主任医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求24小时内进行首次查房；危重病人在接到下级医师请求后，须立即对病人进行进一步的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房1次；病人病情变化随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施；危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1天未确诊病例，组织科内讨论或科间会诊，必要时向医务处申请院内会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）重大抢救和重要治疗要亲自参加，并组织危重病人讨论。（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
（三）、诊断治疗管理规范
1、当班内
（1）病人入科5分钟内应给予初步处理。必要时边处理边检查。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成各种书写（院前记录、抢救记录、留观及住院病历、交班记录、危重病床交接记录）
（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于当班或8小时内完成病历书写。
2、入院1天内
（1）确诊者按诊疗常规进行。
（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1天未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2天内仍未确诊者须进行院内会诊或转院。
4、治疗措施
（1）药物治疗：①药物选择：a.制定本科用药规范严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）手术治疗：①术前按诊疗常规做好术前准备；②按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理；④涉及五官科、骨科、外科等专科的伤情交由专科处理。
5、转归：
（1）治愈——出院（2）好转——门诊随访
（3）未愈——患者要求出院或转院需履行自行离院签字手续。
（4）死亡——当班或6小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨 论并及时上交病案。
（四）出院
1、出院者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主治医师向患者交待门诊继续治疗或返院治疗时的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。
2、危重病人应床边交接班，每天有交接记录。
3、报告方式：对危重病人须将病危通知单送医务科；对群体突发事件，群发交通事故，特殊、紧急抢救病人须报告医务处及院行政领导，同时按要求通报上级卫生行政部门；对死亡及入科两天仍未确诊病例应书面上报医务科。
（五）考核内容
质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。
祁县人民医院
医务科
第四篇：质控中心申报材料
XX 市 市 XX 区 康复医学质量控制中心 申报材料
目录 申请书 挂靠医院执业许可证 挂靠医院基本情况 挂靠医院质控工作开展情况 挂靠医疗机构经费支持证明材料 质控中心财务预算 康复医学科质控工作开展情况 质控中心组织体系 拟聘行政主任资质条件
拟聘业务主任资质条件 质控中心组织结构图 质控中心工作章程 质控中心质控目标 拟成立中心四年工作计划 拟成立中心 2018-2021 年工作计划 质控中心远景规划 附件：
临床疾病康复质量控制标准 康复医学治疗技术质控标准 继续教育与论文、科研、参会 各类资质证明、证书、项目合同书、继教、文章复印件
XX 医院 立 关于申请成立 XX 区康复医学
质量控制中心的报告
XX 区卫计局：
按照省卫生计生委、市卫计委有关设置医疗质控中心的要求，我院领导高度重视，组织认真学习了相关指导思想、总体目标、设置原则、程序及管理政策的内容。现根据自身条件，结合 XX 区医疗资源现状，特申请设置 XX 市 XX 区康复医学质量控制中心，请予以批准。
XX 医院
挂靠医院基本情况 XX 医学院第三附属医院
【医院属性及背景】医院简介。。
XX 医学院 第三附属医院 质控工作开展情况
XX 医学院第三附属医院拥有完善的医院医疗质量与安全管理体系，建立了医院病历三级质量管理：医院病案管理委员会；医疗质量控制办公室；科室质量与安全管理小组。遵照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范，设置管理各级部门，制定了各级组织的任务、职责及工作计划、病历质量管理与持续改进方案、程序、流程及措施。院领导非常重视医疗质量与安全的管理工作，在医疗质量控制办公室学科建设、人员配备、工作区域及办公设备等方面亦予以较大支持。质控办现有人员 7 名（2 名兼职），副主任医师 3 名（其中 2 名为兼职），主管护师 2 名，住院医师 1 名，护师 1 名。
通过在线病历质量监控、现场运行病历、归档病历抽查、手术安全、输血等专项检查形式，根据等级医院评审标准要求，系统、专业、持续地督导医院医疗质量安全工作；并通过临床路径、单病种管理、三级医院质控指标管理，加强医疗质量管理制度落实及督导、检查、整改，积极推进及落实医院病历三级质控管理工作。加强医疗质量与安全的培训教育，每月召开质控会议，点评近期工作情况，达到持续改进的目的。建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展。落实十大安全目标，保障医疗安全。
推行全面医疗质量管理，任务明确，职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，提高工作质量及效率健全质量管理及考核；各临床、医技、药剂科设立质控小组；健全了三级质量监督考核体系及规章制度加强了全面质量管理、教育，增强了法律意识、质量意识建立了完整的医院质量管理监测体系及奖励基金，制订了医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
目前挂靠我院有 3 个 XX 区级质控中心：XX 市 XX 区病历医疗质控中心；XX市 XX 区影像质控中心；XX 市 XX 区护理质控中心。
XX 医学院附三元 XX 区康复医学质量控制中心 费用预算 按照XX省质量控制中心管理办法及 XX区卫计局相关文件制定康复医学质控中心的费用预算如下 一、费用涉及内容
