第一篇：放射科质控制度
放射科医疗质量管理制度
1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程，切实履行岗位职责。
3.成立由科主任领导的，包括诊断及技术人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
4.坚持实行每日早间集体读片制度，定期进行疑难病例讨论，规范诊断报告的书写。
5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员定期对照片质量进行讲评。
6.加强质量管理力度，严格制度落实情况的检查。
7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8.与信息科配合，加强影像资料的管理。
第二篇：放射科质控护士职责
放射科质控护士职责
1、在科主任领导和CT室、MRI室及导管室负责人指导下进行工作；
2、负责各室病人预约、登记和发送报告；
3、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，防止差错事故的发生；
4、负责门诊病人的碘过敏试验，严密观察及正确判断试验结果，耐心向病人解释，密切观察病情变化，积极参加过敏反应的救治；
5、负责各室影像资料、诊断报告的保管；
6、负责各室机器设备、医疗器械及机房的清洁卫生、消毒隔离；
7、协助技师长负责各室药品、耗材的请领和保管。
第三篇：放射科2014年1月份质控总结
1月份放射科质控总结
今天是过节后第一次质控会，首先祝大家过年好！1月份放射科工作在李主任的带领下，经过同志们的辛勤工作，已经圆满、顺利完成，现总结如下：
一、工作量完成情况：
质控小组共进行质控活动4次，主要针对图像质量、报告单质量；分管工作的同志还进行了专项检查；X线诊断符合率及MR诊断符合率等。工作量——照片：3870，钼靶：80，透视：852，胃肠：473，造影：60，儿童：1176，MRI：1051。质控指标——大型X线机照片检查阳性率：68.5%，大型X线机照片检查甲片率：81.7%，大型X线机检查诊断符合率：93.75%，MRI检查阳性率：96.4%，MRI检查诊断符合率：100%。
（一）、质控小组检查具体活动内容： 1、1月9日崔恩刚、高振利对急诊急救药品相关登记本进行了检查，并对登记药品及实际药品进行了核对；对8名值班人员进行了危机值范围及上报流程进行了现场提问。2、1月9日任文铭检查了六部洗手法、科室消毒隔离、医疗垃圾处理情况。3、1月28日任文铭、安文波对儿童医院图像质量、医师平片进行了检查。4、1月31日高振利、李莉对1月份报告质量进行了检查，共检查医师14名，每名医师随机抽取1份报告，对照标准严格考核，100分者12名，90分2名，平均分98.57分，优秀率100%。
（二）、存在问题： 1、1月9日检查情况：检查放射科及磁共振的《抢救药品交接班登记本》、《药品使用登记本》、《近效期药品登记本》，保存完好，登记内容准确，无漏登、错等现象；并将登记药品与实际药品进行了核对，均符合要求。8名值班人员回答危机值范围及上报流程均正确。2、1月9日抽查8名医师六部洗手法，新进人员（李元彬、孔巧艳），洗手不够熟练。检查各操作间消毒隔离及医疗垃圾处理未见不合格项。3、1月28日通过对儿童医院图像质量、医师评片进行检查发现：图像左右标识比较乱，不规范；图像评价过于严格，片号：542822、542834。
4、未进行MR图像质量评价。
（三）原因分析：
1、相关人员对急诊急救药品管理规范，责任心较强；科室对危机值培训到位，人员重视。
2、新进人员上班仅仅1周时间，培训尚不全面、不到位。
3、儿童医院左右号码较大，放置位置不好固定，部分同志对工作中的细节注意不够。评片标准掌握不是很好，导致评片过严。
4、由于春节期间时间紧张，对MR评价标准未进行科室内学习，导致工作滞后。
（四）整改措施:
1、持续监督检查，继续做好急诊急救药品的管理工作；持续不定期针对危机值相关内容进行检查，确保无差错发生。
2、任文铭进行了六部洗手法的现场培训，短期进行追踪检查；根据医院规定，对科室新进人员进行院感培训。
3、商讨儿童医院图像标识的问题。严格按照“放射科图像质量等级标准”进行评片。4、2月份开展MR图像质量评价。
二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、报告质量、诊断符合率）
（一）图像质量评价
1、基础数据
1月份放射科甲片率：
1月份放射科甲片率81.7%；较12月份（78.3%）上升3.4个百分点。
2、存在问题及原因分析见任文铭所陈述。
（二）、报告质量评价：
本月共抽查医师14人，具体情况如下：
1、存在问题：
1月份报告中，MR报告545136患者为前交叉韧带术后，报告描述中仍为“前交叉韧带外形、信号未见异常”，复习读片，显示为前交叉韧带明显增粗。责任人：毕秀娟、方秀红，根据报告质量评测表分别扣责任人10分。
2、原因分析：
责任医师责任心不强，书写、审核报告不认真；模板中的术语忘记修改。
3、改进措施：
通知相关责任医师，报告书写、审核要认真仔细，杜绝此类现象发生。
（三）、影像诊断符合率评价 1、1月份普放诊断符合率数据统计：
1月份，随访了我科行X线检查的检查部位与手术部位相一致的病例共计64份。泌尿外科病例23份；两腺科13份；骨科28份；60例符合，4例不符合，诊断符合率：60/64=93.75%。
不符合病例为：
患者刘桂花，片号：541080影像诊断：右乳肿块，III级，双乳良性钙化，双乳增生症。术后病理：右乳浸润性导管癌；右乳管周间质肉瘤。
患者宋秀华，片号：545099影像诊断双侧乳腺增生症，左乳良性钙化灶，BI-RADS 0级。术后病理：乳房萎缩，乳腺纤维腺瘤。
患者郭丰华，片号539671，B超：右肾囊肿，直径约4.6cm，膀胱左输尿管开口处见一大小约1.6*1.6cm不均质回声肿物。术中：膀胱偏左侧壁有直径约1.5cm的水草样肿物，基底约0.5cm，位于左侧输尿管开口的外上方。
患者赵希民，片号540902，B超：右肾集合系统分离约1.1cm，右侧输尿管上段扩张，内径约0.5cm，中下段因气体干扰显示不清。
2、磁共振诊断符合率：
共统计16例，其中胃肠外2 例；肝胆两腺6 例；泌尿外3 例；神经外及骨科3 例；妇科及其他 2例。诊断符合率100%。(二）、X线诊断不符原因分析：
患者宋秀华，片号545099，临床专科查体：双乳对称，皮肤松弛、下垂，右乳头下方可及一直径约1cm结节，质韧，边界清楚，活动度好，形状规则，左乳2B可及一直径2cm肿物，余（-）。术中所见：双乳外上象限腺体增厚、质韧，左侧局部见3*2cm囊性肿物，右侧局部见1*1cm囊性肿物，将囊性肿物及周围增生腺体完整切除，后行双乳硅胶假体植入术。术后病理结果：双侧乳腺腺泡减少，间质纤维化、玻璃样变性，局部有纤维腺瘤样结构。钼靶诊断双侧乳腺增生，考虑诊断不符合原因有申请单病史描述片面，患者因发现乳腺肿物入院；乳腺间质纤维化、变性也为高密度影，与乳腺增生难于鉴别；乳腺间质纤维化、变性与乳腺增生发生部位不同，回顾片子，发现片状高密度影均匀的位于乳腺各个象限。
