终末病历评价标准（推荐阅读）

第一篇：终末病历评价标准

终末病历评价标准

一、终末病历评价标准

1、病案首页(10)◆ 首页信息未填写（乙级，-12分）； ◆ 传染病漏报（乙级，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)； ◆ 缺主治医师签名(-2)； ◆ 缺住院医师签名(-2)；

◆ 门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 入院诊断未填写(-2)或填写有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；

◆ 院内感染栏未填写(-2)；

◆ 手术操作名称栏未填写(-2)；

◆ 有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 药物过敏栏空白或填写错误(-2)；

◆ 除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。

2、入院记录(20)◆ 缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)； ◆ 未按规定书写再次或多次入院记录(-1)； ◆ 一般项目填写不全(-0.2/项)； ◆ 缺主诉(-3)；

◆ 主诉描述有缺陷(-1)； ◆ 缺现病史(-5)；

◆ 主诉与现病史不符(-2)；

◆ 现病史发病诱因描述不清(-1)；

◆ 主要疾病发展变化过程描述不清(-2)； ◆ 缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)； ◆ 发病后诊治情况记述不清(-1)； ◆ 症状描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺个人史(-2)；

◆ 个人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月经婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；

◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺体格检查(-5)；

◆ 体格检查遗漏主要阳性体征(-3)； ◆ 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)； ◆ 体格检查顺序颠倒(-1)； ◆ 体格检查记录有缺陷(-1)；

◆ 表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)； ◆ 需写专科情况的病历缺专科情况(-3)； ◆ 专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；

◆ 辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)； ◆ 辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 缺初步诊断（-3）;◆ 初步诊断书写有缺陷(-1)； ◆ 缺住院医师签名(-3)；

3、病程记录(40)◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）； ◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12）； ◆ 病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)； ◆ 首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按规定书写日常病程记录名（-1/次）； ◆ 病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）； ◆ 病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；

◆ 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）； ◆ 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）； ◆ 有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）； ◆ 未在6小时内补抢救记录（-2/次）；

◆ 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）； ◆ 死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-3/次）； ◆ 交（接）班记录有缺陷（-1/处）；

◆ 未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）； ◆ 缺转出（入）记录（-3/次）； ◆ 转出（入）记录有缺陷（-1/次）；

◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）； ◆ 缺阶段小结（-3/次）； ◆ 阶段小结有缺陷（-2）； ◆ 缺会诊记录单（-2/次）； ◆ 会诊记录有缺陷（-1/处）；

◆ 病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）； ◆ 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程记录（-1）； ◆ 缺死亡讨论记录（-3）； ◆ 死亡讨论记录有缺陷(-1);◆ 上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆ 首次查房未在48h内完成（-2）;◆ 首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）； ◆ 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）； ◆ 日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）； ◆ 缺出院前上级医师同意出院记录（-2）； ◆ 缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)； ◆ 缺麻醉记录单（-5）； ◆ 麻醉记录有缺陷（-1/项）；

◆ 缺手术记录（乙级，-12）；

◆ 手术记录内容有明显缺陷（-2/处）； ◆ 手术记录未在24h内完成（-5）； ◆ 缺术后当天病程记录（-3）；

◆ 术后病程记录有缺陷（-1）；

◆ 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）； ◆ 缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。

4、出院（死亡）记录（10）

◆ 缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）；

◆ 未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写（-5）； ◆ 出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）记录缺医师签名（-2）； ◆ 缺上级医师签名（双签名）(-1)。

5、辅助检查（5）

◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）； ◆ 住院超过48h缺血尿常规化验结果（-1）； ◆ 有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）； ◆ 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）； ◆ 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）； ◆ 已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/项）；

◆ 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/处）；

6、基本要求及医嘱单（5）

◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12）； ◆ 有明显涂改（乙级，-12）；

◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12）； ◆ 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律（-3）◆ 仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/处）； ◆ 字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2）； ◆ 修改处缺修改日期或修改人签名（-1/处）； ◆ 正常修改明显影响病历整洁（-1）； ◆ 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/处）； ◆ 签名潦草不能辨认（-1/处）；

◆ 病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）； ◆ 用非蓝黑墨水或碳素笔书写（-1）； ◆ 缺医嘱时间（-0.5/处）； ◆ 医嘱单缺医师签名（-1/处）； ◆ 医嘱中有非医嘱内容（-1/处）；

7、知情同意书（10）

◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 有创检查（治疗）、手术同意书缺项（-2/项）；

◆ 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；

◆ 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书（-2/项）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2）； ◆ 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；