1、召开全区康复质控中心专家会议
2、全区域医疗机构康复质控调研分析反馈会；
3、每年召开交流沟通会 2 次
4、每年举办培训 2 次；
5、每年督导检査全区康复医疗机构 1 次。
二、费用合计：100000.00 元（拾万元）
1、组织培训学术会议：32000.00 元；
2、康复调研分析：8000.00 元；
3、专家培训费：36000.0 元；
4、专家督查：24000.00 元。
2018 年 8 月
XX 医学院第三附属医院 康复医学科介绍及科室质控工作开展情况
一、科室介绍
。。。
二、科内质控工作开展情况 （一）康复医学科病房 科室设置质量控制管理小组，由专人负责。科室主任本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量控制管理小组组长。科室秘书、护士长、医疗组组长、科室质量控制管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成质量控制小组。每月定期开展医疗质量与安全管理小组活动，随时督査、反馈、PDCA持续整改，整理档案尤其重视病案质量、临床用药规范、输血专项管理、临床路径、平均住院日、超 30 天住院患者管理、医院感染管理、疑难危重患者病例讨论、患者安全目标管理等重点环节质控。使康复医疗服务的有效性、及时性和安全性得到保障。科室内分工明确：科主任负责各个环节管理、终末管理工作，护士长主管护理质量工作，医疗组长负责本组医疗质量，科室秘书负责科室相关文书管理。并有专人负责病案质量管理、医院感染管理、临床路径／单病种管理、合理用药（检查）管理、医疗安全（不良）事件管理组等。入院诊断与出院诊断符合率≥96％；成人康复患者好转率≥70％；住院病人转诊率≤3％；院内感染率≤7％；传染病漏报率及院内感染漏报率 0；病床使用率≥80％；病床周转次数≥30 次；处方合格率≥98％；住院病历书写合格率≥95％；二级以上医疗责任事故发生率 0；病人满意率≥95％。
每年根据医院要求，结合本科室特点，制定本科室质量控制管理小组活动计划，每月进行活动并记录，全面排査和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，持续改进，年终进行总结，进一步完善相关制度。
（二）康复医学科门诊 质控组长为 XX 副主任医师，质控团队有 XX 主治医师、X’x 主治医师、XX朋主管治疗师，每月召开门诊质量控制管理小组会议，每季度对康复门诊质量控制情况进行分析，包括：康复治疗师培训、康复治疗技术规范操作、康复理疗设备维护、医院感染控制和治疗室管理、患者隐私保护、设备用电安全。具体实施标准根据卫生部《三级甲等医院评审要求》和卫生部《常用康复治疗技术操作规范》《康复医学科管理及诊疗规范》《中国康复治疗师规范化培训专家共识》结合我科实际情况，规范各项规章制度、工作流程、操作规程，确保门诊工作程序
化、规范化、安全化。
门诊康复质控指标：门诊医务人员“三基”考核达标 100％；门诊处方合格率＞95%;康复治疗单完善率＞90%;门诊病历书写率＞90%;病人治疗等候时间＜10 分钟；院感发生率 0%;法定传染病报告率应达 100％；医疗责任事故发生率0.1‰；病人满意度＞98%；病人投诉率＜1‰；科室间满意度＞95%。
门诊质控组制定康复科常见紧急突发事件的处理预案，定期组织认真学习并进行演练，使康复治疗室工作人员都能熟练掌握，能及时准确应对。在运行过程中发现问题及时改进，通过每月质控会议查找隐患并进行分析反馈，为病人提供优质、及时、安全的门诊诊疗。
三、康复专业的诊疗技术规范和质控标准、程序 （一）临床疾病康复质量控制标准（见附件一）
1、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 2、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程 3、脑梗塞恢复期康复临床路径标准住院流程 4、人工髋关节置换术后康复临床路径标准住院流程 5、人工膝关节置换术后康复临床路径标准住院流程
6、手外伤康复临床路径标准住院流程 7、肢体骨折术后康复临床路径标准住院流程 8、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程 9、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 10、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 11、颈椎病（非手术治疗）临床路径标准住院流程
（二）康复医学治疗技术质控标准（见附件二）
1、康复治疗质量控制基本要求 2、运动治疗质控要求 3、其它物理因子治疗(简称理疗)质控要求 4、作业治疗质控要求 5、传统康复治疗质控要求 6、言语与吞咽障碍治疗质控要求 7、心理康复治疗质控要求 8、康复工程治疗质控要求
XX 市 市 XX 区 康复医学质量控制中心 组织体系
X XX 区康复医学质量控制中心行政主任
单位 姓
名 性别 年龄 专业 本院职务/ 职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码
X XX 区康复医学质量控制中心业务主任
单位 姓名 性别 年龄 专业 本院职务/ 职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码
康复 康复科主任/副主任医师 是
X XX 区康复医学质量控制中心副主任
单位 姓名 性别 年龄 专业 本院职务/职称
是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码 XX 市第六人民医院
是
XX 康复医院
是
X XX 区康复医学质量控制中心专家名单
单
位 姓
名 性别 年龄 专业 本院职务/职称
是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码 XX 市第六人民医院
男 46 骨科 副主任医师 是
XX 市第六人民医院
女 38 神内 康复科副主任/副主任医师 是
XX 市第六人民医院
女 46
神内 副主任医师 是
XX 市第六人民医院
男 39 骨科 副主任医师 是
XX 市第六人民医院
女 33
康复 主治医师 是
XX 市第六人民医院
女 33 康复 主治医师 是
XX 市第十一人民医院
男 37 中医 主治医师 是
X XX 区康复医学质量控制中心
配备专家
姓名 性别 专业 本院职务/职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码
男 儿科 儿科主任/副主任医师 是
女 质管科 质管科主任 是
女 康复医学科 副主任医师 是