患者刘桂花，片号541080，B超：右乳实性占位。术中所见：右乳外上象限环乳晕弧形切口3cm，探及一大小约3*2cm大小肿物，质韧，呈分叶状，有包膜，边界清楚；右乳头下方弧形接口3cm，探查见局部腺体增厚，质韧，其内可及一直径约2cm肿物，质硬，于周围组织轻度粘连。快速病理：右乳外上象限分叶状肉瘤，中间型；右乳头下方乳腺浸润性导管癌。术后病理：右乳外上象限乳腺周围间质肉瘤，3*2.4*1.6cm；右乳头下方乳腺浸润性导管癌，2*1.5cm，Ⅱ
级。右乳外上象限肿块呈分叶状，边缘清晰，见清晰包膜，肿块密度高，诊断确实存在困难，右乳头下方见一小片状密度增高影，与乳腺腺体密度相似，但其周围乳腺及对侧乳腺均为颗粒状增生样结构，仅此一点可疑之处，诊断有很大难度，针对这一例罕见、疑难病例。
患者郭丰华，片号539671，读片未见明显异常，考虑有肾囊肿偏小，肾盂、肾盏未见明显移位征象。水草样肿物，造影检查时，肿物被造影剂掩盖，为这种检查方法存在缺陷导致的漏诊，不予以集体讨论。
患者赵希民，片号540902，静脉泌尿系统造影未见明显异常，考虑右输尿管结石已排出，不予集体讨论。
（三）改进措施：
提示我们日常工作中，乳腺X线多结合B超及临床触诊，必要时建议进一步MRI检查；泌尿系统病变多结合病理，总结经验，减少误诊；前两例患者进行科室误诊分析。
三、医务部检查情况：
1月24日，医务部组织相关科室主任到我科进行了质量检查。针对2013年资料归档及质控总结进行了检查，内容完善、充实，未见不合格项；对危机值培训、人员知晓及总结进行了检查，均符合规范要求，未见不合格项。
四、2014年2月份质控小组活动计划：
（一）、针对1月份质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；
（二）、对MR图像质量进行评价；继续对X线图像质量、报告质量、诊断符合率进行追踪评价，甲片率、报告质量得分与绩效挂钩；
（三）、召开科室质控小组会议；
（四）、组织科室业务讲座2次；
（五）、组织科室疑难病例讨论4次。
（六）、按照2月份质控计划进行质控检查：第一周检查院感相关内容。第二周检查医师、患者防护；医疗安全不良事件上报流程。第三周检查照片质量。第四周检查报告质量。
（七）、继续严格执行科室评审时的各项要求，按时完成各项工作，每月5日前将检查结果报至李莉处(E-mail：lilisddy@163.com)。
2014-2-10
第四篇：质控制度
祁县人民医院医疗质量管理方案
医疗质量是医院生存、发展之本，医疗质量管理是医院管理的核心，为保证我院医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《山西省等级医院复审标准（2008年修订版）》的要求，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。具体如下：
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗程序中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、目的
（一）、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理水平、医疗技术水平不断提高。
（二）、通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全医疗质量管理体系
医疗质量管理体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、成立院级质量管理组织
1、院医疗质量管理委员会：由业务院长负责、医务科和临床、医技科室负责人组成。
2、院医疗质量管理委员会有院领导业务院长任主任，是医疗质量管理工作的第一负责人，医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，设在医务科。
3、医疗质量管理委员职责
（1）、教育各级医务人员树立一切为病人服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）、审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）、对重大医疗问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报医疗质量考核中的问题和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
（7）、每季度进行一次活动对全院医疗质量中存在的问题及时发现，及时反馈，及时提出整改措施。
4、医疗质量管理办公室职责
（1）、医疗质量管理委员会常设办公室在医务科，接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）、收集门诊和病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、做好医疗质量控制活动记录。
（二）、科室医疗质量控制小组
1、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任及科室选配医师和护士长组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（3）、定期组织各级人员学习诊疗常规，强化质量意识。
（4）、参加医疗质控办公室的会议，反应问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度，会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
四、实施全院医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范。重点部门、重点岗位（如急诊科、重症监护室等）；重点（关键）环节（如危重病人管理、围手术期 病人管理、有创诊疗操作等）；医院要采取院科二级控制、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位的医疗质量安全。
3、重点做好
（一）三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系；②合理检查；③合理用药；
（二）抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量；②进一步提高手术质量；③进一步提高医技质量；④进一步提高病历质量；
