终末质控病历选择原则

第一篇：终末质控病历选择原则

双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则

1、每个科室每位医生挑选两份病历。

2、住院时间为1~2周的病历。

3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。

5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。

6、死亡病历必查。

终末质控检查科主任安排：

一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。

一病室（妇科）←————→二病室（产科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。

第二篇：双峰县人民医院终末质控病历选择原则

双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则

1、每个科室每位医生挑选两份病历。

2、住院时间为1~2周的病历。外科必选手术病历。

3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。

5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。

6、死亡病历必查。

终末质控检查科主任安排：

一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。

一病室（妇科）←————→二病室（产科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。

第三篇：康复科质控护士对终末病历质量的影响

康复科质控护士对终末病历质量的影响

摘要：目的 研究分析在康复科使用质控护士的管理方法对终末病历质量的影响情况。方法 随机抽取我院2014年1月～2015年1月康复科病历224份，随机等分为管理组和对照组，管理组对护士进行质控管理，对照组采用常规管理，对比两组护士对终末病历质量的影响效果。结果 采取质控护士的管理与对照组的终末病历多项质量结果存在差异（P<0.05），具有统计学意义。结论 采取质控护士管理，可以有效提高康复医学科的终末病历质量。

关键词：康复科；质控护士；终末病历

病历作为反映医疗质量各个环节的重要资料，对于提高医疗质量、消除安全隐患有着重要的意义[1]。而对终末病历（出院病历）进行质控，更是具有的重要的临床应用价值。康复科（康复医学科）是卫生部规定的一级学科[2]，对其病历质控，有利于维护医患双方的合法权益，减少护理纠纷。作者通过对我院康复医学科采取质控护士管理的研究，探讨其对终末病历质量的影响，现报道如下。资料与方法

1.1一般资料 本次研究选取我院康复医学科住院病历224份，将其随机分为管理组和对照组，每组112份，两组病历差异值P>0.05。

1.2 方法 对照病历组的护士采用常规管理，按照正常流程进行日常操作。管理病历组护士采用质控管理，其具体管理方法为：

1.2.1成立质控小组 根据制冷检查标准，将护理质量进行划分，成立6大质控小组，其分别为病历书写、病房管理、急救药物物品管理、基础护理、护理技术与消毒隔离、健康教育6大方面。

1.2.2制定检查制度 护理管理部门根据护理质量检查标准，制定6大质控方面相关管理制度，以及质控护士的推选要求、责任制度、操作流程等。根据推选要求，推选出2名责任心强、技能水平较高的护士作为质控护士。

1.2.3 质控检查 质控护士根据管理部门制定的相关管理制度和规范，每日对病历进行质控，同时随机抽查上月终末病历进行质控，其抽查率约为科室当月终末病历的5%左右，并将抽查中发现的问题及时向护生长反馈。护士长则在每周的行政查房过程中，对质控护士进行监督检查，并在月例会进行分析总结。

1.3质控内容 质控内容包括：病历首页、三测单（脉搏、体温、呼吸）、评估单、护理记录、长期和短期医嘱单以及医疗费用核算等7个护理记录项目。

1.4评价方法 制作病历质量评价表，按照满分百分的计分制进行计分，即护理记录为30分，长期医嘱和执行单合计25分，短期医嘱15分，三测单为10分，病历首页和护理评估单均为5分，医疗费用核算10分。

1.5统计学方法 本次研究采用SPSS 17.0进行统计学分析，采用t检验，P<0.05具有统计学意义。结果

2.1两组护士通过采用不同的管理方式，其病历质量评价分数具有明显差异，P<0.05，具有统计学意义，见表1。

2.2通过采用不同的管理方式，两组终末病历评分结果有着明显的差异，见表2，P<0.05。讨论

由于我国目前护理实践质量标准体系偏重于基础质量[3]，对终末质量控制程度不高，其通过基础质量标准反应临床护理工作的质量，容易造成护理工作的被动性。开展质控管理，可以帮助护理人员认识到病历的法律效应，提高自我保护意识。可以有针对性的解决相关问题，并且提出合理预防措施，避免今后类似情况的发生。

我国《病历书写的基本规范》（试行）中明确规定，病历在书写要字迹工整、清晰，语言表达准确、通顺，标点符号使用正确，不得有刮、涂、擦、粘等现象出现，如出现书写错误需按照规定修改并签名。在本次研究中发现，常规管理的对照组病历中，多次出现涂改现象。通过开展质控管理，护理人员能够及时全面的发现护理人员在病历书写时存在的问题，并做出针对性的教育，避免由于疏忽造成的病历质量缺陷，使医院承担不必要的法律责任[4]。

质控护士由护士自主报名，通过投票选举出责任心强、专业知识丰富、用于创新、善于沟通的专业护士所产生，其在工作中有着监督和被监督的性质，有利于发挥出其质控作用。质控护士每年进行一次选举，成绩不佳者将被淘汰，极大提高其进取意识和工作责任心。

质控管理作为医院科学管理的应用，是一种现代化医疗质量管理模式[5]，其要求病历档案整体化、规范化、信息共享化，有效的提高了终末病历的书写质量。通过采用评定评分表，可以随时发现管理过程中的问题并进行解决。