女 康复医学科
副主任医师 是
X XX 区康复医学质量控制中心
秘书组及工作人员
姓名 性别 专业 本院职务/职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码
中心职务
女
医务科科秘书 是
工作人员
男 康复医学 主治医师/科秘书 是
工作人员
X XX 区康复医学质控中心
行政主任资质条件
X XX 区康复医学质控中心
业务主任资质条件
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 工作章程（试行）
根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法》有关精神，为了进一步提高我区康复医学质量，规范全区各级各类康复医学行为，统一我区康复医学质量控制标准和考核标准，确保医疗安全，提高医疗质量，参照中国医师协会康复医师分会《三级医院康复质量控制指南》，根据我区特点特制定本章程：
第一章：总
则
第一条
本中心定名为：XX 区康复医学质量控制中心（以下简称中心）。
第二条
中心的性质：中心在区卫生行政主管部门领导和监督管理下，由 XX 区卫生局所辖区内康复医学质量管理专家组成的区级学术性、非营利性组织。
第三条
中心的宗旨是：遵守国家相关政策、法律和医疗卫生法规、技术操作规范、行业标准和指南，认真贯彻落实卫生部和省、市、县卫生行政部门关于康复医学质量管理的有关制度。遵循“以人为本、民主监督、统筹协调、资源共享、安全规范、技术领先、便民利民”的原则，以医院康复医学质量管理为抓手,加强医院与医院之间、医院与政府部门之间的联系，不断提高医院管理水平、医疗技术水平和公共服务能力，促进医院合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。努力开创医院康复医学管理新局面，更好地为我区人民群众身体健康和社会经济发展服务。
第四条
中心的主要工作：负责督导 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理工作，统一我区康复医学质量控制和考核标准；指导医疗机构康复医学质量管理规范化建设的开展；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；开展康复医学质控培训和技术讲座，进行相关技术的考评和考核；每年对全区各级医疗机构开展一次质量控制督察，以持续提高我区医疗机构康复医学管理质量，并将结果上报区卫生行政主管部门；完成上级部门交办的其他工作。
第五条
经相关部门批准，中心拟设定在 XX 医学院第三附属医院（XX 市二环路北四段 4 号）。
第二章 组织架构 第六条
根据本区实际情况，中心负责 XX 区指导、协调、监督和管理本本区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理与控制工作的组织。中心设常务专家委员会，专家库专家和中心办公室质控工作人员。为了更好地开展我区的康复医学质控工作，中心特聘顾问团专家。
第七条
中心的最高权力机构是中心常务专家委员会。
第八条
XX 区各级医疗机构应按照《XX 省综合医院评审标准(2011 版)》要求，设专门部门或/和专职人员从事医疗质量管理工作，接受中心的指导和监督等管理工作。
第三章
工作任务 第九条
中心在区卫生行政主管部门指导下，负责按照相关文件，拟定 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学管理相关的质控办法和考核标准，定期对各级各类医疗机构康复医学质量进行检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案；负责督导康复医学质控工作的实施信息规范化建设；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；定期召开工作会议，研究康复医学质控现状和发布会议纪要。向区卫生行政主管部门汇报工作进展。
第十条
逐步完善我区医院康复医学质量管理专业质控网络，指导各级质控机构开展工作。
第十一条
拟定 XX 区医院康复医学管理专业人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学质量管理专业人员的培训。
第十二条
对 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理和相关信息系统的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据。
第十三条
完成区卫生行政主管部门及上级部门交办的其他工作。
第四章
人员、职责 第十四条
采用常务专家委员推选与评审相结合的方式建立 XX 区康复医学质
量控制评审专家库。常务专家委员和分中心专家库专家由 XX 区二级及其以上级别医疗机构推荐、具有中级及其以上职称（请见专家库情况说明）、专家本人自愿，具备良好的职业道德，责任心强，廉洁奉公，在专业上有一定造诣和管理能力的相关人员组成。中心颁发聘书，并将名单报区卫生行政主管部门备案。
专家职责：按照有关文件，拟定 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理相关的质控办法和考核标准；指导医疗机构解决所遇到的实际困难，促其规范化开展和持续改进康复医学质量控制各项工作；拟定 XX 区医院康复医学管理专业人才队伍的发展规划，负责对我区康复医学质控管理人员的培训；参加中心组织的对 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理和相关信息系统的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；按时参加分中心会议，研究讨论重大康复医学质控管理事务；完成上级部门交办的其他工作。
第十五条
中心办公室设在成医附二院·核工业四一六医院康复医学科主任办公室内，为中心常设机构。
第五章
组织管理
第十六条
中心接受 XX 省卫生厅、XX 市卫生局和 XX 区卫生局主管部门，XX 省卫生厅医学质量控制中心、XX 市医学质量控制中心领导和监督。
第十七条 中心常务专家委员会职权：
1）选举中心的主任及常务专家委员。
2）审议中心的工作报告。
3）制定中心的发展规划和工作任务。
4）负责中心各专业学组的审批。
第十八条
中心每 4 年召开一次换届会议。因特殊情况需要提前换届或延期换届的，须由常务专家委员会表决通过，报区卫生行政主管部门同意。但提前或延期最长不超过一年。
第十九条
中心常务专家委员会会议须由三分之二以上代表出席方能召开，其决议须经到会专家委员半数以上表决通过方能生效。
第二十条