（三）加强四个层次管理：①抓好住院医师特别是年青医师的培训和管理；②加强高年资医师的管理；③加强主治医师的管理；④充分发挥三级医师查房的作用；
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
五、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术（或项目）相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。
六、各级医务人员的职责：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写要符合要求。
（8）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应a.建议专科会诊；b请上级医师诊视；c收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a收住院；b患者拒绝住院需履行签字手续；c.请科主任会诊；d.转上级医院就诊。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护
2、病房住院医师职责
（1）、实行24小时负责制，分管一定床位的病人。休班时将所管病人向同组医生交代。如有情况能随时取得联系并能到岗。代管好其它休班医生的病人，值班时间管理好全科病人，根据病例书写要求和病情变化及时完成病程记录。
（2）、每天查房两次，上、下午各一次。
（3）、掌握病人有关资料，包括病史、入院时情况、住院天数、辅助检查情况（已出结果的、未出结果的）、入院后治疗、病情演变、目前病情、一般状况、思想状况及特殊情况。及时追查结果，如有异常向上级医师汇报决定复查或处理。
（4）、有处方权的医师在上级医师指导下负责一定的诊疗工作。对新入院病人应详细询问病史、总结病人特点，提出个人的诊疗意见。住院病人常规查血、尿常规系列；手术病人根据病情查肝功能、电解质、肾功能、传染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心电图检查；非手术病人除常规检查外，根据个人情况决定化验项目，如有异常须报上级医师并立即复查。
（5）、落实各项治疗措施，如换药、拆线，检查各项治疗措施的落实情况。检查各项辅助检查是否完成，检查结果及时追踪、阅读、粘贴，如有异常及时汇报，检查单粘贴应规整，并标记检查项目及日期。
（6）、书写病历。包括所分管病人的入院记录、病程记录、病例讨论
交接班记录、出院记录，负责所分管病人的病历质量，在出院病历首页上签字。
（7）、指导实习进修医师。带领实习进修医师查看病人，指导其书写病历，负责其病历质量，发现问题及时向上级医师汇报。
（8）、上级医师查房时汇报病历。汇报病历内容：新入院病人包括主诉、现病史阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院后初步诊断、所作的辅助检查及治疗。老病人包括住院天数、简单的入院时情况、有意义的辅助检查结果、诊断、治疗、病情变化及目前情况等。
（9）、有处方权的医生可在医嘱单上签字，无处方权医生不能在医嘱单上签字。
（10）、记录所分管病人的上级医师医嘱，对特殊医嘱或临时医嘱予以说明。记录上级医师下的出院医嘱、出院带药，向病人详细交代出院医嘱、注意事项、复诊时间及复诊门诊内容。
（11）、检查实习、进修、无处方权医生开写的各种辅助检查单，确保无误后签名。
（12）、切实履行医患沟通制度，并形成文字记录。向病人交代病情、治疗方法、收费较高的诊疗项目及注意事项；病情危重及特殊处理的告知须经病人或代理人签字；患者不同意而又应该做的诊疗项目，向患者讲明利害关系，并请患者或代理人签字；病人要求做违背常规的检查和用药，不应执行，应向患者说明；如患者坚持，向上级医师汇报，劝其出院。
（13）、养成良好的医生职业形象，服务态度好，不与病人发生纠纷，发现病人有不满情绪，应即时沟通并汇报。
（14）、严格各项操作，避免医疗差错与事故。（15）、参加全院及科室业务学习活动。
（16）、参加病房的中午办、夜班、节假日的值班，服从科室安排。（17）、值班医生当面交班，并书写交班记录；危重病人进行床头交接并记录。
3、病房主治医师
（1）即时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报情况。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院3天后仍诊断不明时，向主任请示科内病例讨论或院内会诊。
（7）按规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，术前讨论，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施，并向患者及其家属告知，签手术同意书。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师、科主任
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房，危重病人在接到下级医师的要求后，须对病人进行及时的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房一次，病情变化应随时查房，每周组织全科查房至少一次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法和抢救措施。
（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内会诊或科间会诊，必要时向医务科申请院内会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。审批和参加重大手术和重要抢救治疗。
（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。
祁县人民医院
医务科
外科、妇科医疗质量控制制度
一、目的：外、妇科系统是医院医疗质量和医疗技术水平最直接的体现者和实现者，医疗质量的提高关键在于要将各级医务人员的执业行为建立在法制化、制度化、标准化和规范化的基础上。
二、原则：制定外、妇科系统医疗质量控制制度是本着病人第一、安全有效、诊疗责任和重点加强的原则。
三、科室质控小组主要职责
1、负责外、妇科系统医疗质量管理和医疗质量考核工作，依法行医。
2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定外、妇科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术规程，并检查落实情况。
3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。