8、单项否决条例

◆ 首页医疗信息未填写；

◆ 传染病漏报；

◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； ◆ 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录； ◆ 缺手术记录；

◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；

◆ 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； ◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； ◆ 死亡病历缺死亡前抢救记录；

◆ 缺出院记录或死亡记录； ◆ 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； ◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； ◆ 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整； ◆ 有明显涂改；

◆ 在病历中摩仿他人或代替他人签名； ◆ 终末病历缺入院记录。

9、病历质量分级标准

◆ 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；

◆ 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；

◆ 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值； ◆ 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分； ◆ 总分100分，≥90分为甲级病历，≥70分为乙级病历，＜70分为丙级病历。

10、十二项核心医疗制度 ◆ 首诊负责制度；

◆ 三级医师查房制度； ◆ 分级护理制度； ◆ 疑难病历讨论制度； ◆ 会诊制度；

◆ 危重患者抢救制度； ◆ 术前讨论制度； ◆ 死亡病历讨论制度； ◆ 查对制度；

◆ 病历书写规范与管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技术准入制度。

注：十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。

二、运行病历检查标准

1、评价内容与分值：入院记录（20）、病程记录（50）、辅助检查（5）、基本要求（15）、知情同意书（10）。

2、重大缺陷评价标准

◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-20)； ◆ 缺主诉(-5)；

◆ 入院记录缺现病史(-8)；

◆ 入院记录缺体格检查(-8)；

◆ 入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗 计划（-12）；

◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（-12）； ◆ 首次上级医师查房未在48h内完成（-12）

◆ 住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写（-3/次）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-6/次）； ◆ 血型书写错误(-12)；

◆ 未在抢救结束后6小时内补记抢救记录（-12）； ◆ 术后24小时内无手术记录（-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-5/次）；

◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-12）；

◆ 产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误(-12)； ◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（-12）； ◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（-12）； ◆ 有明显涂改（-12）；

◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（-12）；

◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-5）。

3、其他缺陷评价标准同终末病历评价标准。

第二篇：全年终末病历护理质量管理评价指标统计

全年终末病历护理质量管理评价指标统计 日期

运行病历护理质控记录情况

合格率%

一月份

甲级份；乙级份；丙级份

二月份

甲级份；乙级份；丙级份

三月份

甲级份；乙级份；丙级份

四月份

甲级份；乙级份；丙级份

五月份

甲级份；乙级份；丙级份

六月份

甲级份；乙级份；丙级份

七月份

甲级份；乙级份；丙级份

八月份

甲级份；乙级份；丙级份

九月份

甲级份；乙级份；丙级份

十月份

甲级份；乙级份；丙级份

十一月份

甲级份；乙级份；丙级份

十二月份

甲级份；乙级份；丙级份

平均得分

甲级份；乙级份；丙级份

注：护理表格合格分：90分合格率率≧98%，甲级：94-100分，乙级90-93分，丙级＜90分

全年运行病历护理质量管理考核总结 一：考核存在问题：

二、整改措施：

三、落实情况：

第三篇：终末质控病历选择原则

双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则

1、每个科室每位医生挑选两份病历。

2、住院时间为1~2周的病历。

3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。

5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。

6、死亡病历必查。

终末质控检查科主任安排：

一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。

一病室（妇科）←————→二病室（产科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。

第四篇：7月终末病历共性反馈

七月份各临床科室终末病历检查情况通报

医务科于2013年8月对全院七月份的终末病历随机检查，情况如下：共检查81份病历，甲级病历16份（20％），乙级病历47（58％），丙级病历18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病历。其中甲级病历1份；乙级病历6份；丙级病历3份。

二、外二科：共抽查10份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历2份。

三、妇产科：共抽查10份病历。甲级病历2份；乙级病历5份；丙级病历3份。

四、内一科：共抽查15份病历。其中甲级病历7份；乙级病历8份；丙级病历0份。

五、内二科：共抽查11份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历3份。六、五官科：共抽查10份病历。甲级病历0份；乙级病历10份；丙级病历0份。