每年召开一次中心全体常务专家委员会会议。并根据中心工作安排，可同时召开我区康复医学质量管理会议。
第二十一条
对本章程的修改，需经中心常务专家委员会表决通过，报区卫生行政主管部门同意后方能生效。
第六章
附则
第二十二条
本章程经常务专家委员会会议表决通过后实施。
第二十三条
本章程的解释权属中心常务专家委员会。
第二十四条
本章程与国家、省、市相关条款相悖之处，以国家相关法律、法规、条文为准。
第二十五条
本章程自 XX 市 XX 区卫计局批准成立之日生效
XX 区康复医学质量控制中心
2018 年 8 月
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 组织结构图
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 分工及岗位职责
XX 区康复医学质控中心主任职责 一、在 XX 区卫计局领导下，负责全区康复医学医疗质量评价、督察与改进工作； 二、根据区卫计局目标管理责任书内容制定中心工作目标和工作计划，协助区卫计局对全 区康复医学专业进行质量管理和技术指导；
三、参照 XX 省及 XX 市标准，制订 XX 区康复医学质量控制标准、技术操作规范和质量评 价标准，为区卫计局决策提供依据； 四、制定 XX 区康复医学质量评价和督查计划，并组织实施，对康复医学专业中存在的问题 开展调研，向区卫计局提出咨询意见和建议； 五、协助区卫计局履行行业管理职能，承担康复医学专业质量定期检查、考核评价和质量评 比工作，向区卫计局定期报告质量管理信息； 六、负责对 XX 区康复医学人员进行业务指导和岗位培训工作，提高康复医学医护人员综合 素质； 七、承担区卫计局交付的其他与本专业有关的质量控制与评价工作 XX 区康复医学质控中心副主任职责
一、在质控中心主任领导下，协助完成分配的各项任务;
二、积极参与制订本专业单病种医疗质量规范、质控指标;参与本专业质控体系的建立;三、负责完成指定区域本专业医疗质量现状调查,及时向主任提供信息和改进措施;四、定期参加质控中心组织的会议，分析、评估本专业医疗质量现状，提出质量控制计划及实施步骤;必要时，深入现场实际调查。
五、主动学习国内外医疗质量控制的新观念，新方法，并运用于实际工作中。
XX 区康复医学质控中心专家职责
一、为 XX 省康复医学质控中心提供专业咨询及指导； 二、作为 XX 省康复医学质控中心专家委员参加并具体指导全区康复医学领域的质量控制 与改进的检查； 三、作为 XX 省康复医学质控中心专家委员参加并具体指导全区康复医学领域的质量控制
与改进相关培训工作。
XX 区康复医学质控中心专家义务
一、遵守本中心的章程，执行本中心专家委员会讨论一致通过的各项决议：
二、与本中心保持信息沟通和交流，提供有关资料；
三、参与指导本中心各项工作；
四、参与专家委员会会议，了解全区康复医学质量动态。
XX 区康复医学质控中心成员职责
一、在质控中心主任的领导下，开展工作; 二、按时完成指定医院本专业医疗信息报表的收集、报告工作； 三、参加质控中心组织的业务学习，主动学习国内外本专业医疗质控的新技术、新方法;熟 悉、掌握本专业医疗质量控制指标;四、完成质控中心主任、副主任布置的其他工作。
XX 区康复医学质控中心办公室及秘书职责
一、负责日常联系专家委员会各委员，传达中心相关工作安排； 二、负责日常联系省内各康复医学医疗质量控制分中心； 三、负责 XX 省康复医学质控中心相关康复医学医疗质量评价数据分析、统计，并定期向专家委员会汇报； 四、负责进行专家委员会日常及会议、检查工作的组织与协调。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 质控工作目标
XX 区康复医学质量控制中心目标是加强医院与政府部门之间、医院与医院之间的联系，宣传行业管理规范、标准、技术及最新动态，帮助指导和解决实际因难，促进各医疗机构科学规范开展康复医学管理各项工作。规范区域内各级各类医疗机构康复医学管理工作，不断提高医院康复医学管理水平，推进医院康复医学的管理及医院康复医学的发展，逐步实现 XX 区康复医学管理的同质化、规范化和标准化。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 四年工作计划 2018 年：建立并完善质控中心的组织架构，明确各级人员职责，开展辖区内各级医疗机构康复医学基线调查，制定出符合我区情况的康复医学质量控制标准和考核体系。对全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制进行一次监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果。参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理。
2019 年：在 XX 市 XX 区卫计局的领导与组织下按照中心所制定康复医学质量控制标准和考核体系对不同医疗机构进行康复医学质量检查，来督导康复医学质控工作的实施，并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案。按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。
2020 年：继续对不同医疗机构以及社区进行康复医学质量检查，督导康复医学质控工作的实施情况，并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案。定期开展培训，以区社区服务中心为基础；着力发展社区康复，建立健全双向转诊机制，大病早期康复在医院，后期康复回社区；推进居家康复的发展，推进社区养老康复的发展，按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。
2021 年：完成全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报结果。在前述工作基础上，通过继续教育学习班及培训班，现场交流，社区帮扶等多种形式和途径的培训，帮助不同医疗机构制定康复医学科人员队伍的发展规划，推进辖区医院康复医学科管理及医院康复医学科的发展，逐步实现 XX 区康复医学科管理的同质化、规范化和标准化。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 2018 年工作计划
一、建立分中心的组织架构、质控体系
1、成立中心专家委员会：作为中心的最高权利机构。包括设聘任中心主任、副主任、中心设专家委员会成员；
2、完成专家库的建立，确定入库专家；
3、完成中心办公室组建：包括办公室主任、成员聘任，办公地点确定、办公室设备设施配置，工作制度建立等；
4、逐步完善我区各级医院康复医学质控网络，指导区内质控机构开展工作；