4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。
5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订外、妇科系统的诊疗常规及临床合理用药。
6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。
四、外妇科诊疗规范
（一）外、妇科系统住院病人诊疗规范
1、住院的传染病人要有消毒隔离措施；
2、普通病人完成检查时应在30分钟内，危重病人立即检诊；
3、普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人应报告上级医师检诊。
4、普通病人实施诊疗措施时间应在入院后2小时内完成，危重抢救病人立即实施。
5、科间会诊2小时内到位，紧急会诊10分钟内到位，抢救病人会诊10分钟内到位。
6、住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，主任医师查房1-2次/周。
7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）。8、3日内未明确诊断的应组织科内讨论或会诊。9、7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论。
10、出院病人须有主治医师以上的上级医师批准。
11、死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡病例讨论。
12、按时完成住院病历和病程记录。
24小时内完成——一般病人的入院记录、手术记录，病例讨论记录、交接班记录及各项特殊检查和检验结果的分析记录。
12小时内完成——查房记录、术前讨论记录，更改治疗方案及重要医嘱记录，诊疗操作记录及病情变化记录。
8小时内完成——首次病程记录
急危重病例的各项医疗活动记录应立即完成，如抢救病人可以在6小时内及时补记。
（二）、诊断规范
1、医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准
2、诊断结论须符合诊断标准
3、一般病例由主治医师确诊，疑难病例由科主任或主任医师确诊
4、重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊
5、死亡病例应在患者死亡一周之内组织全科讨论确立最后诊断和死亡原因
6、非本科疾病诊断不明时，须由科间会诊确定
7、特殊或有创检查须经高级职称医师批准，诊断性治疗有科主任批准
8、普通病例3日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊
9、禁止滥用检查手段和过度检查行为
10、按时完成入院常规检查，必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，急危重病人的必要检查急诊完成。
（三）、治疗规范
1、医务人员熟悉本科疾病的治疗常规和疗效标准
2、一般病例主管医师制定方案，疑难危重病例由科主任或高级职称医师制定
3、非本科疾病治疗效果不佳时，3日内须由专科医师会诊确定治疗方案
4、重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定
5、治疗方案和主要治疗措施有明确记录
6、新技术或新药物治疗须经院医疗质量管理委员会及伦理委员会审批
7、造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；
8、修改治疗方案应有上级医师指示；
9、因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；
10、主要治疗措施应在确诊后及时实施；
11、禁止滥用药物或过度操作；
（四）、抢救规范
1、外、妇科系统有本专科危重病急症抢救常规；
2、抢救室监护、抢救设备及药品完备；
3、有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；
4、有抢救任务时，二线医师及时达到现场，需要会诊讨论的进行急会诊讨论；
5、维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；
6、急诊检验标本应立即检测并及时报告结果；
7、需要用血时，检验科给予急配血，立即到位；
8、抢救手术在诊断确立后进行实施；
9、对病人生命体征的监护3分钟实施；
10、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；
11、抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；
12、抢救成功病例要登记在危重病人抢救登记本上；(五)、手术规范
1、认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术；
2、应有本专科常见疾病手术的围手术期控制方案；
3、择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；
4、中重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，并要求记录在病历中；
5、致残，主要的内脏器官切除的手术须报请医务科批准和备案；
6、严格执行术前谈话和签字制度；
7、当日术前术后病人应有书面交班；
8、术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况，并做好手术部位标识；
9、中、大型手术必须实施术中监护；
10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可。
11、择期手术住院3日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；
12、传染病人手术应严格实施隔离措施；
13、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可送回病房；
14、按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；
15、禁止擅自实施非本专科手术；
16、乙类以上手术必须有医患谈话记录；
（六）、围手术期管理规范
1、术前诊断明确
2、术前完成下列检查：
血系列、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染病系列、心电图、胸片、专科特殊检查等
3、术前手术医生查房
4、术前术后麻醉医师访视病人，并有文字记录
5、有科学的手术方案
6、麻醉方式合理满意
7、术中有处理意外情况的应急措施
8、术中术后进行生命体征监测
9、手术术后切口保持清洁无菌、防止交叉感染
