病历二级质控制度

第一篇：病历二级质控制度

医务科关于“住院病历二级质控制度”的通

知

为加强住院病历二级质控管理，特修订住院病历二级质控制度，请各科室认真执行。见附件

阅读附件1!

大庆市人民医院 住院病历二级考核制度

一、科级病历质量管理与考核：

1、住院医师按《黑龙江省病历书规范》（以下简称《规范》）的规定书写和完成病历。

2、主治医师按《规范》的规定书写和完成病历；对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。

3、（副）主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。

4、科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。并做好科室住院病历质控活动记录。

二、院级病历质量管理与考核：

1、医务科每月组织人员对各科室（病区）的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。

2、医务科每月对临床科室抽查共30份病历，将病历质量检查结果进行汇总，分

析后公布上网。对于不合格病历按相关规定处罚。优秀病历给予奖励。

3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。

4、总结医疗文书书写情况，做好汇总及指导工作。

三、病历质量基本要求：

1、按《规范》的要求进行评分，要求病历必须达甲级。

2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。

四、其他：

1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。

2、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历、死亡病历作违规修改。

第二篇：病历质控制度

牛田中心卫生院

病历质控制度

一、病案室每日收回的病案必须于次日审修归档(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室去病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。

二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

三、病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

第三篇：病历三级质控制度

病历书写质量三级质控制度

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

第四篇：科室(一级)出院病历质控制度

科室(一级)出院病历质控制度

埇桥区中医院

1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，与科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

附1：住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

附2：处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

第五篇：病历书写质量三级质控制度

病历书写质量三级质控制度

依据原卫生部医管司《二级综合医院评审标准（2012年版）》有关病案质量持续改进相关条款精神，对本院病历三级质控制度作如下修订：

1、科内病历质量为一级质量控制，科主任和病历质量控制员（责任主治医师或诊疗组长）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；主治医师（或诊疗组长）、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室主任对每份送医务科（病案室）归档的病历按《病历书写基本规范》（试行）的要求，进行二级审查并评分认级。

2、病案室负责对归档病案按国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机 构病历管理规定(2013年版）》的通知精神进行病案整理和信息录入，病案室配备专（兼）职人员，对每份病案书写质量按《病历书写基本规范》（试行）进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行弥补和纠正，对查出的丙级病历，立即返回相关科室，责令重写；对乙级病历超出10%的科室，将查出的全部乙级病历返回相关科室整改。

3、医务科负责组织病案委员会专家对归档病案进行抽审，每月末将抽查结果进行汇总，写出书面情况通报发至全院各科室，提请院长召开病案委员会专题会议研究持续改进措施，并就措施落实的情况进行跟踪督查，同时将检查结果与科室和个人工资、奖金挂钩。年终上级主管部门组织的各类检查，因病案质量扣分的，相关责任人均按《员工处罚条例》相应条款处罚。

4、科室主任要做好运行病历的适时质量监控，发现问题及时指出，责令纠正，把缺陷克服在萌芽时段，实现全院病历规范书写质量的持续改进。

成都市东区医院 2013.12 修订