5、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员（康复医师、康复治疗师、康复护士）的培训；
6、调研区内医院康复医学质量管理工作；
7、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；
8、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨。
二、优先开展以下工作 1、建立康复医学质控方法和考核标准，建立质控方案； 2、定期对区内医疗机构康复医学科（病房和门诊）医疗质量进行指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 3、负责督导康复医学质控工作的实施； 4、完成每年质控信息的收集，统计、分析、反馈，并将信息报送上级部门； 5、建立质控信息资料数据库；逐步建立我区康复医学数字化管理质控体系； 6、定期开展培训，以区社区服务中心为基础，全年开展不低于 2 次康复相关技术培训； 7、召开工作会议一次，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 8、做好总结工作。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 2019 年工作计划
一、完善质控中心的组织架构、质控体系 1、进一步明确各成员单位及各级人员职责，并逐渐落实到位； 2、进一步开展辖区内各级医疗机构康复医疗基线调查，制定出符合我区情况的康复医学质量控制标准和考核体系； 3、逐步完善我区各级医院康复医学质控网络，指导区内质控机构开展工作； 4、对全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制进行一次监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果； 5、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据； 6、并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 7、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 8、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员（康复医师、康复治疗师、康复护士）的培训； 9、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨； 10、按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。
二、优先开展以下工作 1、完善康复医学质控方法和考核标准，完善质控方案； 2、定期对区内医疗机构康复医学科（病房和门诊）医疗质量进行指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 3、负责督导康复医学质控工作的实施； 4、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 5、建立质控信息资料数据库；逐步建立我区康复医学数字化管理质控体系；
6、召开工作会议，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 7、做好总结工作。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 2020 年工作计划
1、继续对不同医疗机构以及社区进行康复医学质量检查； 2、督导康复医学质控工作的实施情况； 3、并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 4、定期开展培训，以区社区服务中心为基础、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员的培训； 5、着力发展社区康复，建立健全双向转诊机制，早期康复在医院，后期康复回社区； 6、推进居家康复的发展，推进社区养老康复的发展，按向区卫计局和XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系； 7、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备进修督查； 8、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 9、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨； 10、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 11、按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系； 12、召开工作会议，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 13、做好总结工作。
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 2021 年工作计划 1、完成全区医疗机构康复医学科管理工作； 2、质量控制监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报结果。
3、在前述工作基础上，通过继续教育学习班及培训班，现场交流，社区帮扶等多种形式和途径的培训，帮助不同医疗机构制定康复医学科人员队伍的发展规划； 4、对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核 5、定期开展培训，6、完善区内医院康复医学科人才队伍的组织建设； 7、着力发展社区康复，完善双向转诊机制； 8、进一步推进居家康复、社区康复的发展； 9、完备各康复机构设备、场地的督查体系； 10、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 11、研学新进展，开展学术交流和研讨； 12、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 13、年终总结会议； 14、推进辖区医院康复医学科管理及医院康复医学科的发展，逐步实现 XX区康复医学科管理的同质化、规范化和标准化
XX 市 市 XX 区 区
康复医学质量控制中心 远景目标规划