10、术后引流管处理符合规范
11、术后必须复查相关检查及术前有异常的项目：血、尿系列、电解质、酸碱平衡、专科特殊检查
12、有术后合并症处理预案
13、术前术后诊断符合率达95%以上
五、质量关键环节流程
（一）科室普通患者诊治方案确认流程
1、对普通入院患者1小时内指定主管住院医师，并由住院医师2小时内完成制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗。
2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，如对重要检查、特殊药物治疗、手术方案。
3、急诊入院患者24小时内（急危重患者入院后必须立即请示科主任），普通入院患者48小时内有上级医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。主任医师每周查房1-2次。
4、住院期间小手术可由主治医师决定方案及实施手术，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师或科主任参加，术者必须参加讨论。
（二）危重患者质量关键过程流程
1、危重患者入住外、妇科系统时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测；并与病区值班医生进行病情及处理情况交班，并有记录签字。
2、外、妇科系统病房的护士接到危重患者住院通知后，备好床位，应立即通知值班医师接诊。
3、危重患者入院时，护士应准备好抢救的环境和仪器、物品。
4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。
5、入院时护士要首先测生命体征、了解危重患者病情。
6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意观察生命指标。
7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。
8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。
9、护士严格执行各种操作机治疗，用药注意三查七对，严防差错事故发生。
10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。
11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚者，如器官切口或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。
12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制。
13、医师、护士对危重患者病情应做好床头交接班、病情记录，交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。
六、考核内容
质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。
祁县人民医院
医务科
祁县人民医院
内、儿科系统医疗质量控制制度
一、目的：
（一）通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，改进医院管理水平，医疗技术水平不断提高。
（二）通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高医疗质量水平，保证医疗安全。
二、原则：
制定内、儿科系统医疗质量控制制度室本着病人第一、安全有效、诊疗合理和重点加强的原则。
三、质控小组职责：
1、负责内、儿科系统医疗质量管理和质量考核工作；
2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定内、儿科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术章程，并检查落实情况。
3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。
4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。
5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订内、儿科系统的诊疗常规及临床合理用药。
6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。
四、内、儿科系统医师自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确性。
1、住院医师
⑴病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。⑵急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。
⑶按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内完成，急诊病人术前完成）。
⑷病历书写完整、规范，不得缺项。
⑸24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查。
⑹按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
⑺对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
⑻按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
⑼对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑽诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告，⑾病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
2、主治医师
⑴及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
⑶新入院的急、危、重病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。⑷及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
⑸入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时及时举行科内或科间会诊。
⑹待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示科内讨论或院内会诊。