及时、准确、规范、真实的病历记录，是医疗机构综合水平的反映，其也是医疗管理中的难度与要点，通过开展质控管理，可以有效提高终末病历质量[6]，提高医疗水平，降低医疗纠纷发生率。

参考文献：

[1]金朝霞，赵永胜.探讨环节质控对终末病历质量的影响[J].新疆医学，2014，（44）：110-112.[2]杨万章，张鸣生，向云.综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议[J].中国康复医学杂志，2011，26（07）669-671.[3]蒋芙蓉.行为质控护士在康复科中的应用[J]当代护士，2010（11）：203-205.[4]胡立珍，徐艳辉.终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析[J].当代护士，2008（01）：106-107.[5]马国胜，蔡曦光，张东.实施临床路径对终末病历病案质量的影响[J].中国病案，2013，14（5）：30-32.[6]吴秀兰.对病历终末质量监控的看法[J]中国病案，2005，6（7）：4-5.编辑/张燕

第四篇：7月终末病历共性反馈

七月份各临床科室终末病历检查情况通报

医务科于2013年8月对全院七月份的终末病历随机检查，情况如下：共检查81份病历，甲级病历16份（20％），乙级病历47（58％），丙级病历18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病历。其中甲级病历1份；乙级病历6份；丙级病历3份。

二、外二科：共抽查10份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历2份。

三、妇产科：共抽查10份病历。甲级病历2份；乙级病历5份；丙级病历3份。

四、内一科：共抽查15份病历。其中甲级病历7份；乙级病历8份；丙级病历0份。

五、内二科：共抽查11份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历3份。六、五官科：共抽查10份病历。甲级病历0份；乙级病历10份；丙级病历0份。

七、急诊科：共抽查15份病历。甲级病历2份；乙级病历9份；丙级病历4份。

附言：（检查情况与评审细则条款中的要求（病历书写合格率≥95％，甲级病历≥90％）相差太远，请每位医师认真按照《病历书写基本规范》的要求，写好每一份病历）。

七月份终末病历检查共性问题反馈

1.病历中职业未按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。

2.病历中错别字比较常见。（全院病历均存在此问题，外一、二科较明显）。

3.更改重要医嘱及辅助检查未在病程记录中分析。（妇产科及外一、二科，五官科较明显）。

4.出院记录无科主任签字。（妇产科、外一科较明显）5.病历顺序排列有错误。（妇产科及外一、二科较明显）6.低钾未及时补钾、复查。（外一、二科较明显）

7.辅助检查（门诊资料）无医院名称及时间。（妇产科及外一、二科较明显）。

8.首次无鉴别诊断及无与鉴别诊断相关的重要阴性症状。（妇产科及外一、二科，五官科，急诊科较明显）。

9.使用药物（长期医嘱）无用药指征（如：使用氨溴索、细辛脑，病历中无咳嗽、咳痰的症状记录；急性期脑出血、骨折病人使用活血化瘀类药物如血塞通、红花黄色素）；临时医嘱使用与疾病无关的药物，未在病程中分析。（外一、二科较明显）

10.部分病历在病程中未体现三级医师查房记录。（外一、二科较明显）

11.抗菌素使用不符合规定，有一部分病历临时医嘱使用2天2联抗菌素（非手术前预防性使用）无病程分析。（妇产科及外一科、外二科较明显）

12.第一术者未在手术记录中签字。（妇产科及外一、二科较明显）

13.部分病历非患者签字，但无授权委托书；病情治疗计划告知书：患方选择治疗方案非患方签字（录入打印）。（外一、二科、急诊科常见）。

14.住院病情再评估表科主任漏签字。（外

一、外二科）15.异常化验单未用红笔标记（妇产科），未在病程记录中分析（外

一、外二科，急诊科，妇产科常见）。

16.首页无健康卡号（内一科、妇产科常见），要求填写合作医疗证号码或医保卡号码。

17.首次病程记录查体内容缺标点符号。（妇产科及外一、二科较明显）

18.值班医师处置病人后无病程记录，第二天管床医生才在病程中交待处置情况。（全院病历均有此现象）。

19.上级医师查房记录未体现上级医师的诊断思路及治疗方案。（内二科部分病历，外一、二科，妇产科，五官科，急诊科）

20.抢救记录不规范，无具体抢救过程，无参加抢救人员姓名、职称（或职务）。（急诊科较突出）

21.大病历无病史叙述者。（外一科）

22.在病历中入院时间不一致，（急诊科，五官科，妇产科）23.出院记录中出院情况：无入院时症状、体征、治疗效果、转归，出院医嘱不全或不详细。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各种告知书有空项。（全院病历均有此情况）26.病历中使用蓝色笔书写病历。（五官科、急诊科）27.病历有刮痕、涂改。（急诊科）

镇沅县人民医院医务科

2013-08-14 4

第五篇：病历质控总结

病历质控总结（6月到8月）

1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2.护士质控应该由一个护士质控签字。

3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。

4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家才好改正。