XX 区康复医学质控中心的目标是加强医院与卫生管理部门之间、医院与医院之间的联系，宣传康复行业管理规范、标准、技术及最新学术动态，帮助指导和解决实际困难，促进各医疗机构科学规范开展康复管理各项工作。且规范区域内各级各类康复机构管理工作，不断提高医院康复医学的管理水平，推进康复医学的管理及发展，逐步实现 XX 区康复医学管理的同质化、规范化和标准化，特制定质控中心的远景规划。
XX 区辖区内目前常驻人口 94.65 万（2017 年末），颈椎病、腰椎间盘突出症，退行性骨关节炎、慢性阻塞性肺气肿、脑卒中后偏侧肢体瘫、周围神经病变、小儿脑性瘫痪等疾病发病率高，临床表现多样，部分疾病严重影响患者生活自理能力，对家庭及对社会造成较重的疾病负担，且造成卫生资源的巨大耗费。通过对辖区内康复医学科疾病同质化、规范化和标准化的管理，在预后良好的疾病可以更加有效利用有限的卫生资源，对小儿脑性瘫痪、脑卒中后肢体瘫痪等可能遗留功能障碍的疾病做到早干预、早评估、早治疗，可以有效缓解残疾程度，提高日常生活自理能力，减少卫生资源浪费及不合理应用。XX 区康复医学质控中心将协助区域内其他公立医院、股份制医院、社区卫生中心、康复诊所、家庭医生等进行疾病早期筛查，患者健康教育，疾病二级预防。并将联合其他科室，如神经内科、神经外科、心血管内科、呼吸内科、骨科等进行相关人员培训。且中心内有阶梯式人才队伍，并设有相关亚专业，与区域内康复机构密切联系并对其组织业务学习、进修培训等。
临床疾病康复质量控制标准
一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象
第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1、临床表现 （1）意识障碍；（2）运动功能障碍；（3）感觉功能障碍；（4）言语功能障；（5）吞咽功能障碍；（6）认知功能障碍；（7）精神、情感、心理障碍；（8）膀胱及直肠功能障碍；（9）日常生活功能障碍；（10）脑神经麻痹。
2、影像检查：头颅 CT、MRI 或 X 线可证实颅脑损伤改变。
（三）康复评定
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25 号）
1、一般情况：包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
2、康复专科评定：入院后 3 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院 2 周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：
（1）意识状态的评定（2）运动功能的评定（3）感觉功能的评定（4）言语功能的评定（5）吞咽功能的评定（6）认知功能的评定（7）精神、情感、心理状态的评定（8）膀胱及直肠功能的评定（9）日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）。
1、临床常规治疗
2、康复治疗 （1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理 3、常见并发症的处理（1）感染的治疗
（2）深静脉血栓的治疗
（3）压疮的治疗
（4）异位骨化的治疗
（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。
（五）临床路径标准住院日为 21-28 天。
（六）进入临床路径标准 1、第一诊断必须符合颅脑损伤。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3、患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。
（七）住院期间检查项目 1、必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（4）心电图检查。
2、根据具体情况可选择的检查项目：
（1）头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA（2）心、肺功能检查
（3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准 1、已达到预期康复目标，功能已进入平台期。
2、无严重并发症或并发症已得到有效控制。
（九）变异及原因分析 1、合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。
2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4、既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
（十）颅脑损伤恢复期康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：21-28 天
时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评估既往辅助检查结果，确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱：
□ 初期康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X 线胸片，B 超 □ 其他临时医嘱 主 要护 理工作 □ 入院宣教及护理评估记录。
□ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 病情 变异 记录 □无
□有，原因：
1.2.护士 签名
医师 签名
时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 诊 疗 工 作 □常规血液，尿液，大便取样检查 □ 主治医师查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练
重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗
临时医嘱：
□ 康复评定 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗 临时医嘱：
□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗 临时医嘱：
□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 病情 变异记录 □无
□有，原因：
1.2.□无
□有，原因：
1.2.□无
□有，原因：
1.2.护士签名
医师签名