⑺按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
⑻负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、副主任医师
⑴组织或参与制定科室质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
⑷查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
⑸疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
⑹指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。⑺组织疑难危重病例讨论，及死亡病例讨论。
⑻审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。⑼审签主治医师审查的转科、出院病历。
五、内、儿科系列诊断治疗管理规范 1、24小时内（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊；确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊或转院。（特殊转院按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗：①药物选择：a.制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用，按分级管理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科出门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
6、出院（1）、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）、好转者由主治医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
（3）、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）、主管医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”或出院宣教。并及时上交病历。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡入院两周未确诊病例应书面上报医务科。
六、考核内容
质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。
祁县人民医院
医务科
急诊科医疗质量控制制度
（一）急诊科医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）结合本专业特点及发展趋势，急诊科以院前急救、院内抢救及留观病人为主要功能，制定及修订本科室疾病诊疗常规、各科急诊抢救程序、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）每月组织各级人员学习医疗常规，通过反复学习强化质量意识。（3）参加院医疗质控办公室会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（二）急诊科医师自我管理
在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确。急诊科分为两个组：
1、住院医师
急诊病人入科5分钟内完成检查并作出初步处理。
（1）按规定时间完成留观病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成，抢救记录、院前记录以及留观的首次病程记录当班完成。）
（2）病历书写完整、规范、及时、科学、准确，不得缺项。
（3）1小时内完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心电图、电解质及肝肾功能、胸片，并根据病情尽快完成其它所需的专科检查，为病人做专科治疗提供诊治依据。
（4）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（5）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前谈话签字单、洗胃同意书、医患谈话记录、转出和转入、特殊治疗、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。）
（6）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（7）诊疗过程中应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，要注意耐药菌株的隔离，防止医院感染病例的发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（8）对外地民工、来自疫区的人员及来历不明的无主病人要提高警惕，实行标准预防，严格按诊疗常规操作。
（9）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（10）血系列、即刻血糖、心电图作为急诊科病人的常规检查。（11）对无主病人按医院规定启动相应的急救程序。（12）对车祸病人按相应程序启动绿色通道。
2、主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入科的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入科的急、危、重病人或留观病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入科1小时未能确诊或有跨专业病种的病例时请科内讨论或专科会诊。
（6）待诊病人在入院1天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、副主任医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求24小时内进行首次查房；危重病人在接到下级医师请求后，须立即对病人进行进一步的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房1次；病人病情变化随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施；危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1天未确诊病例，组织科内讨论或科间会诊，必要时向医务处申请院内会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）重大抢救和重要治疗要亲自参加，并组织危重病人讨论。（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