七、急诊科：共抽查15份病历。甲级病历2份；乙级病历9份；丙级病历4份。

附言：（检查情况与评审细则条款中的要求（病历书写合格率≥95％，甲级病历≥90％）相差太远，请每位医师认真按照《病历书写基本规范》的要求，写好每一份病历）。

七月份终末病历检查共性问题反馈

1.病历中职业未按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。

2.病历中错别字比较常见。（全院病历均存在此问题，外一、二科较明显）。

3.更改重要医嘱及辅助检查未在病程记录中分析。（妇产科及外一、二科，五官科较明显）。

4.出院记录无科主任签字。（妇产科、外一科较明显）5.病历顺序排列有错误。（妇产科及外一、二科较明显）6.低钾未及时补钾、复查。（外一、二科较明显）

7.辅助检查（门诊资料）无医院名称及时间。（妇产科及外一、二科较明显）。

8.首次无鉴别诊断及无与鉴别诊断相关的重要阴性症状。（妇产科及外一、二科，五官科，急诊科较明显）。

9.使用药物（长期医嘱）无用药指征（如：使用氨溴索、细辛脑，病历中无咳嗽、咳痰的症状记录；急性期脑出血、骨折病人使用活血化瘀类药物如血塞通、红花黄色素）；临时医嘱使用与疾病无关的药物，未在病程中分析。（外一、二科较明显）

10.部分病历在病程中未体现三级医师查房记录。（外一、二科较明显）

11.抗菌素使用不符合规定，有一部分病历临时医嘱使用2天2联抗菌素（非手术前预防性使用）无病程分析。（妇产科及外一科、外二科较明显）

12.第一术者未在手术记录中签字。（妇产科及外一、二科较明显）

13.部分病历非患者签字，但无授权委托书；病情治疗计划告知书：患方选择治疗方案非患方签字（录入打印）。（外一、二科、急诊科常见）。

14.住院病情再评估表科主任漏签字。（外

一、外二科）15.异常化验单未用红笔标记（妇产科），未在病程记录中分析（外

一、外二科，急诊科，妇产科常见）。

16.首页无健康卡号（内一科、妇产科常见），要求填写合作医疗证号码或医保卡号码。

17.首次病程记录查体内容缺标点符号。（妇产科及外一、二科较明显）

18.值班医师处置病人后无病程记录，第二天管床医生才在病程中交待处置情况。（全院病历均有此现象）。

19.上级医师查房记录未体现上级医师的诊断思路及治疗方案。（内二科部分病历，外一、二科，妇产科，五官科，急诊科）

20.抢救记录不规范，无具体抢救过程，无参加抢救人员姓名、职称（或职务）。（急诊科较突出）

21.大病历无病史叙述者。（外一科）

22.在病历中入院时间不一致，（急诊科，五官科，妇产科）23.出院记录中出院情况：无入院时症状、体征、治疗效果、转归，出院医嘱不全或不详细。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各种告知书有空项。（全院病历均有此情况）26.病历中使用蓝色笔书写病历。（五官科、急诊科）27.病历有刮痕、涂改。（急诊科）

镇沅县人民医院医务科

2013-08-14 4

第五篇：2015年10月终末病历检查总结

2016年3月终末病历检查总结

2016年3月，由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份，乙级病历3份，占1.3%.现将质控结果总结如下。

1、病案首页

存在缺陷的病案首页44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院诊断填写缺陷

出院诊断不明确，诊断中有多个“？”。1.2病案首页与病案信息不一致

病历中反映有过敏史，但首页过敏史为“无”。化验单中有血型，在血型处填“未查”。特殊检查未记录。病理号及病理诊断漏填。1.3 手术操作名称、手术级别填写缺陷

手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）”。抽查过程中，手术操作名称错误多集中在缺少“部位”，1.4 入院途径书写错误

本为“门诊”入院，入院途径勾选“急诊”。

1.5 个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。1.6 患者信息不全或与身份证不一致。1.7 门诊病历缺失。

2、入院记录 抽查的217份病案，有138份入院记录存在问题，占总数的63.59%。

3、病程记录

抽查的病历中，有144份病程记录存在问题，占总数的66.36%。病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显；病例记录书写不及时、不完整，不按时间要求补记或加记；不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。另有5.9%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。没有反馈会诊意见，或会诊意见反馈简单；经管医师是否采用了会诊意见没有体现。疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反应不出诊疗水平。上级医师不及时手签。4.出院记录

抽查的病历中，有44份出院记录出现问题，占20.3%。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。②出院医嘱笼统、不具体，如“定期复查、不适随诊。”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。③特检编号未填写。

具体出院医嘱的方案： 1.出院带药：

①根据主要疾病的用药指征开具出院带药； ②要去符合相关政策，严格控制出院带药； ③药品种类不能超过4种； ④慢性病每种药物用药时间不能超过15天；（如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明）

⑤出院带药要求书写规范：

包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。2.注意事项。

3.建议复诊时间、项目。院级质控工作总结

本次终末病历质量较前有所提高，病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，常抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗安全的持续改进。

各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按要求书写病历。医务部 2016.04