二、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象 第一诊断为脑出血，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。
（二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1、临床表现：
（1）意识障碍；（2）运动功能障碍；（3）感觉功能障碍；（4）言语功能障碍；（5）吞咽功能障碍；（6）认知功能障碍；（7）精神、情感、心理障碍；（8）膀胱及直肠功能障碍；（9）日常生活功能障碍；（10）脑神经麻痹； 2、影像检查：CT 或 MRI 等影像学检查发现脑出血表现。
（三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25 号）
1、一般情况：包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
2、康复专科评定：入院后 3 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次，大约住院 2 周左右进行中期评定，出院前进行末期评定。
（1）意识状态的评定；（2）运动功能的评定；（3）感觉功能的评定；（4）言语功能的评定；（5）吞咽功能的评定；（6）认知功能的评定；（7）精神、情感、心理状态的评定；（8）膀胱及直肠功能的评定；（9）日常生活活动能力的评定；（四）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）
1、临床常规治疗 2、康复治疗
（1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理
（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理
3、常见并发症的处理
（1）感染的治疗
（2）深静脉血栓的治疗
（3）压疮的治疗
（4）异位骨化的治疗
（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。
（五）临床路径标准住院日为 21-28 天。
（六）进入临床路径标准
1、第一诊断必须符合脑出血。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3、患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。
（七）住院期间检查项目
1、必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（4）心电图检查。
2、根据具体情况可选择的检查项目：
（1）头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA，（2）心、肺功能检查
（3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准
1、已达到预期康复目标，功能已进入平台期
2、无严重并发症或并发症已得到有效控制。
（九）变异及原因分析
1、合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。
2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4、既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
（十）脑出血恢复期康复临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：21-28 天
时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评定既往辅助检查结果，确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写
重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 血压血糖监测 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱：
□ 康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X 线胸片，B 超 □ 其他临时医嘱 主 要护 理工作 □ 入院宣教及护理评定记录。
□ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 病情 变异 记录 □无
□有，原因：
1.2.护士 签名
医师 签名
时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 主治医师查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练
重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗
临时医嘱：
□ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗 临时医嘱：
□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：
□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）
物理因子治疗 临时医嘱：
□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 病情 变异记录 □无
□有，原因：
1.2.□无
□有，原因：
1.2.□无
□有，原因：
1.2.护士签名
医师签名
时间 住院第 13-19 天 住院第 20-27 天（出院前日）
住院 21-28 天（出院日）
主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 康复训练 □ 完成中期康复评定 □ 三级医师查房 □...
第五篇：2011质控中心工作总结
2011质控中心工作总结
崭新的2012年的钟声即将敲响，回顾这一年来的工作历程，宣达集团的经营理念，指导思想都深深地感染了我们，质控中心在2011年里忙碌而充实，我们积极探索好的质量管理方法，通过监督检查，不断地发现问题，不断地解决问题，对公司的产品质量提升起到了积极的作用，2011年对于宣达集团来说是不平凡的一年，集团公司进行了各方面的改革，同时也经受了全球危机带来的强烈冲击，今年以来，在公司叶董事长的的直接领导下、在集团及各分公司领导的关怀和指导下，在全体员工的大力支持下，质控中心顺利完成了2011的各项工作任务，现将质控中心一年以来的工作情况总结如下，请大家批评指正，谢谢！