（三）、诊断治疗管理规范
1、当班内
（1）病人入科5分钟内应给予初步处理。必要时边处理边检查。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成各种书写（院前记录、抢救记录、留观及住院病历、交班记录、危重病床交接记录）
（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于当班或8小时内完成病历书写。
2、入院1天内
（1）确诊者按诊疗常规进行。
（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1天未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2天内仍未确诊者须进行院内会诊或转院。
4、治疗措施
（1）药物治疗：①药物选择：a.制定本科用药规范严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）手术治疗：①术前按诊疗常规做好术前准备；②按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理；④涉及五官科、骨科、外科等专科的伤情交由专科处理。
5、转归：
（1）治愈——出院（2）好转——门诊随访
（3）未愈——患者要求出院或转院需履行自行离院签字手续。
（4）死亡——当班或6小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨 论并及时上交病案。
（四）出院
1、出院者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主治医师向患者交待门诊继续治疗或返院治疗时的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。
2、危重病人应床边交接班，每天有交接记录。
3、报告方式：对危重病人须将病危通知单送医务科；对群体突发事件，群发交通事故，特殊、紧急抢救病人须报告医务处及院行政领导，同时按要求通报上级卫生行政部门；对死亡及入科两天仍未确诊病例应书面上报医务科。
（五）考核内容
质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。
祁县人民医院
医务科
第五篇：放射科制度
医学放射科工作制度
1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2、各项Ｘ线检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。
3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。
4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。
5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。
6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，X线诊断要密切结合临床，实行集体阅片的制度。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。
7、Ｘ线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。
8、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
9、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
10、注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。
放射科值班及值班室管理制度
1、值班者负责病人检查及诊断全过程
2、设备出现故障应报告科主任
3、如遇重大事故应请示科主任
4、对夜间疑难病例可写临时诊断报告，耐心仔细给病人家属解释，待第二天集体阅片后换正式报告(嘱病人9：00以前)
5、注意门窗，做好安全防盗工作
6、打扫检查病人留下的污物。
7、保持值班室清洁卫生
8、严禁带熟人朋友到值班室聊天玩耍
9、每周五早上下班前换值班室被套、床单等
10、按岗位责任做好每件工作，接班者未到，未签字认可，交班者不许下班，如未交接清楚下班者，按擅自离岗处理。
放射科交接班制度
1、时间：周一至周五上午8：00、11：30，下午6：00，节假日、双休日为上午8：00，下午 6：00。
2、人员：主班医师与各岗位医技人员，夜班与各岗位人员。
3、交接内容：
1）、本科所有设备、物品 2）、重要设备运行情况
3）、待处理的病人及其他工作情况
4）、照片底数、废片记录及当日各种记录完整情况 5）、当日其它特殊情况。
4、形式：当面交班，并在规定的记录本上签名
5、接班迟到处罚50元，交班者等候交接清楚后方能下班节假日、双休日交接班互相监督，如中途漏交接，以第一次未交接开始逐一追究责任。
放射科目标管理责任制度
1、患者到放射科检查需先登记、编号。特殊检查病人要先预约。
2、危重病人、老人、儿童、残疾病人优先检查。
3、机器专人使用、专人保养，严格按操作规程使用机器，如有故障及时上报修理科。
4、暗室专人操作管理严格按操作规定工作。
5、增强扫描及特殊照影病人必须做碘过敏试验，做到一人一针，严禁重复使用。
6、抢救药品必须齐全，随时做好抢救工作。
7、严格掌握投照技术及胶片质量管理，做到每周一至二次阅片。
8、必须做到诊断准确无误、快速。与临床医师沟通，特病例要追踪．每天早上集体阅片。
9、登记、记帐要严格执行登记、记帐工作制度。
10、放射科工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。
11、严格执行交接班制度。
12、病人做检查时工作人员必须做到，核对病人姓名、性别、年龄。
13、放射科工作必须满足临床要求。
14、放射科物品专人保管。
放射科阅片制度
集体阅片的放射科医生交流经验，进行业务学习，提高诊断水平，发现问题并解决问题的重要工作，根据放射科具体情况，特制定本制度。
1、时间：周一至周五，上午8：00。
2、主持人：下夜班及当班报告医师。
3、参加人员：当日上班的医师技师。
4、形式：由主持人介绍病人的一般情况，提出问题并发 表意见，科主任提请全科医师讨论，由上级医师及科主任最后总结专业诊断。
5、每周一次大阅片，全科医师均要求参加，主要讨论一周来的典型疑难病例。
6、遵守阅片纪律，对中途出走或无故不参加者扣发当月奖金30/次。
7、重要的、疑难的、有争议的、有教学价值的典型病例及需要追踪随访的病例，由主持人负责登记追踪。进修、实习生同样遵守本制度。
放射科暗室质量管理制度
一、暗室照明
1、红灯安全性
（一）常规每半年作红灯安全性测试一次。
（二）下列情况者必须作红灯安全性测试：
新红灯首次使用；
更换滤色板（片）；
更换灯泡；
更换胶片牌型号。
二、显影液与定影液
1、显影液
（一）显影液定温要求：自动洗片机显影液的温度在30 ～ 34度左右，用温度计检测。
（二）显影定时要求：某种胶片在不同的显影液中加工 应确定其适宜的显影时间。
（三）显影液性能测试要求：显影液的PH值应在10.5 左右，当PH值大于9.0时应更换显影液。
2、定影液
PH值控制在4.6 ～ 5.0之间,采用快速定影液,定影液 衰减时,应及时更换。
三、水洗
用于水洗的水应纯净，PH值应控制在7.0左右。
四、自动洗片机
1、核实所需恒温，检测液温。
2、核实检测定时全程冲洗时间。
3、每周保养维护机器，洗片滚轴定时冲洗，滚动轴定
期加油。
放射防护制度
一、对受检者的防护要求
1、在获得相同诊断效果的前提下，临床医师和放射科医师应避免采用放射性诊断技术，合理使
用X射线检查，减少不必要的照射。
2、从事X射线诊断工作的单位，必须建立X射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度不得
因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。对婴、幼、儿童、青少年的体检，不应将X线胸部检
查列入常规检查项目。从业人员就业前或定期体检，X线胸部检查的间隔时间一般不少于2年；接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。
4、临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。未经省级人民政府卫生行政部门允许，不得使用便携式X射线机进行群体性透视检查。
5、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症。对孕妇，特别是受孕后8～10周内的，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。
6、放射科医师必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量，对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
7、候诊者和陪同者（病人必须被扶持才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在X射线机房内停留。
二、医用X射线诊断工作人员的防护要求
1、X射线工作者必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。
2、配合有关临床医师做好X射线检查的临床诊断，注意掌握其适用范围，正确、合理地使用X射线诊断。
3、除了临床必须的透视检查外，应尽量采用摄影检查，以减少受检
者和工作人员的受照剂量。
4、X射线工作者在透视前必须做好充分的暗适应，在不影响诊断诉原则下，应尽可能采用“高电压、低电流、厚过滤、小照射野”进行工作。
5、用X射线进行各类特殊检查时，要特别注意控制照射重要条件，防止重复照射，对受检者和工作人员都应采取有效的防护措施。
6、摄影时，X射线工作者应严格根据使用的不同管电压，更换附加过滤板。
7、摄影时，X射线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内，并对受检者的非投照部位采取适当的防护措施。
8、摄影时，X射线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除正在接受检查的受检者外，其他人员不应留在机房内。
9、移动式和携带式X射线机摄影时，X射线工作者必须离管头和受检者2 m以上，并对周围人员采取防护措施。
10、进行X射线检查时，X射线工作者应合理选择胶片，并重视暗室操作技术，以保证摄影质量，避免重复照射。
11、进行X射线检查时，对受检者的性腺部位要特别注意保护。孕妇一般不宜做X射线检查，以减少对胎儿的照射。
12、在X射线检查中，当受检者需要携扶时，对携扶者也应采取相应的防护措施。
放射科X线透视检查常规
一、检查前仔细阅读透视申请单，了解透视检查的部位、目的及临床病史、体征，必要时了解其他检查结果。
二、嘱病人脱去外衣、饰物及其他影响检查的随身物品。
三、小孩及年老体弱者应有家属陪伴，危重病人应有临床医师陪同。
四、透视时根据临床要求，嘱病人呼气、吸气或屏气，必要时转动体位或立卧位
观察。尽量缩短曝光时间，对于诊断有疑问者应建议作摄影检查。
五、根据透视所见，认真填写检查结果、意见，并作好透视登记工作。
放射科X线摄影检查常规
一、认真作好X线摄影检查登记。
二、检查前仔细阅读摄影申请单，了解摄影检查的部位 和目的。
三、嘱病人脱去外衣、饰物及其他影响检查的随身物品。
四、摆放体位时动作要轻，避免给病人带来不必要的痛 苦，小孩及年老体弱者应有家属陪伴，危重病人应有临床医师陪同。
五、根据临床要求及病人体型，选择适当尺寸胶片，正 确编号，注意左右与病人被检部位相符，将编号放在适当的位置。
六、调整中心线和光标，尽量避免或减少重要器官、性 腺和非照射部位接受X线的照射。
七、选择适当的曝光参数，嘱病人呼气、吸气或屏气，对不能合作的病人和婴幼儿，应尽量缩短曝光时间。
八、对于急诊、重危病人应观察湿片，确认照片能满足 诊断要求后方嘱病人离开。必要时应与临床医师及时联系。
放射科特殊X线检查常规
一、作好特殊检查登记工作。
二、特殊检查应事先预约，根据临床要求作好特检准备 工作，如禁食、清洁肠道、备皮、碘皮试等工作并准备碘过敏抢救药品及器械。
三、对于小孩及年老体弱的患者应有家属陪伴，危重病人应有临床医师陪同。对不能合作的病人应与临床医师联系给予镇静。
四、检查前仔细阅读申请单，详细了解临床要求、目的、病史、体征及有关结果，必要时亲自采集病史、体征或与临床医师联系。
五、耐心向患者解释此项检查的必要性和可行性，争取病人及家属的配合。
六、检查中应尽量避免给患者增加不必要的痛苦，密切观察患者生命体征变化及有无过敏反应。
七、认真记录特检中的X线记录，所有特检均应观察湿片，确认能满足诊断后方能嘱患者离开。
八、作好特检诊断的随访、追踪及手术病理检查的符合情况不断提高特检诊断符合率。
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