一、完成的主要工作任务1、2011年在全体员工的共同努力下，质控中心在1月份通过了TS换证审核并取得了TS证书，4月初顺利通过了“三合一”管理体系的监督审核，5月份通过了挪威船级社的PED/CE 监督审核，8月份通过了中国船级社ISO9001管理体系认证，12月份顺利通过了电能产品认证（PCCC认证）的换证审核。
2、加大了对产品认证力度，对公司质量管理体系作了进一步的修改和完善，有力促进了管理体系持续有效运行，各种认证证书的取得为公司拓展新的业务打下了良好的基础。
3、通过和各分公司的仔细探讨，完善了集团公司质量控制流程并得到了较好的实施和有效运行，进一步规范了质控中心员工的工作流程，制定并完善了适合于本部门员工的管理制度，积极推行规范化、标准化的管理理念，收到了较好的效果。
4、坚持召开晨会，不断地总结经验教训，防止类似质量问题重复发生，认真
贯彻公司规章制度，不断提高工作效率，增强部门工作人员的责任心和质量意识。
5、加强了对质控中心员工的培训力度和队伍的建设，完善质量控制流程，加强了
与各部门和各分公司的沟通协调，积极运用各种检测手段，全力以赴把好产品质量关。
二、质量目标完成情况及质量问题反馈情况
1）质量目标完成情况
通过质控中心全体工作人员的共同努力，在日常工作中，严格按照“工作按流程、判定按标准、按图纸、按工艺、检验有记录、数据有统计”的工作模式，通过对各分公司和外购厂家所供产品的检验数据和顾客反馈的产品质量问题情况的不完全统计：2011年1-12月份出厂产品平均合格率为98.45%。较去年提高了0.35个百分点。质量指标达到并超过2011制定的质量目标。
2）顾客质量问题反馈情况
2011共接到顾客质量问题反馈69 起，环比去年下降8%，其中属于产品本身质量问题的34起，占总反馈的49.27%，用户安装、使用不当引起的问题反馈共18起，占总反馈的26.10%，包装、运输引起产品问题反馈9起，占总反馈的13.04%，产品已过质保期的问题反馈有8起，占总反馈的11.60%。质量问题反馈涉及到问题产品242台，其中衬里阀门48台，占总问题产品的19.83%，外协（含美标、耐森、质
一、特泵供货）阀门177台，占总问题产品的73.14%，防腐管配件（含新材料）9件，占总问题产品的3.72%，驱动装置（电装、气装、蜗轮箱）8台，占总问题产品的3.3%，从用户所反馈的质量问题分析，充分反应出外协阀门厂家和我公司改制后各分公司在质量控制和质量检验方面的不足。
三、各分公司在产品质量方面存在的主要问题：
1、防腐设备公司
截至11月底，设备公司一共送检了2867管件、37套分酸器、5个罐，其中不合格数为386件，平均合格率86.53%，存在的问题有：
1）部分员工的质量意识不强，对新材料的焊接工艺不熟悉，特别是新入厂的焊工，焊接设备产品外观质量差，特别是分酸器以及一些钢衬钢产品和XDS-8的焊接管件及其配件。
2）焊缝外观质量较差，后请了几个氩弧焊的技术工，在氩弧焊的焊缝外观质量大大提升，但是普焊质量依旧比较差。
3）衬里管件及管配件衬好后保护措施做的不够，油漆质量较差，产品标识不规范，以及等钢衬F4的罐漏铁后修补技术不成熟，用了不到一个月就出现漏。
4）钢衬钢产品技术条件很不成熟，初步统计2011钢衬钢到目前为止数量为393根一次性合格的只有13根，合格率才3%，有些管件焊上十几次才会勉强合格，而且焊缝质量及密封面外观较差。
5）由于设备公司相关人员不重视产品质量和产品的包装质量，违反质量原则，过分地考虑降低产品成本、过分地追求利润，产品运到用户手里经验收后就会提出不少的质量问题，经过调换相关负责人后，产品质量得到了重视，人员得到管理，起草了相关的产品包装标准并有效实施，产品质量和产品的包装质量经整改后得到了大大的提升。
2、衬里阀门公司、耐森蝶阀、质一公司、特种泵阀、美标公司
2011年1-12月各分公司的最终产品一次检验的平均合格率：质一公司：74.9%，耐森公司：95.6%，美标公司：73.7%，衬里公司：87.4%，特种泵阀：74.15%，设备公司：86.53%（数据由各分公司质量负责人提供）。从各分公司交付给总公司的产品质量抽检情况来看，产品的主要质量问题有：部分产品外观质量都不达标，少数阀门的结构长度、壁厚、法兰连接尺寸不符合标准要求。以上五个公司都是独立运行的公司，质控中心检验员没有参与到他们的质量控制过程中，有些分公司虽有检验人员，但没有质量管理机构，有些有质量管理机构，但未能完全履行部门职
责，各分公司的检验人员对各自公司的质量控制不是十分严格，缺乏相应的质量控制程序，检验员对产品检验标准和检验的规范性文件学习不够，质量意识不强，原则性不强。
3、外购阀门存在的主要问题有：
2011年1-12月份，检验员共检验外购阀门和管配件共17308台，其中不合格产品数量为1542台，一次检验平均合格率为91.1%，外购阀门和管配件产品的质量问题主要有：阀门材质、结构长度、壁厚、阀杆最小直径、法兰厚度、法兰连接尺寸、管件及管配件的衬里厚度、产品外观质量不达标等，其中产品质量问题较多的供方有：环球集团阀门分厂、深宇阀门厂、东信阀门厂、四方阀门厂。
四、本部门在工作中存在的不足
1、由于公司今年的业务量较去年大幅长，产品种类很多、数量大，交货期紧，配备的检验人员不够，检验人员的工作量较大，所以在检验过程中出现对产品检验不到位、检验不严格、漏检的情况时有发生。
2、质控中心质量控制机制虽然得以建立，但仍需进一步完善，少数检验员对本部门下达的要求不能完全贯彻到实际工作中去，出现问题时找理由找借口推卸，不能很好的吸取工作中失误的教训。
3、检验员的技能、业务水平、处理问题的能力有待进一步的提高和加强，少数检验人员在检验和处理质量问题过程中原则性不强，在遇到外界阻力及别人不配合时，不能恰当地处理好在检验过程中发现的质量问题。
展望新的一年，我们将不断地提高自己，为各分公司的生产和质量做好指导工作，开展质量意识教育以及技能培训工作，继续制定和完善公司质量管理体系文件，按照制定的部门目标和计划，脚踏实地的完成各项工作任务；不断地学习新的标准、规范、先进的管理方法和管理经验，坚持以ISO9000质量管理体系为指导，不断改进和完善公司质量管理体系，继续加强与各分公司和各部门间的沟通与合作，促进相互了解与协调发展。在新的一年里，质控中心全体员工将继承以往积极向上的工作热情和团队合作精神，为了来年质量目标能得到很好的实现，我们已经做好了迎接新挑战的准备。我们作为公司质量主管部门，把好公司产品质量关是是我们义不容辞的责任，也是我们的义务，产品质量是企业文化的重要组成部分，我们有责任有义务把产品质量控制好，为公司的发展贡献我们应有的力量。
最后，在春节来临之际，祝大家身体健康，合家幸福！
宣达实业集团质控中心
2011年12月29日
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