2014年第一季度终末病历质量检查反馈(内儿科)

第一篇：2014年第一季度终末病历质量检查反馈(内儿科)

2014年一季度医疗质量检查反馈

科室：内儿科检查时间：2014年4月15日

一、传染病管理专项检查：

1、内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。

2、欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。

3、欠传染病知识培训记录。

4、传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。

5、欠科内自查内容的资料。

提出整改意见：

1、建立管理小组。

2、补充1-3月的传染病工作分析。

3、补充传染病培训工作。

4、加强传染病流程的学习。

二、医疗质量与安全管理专项检查：

八大本建立情况：

1、建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。

2、业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。

3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。

4、危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。

5、疑难病例讨论记录本，欠1季度疑难病例讨论记录。

6、质量控制记录本：欠3月份的质控内容。

7、差错事故记录本：无差错事故。

8、科务会记录本：有记录，只有3次，与院开会内容相差过多。

三、医疗质量

（一）、住院诊疗管理与持改

1、出院指导与随访工作无2014年的相关记录。出院指导内容不足，对随访工作没有追踪记录。

2、对住院时间超过30天的患者无记录本，没有进行管理评价。

3、有质量与安全工作小组，职责，工作计划。但质量与安全工作小组无会议记录。

4、病房运行住院病历环节质控未做。终末病历质控率达100%，但是无反馈与整改的记录。

5、无2014年质量与安全管理培训和教育工作记录。（有2013年的）

6、内科平均住院天数为11.5天，无对入出院诊断符合率的统计。

（二）、急诊医学管理与持改

1、有转诊转院登记本，但无2014年的转诊转院的记录。

2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。说明科室未进行相关培训，不到位。

3、没有重点病种的急诊诊疗服务流程与规范。

4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。

5、会诊记录：内容填写不正确，转诊写入会诊记录中。

四、病历质量专项检查（详见反馈表）

2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈 科室：内儿科检查时间2014年4月15日当日有住院病人20人，随机抽查20%运行病历，抽查4份住院病历。

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

2014年第一季度终末病历质量检查反馈

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

第二篇：2014年第一季度终末病历质量检查反馈(外妇科)

2014年一季度医疗质量检查反馈

科室：外妇科检查时间：2014年4月15日

一、传染病管理专项检查：

1、外妇科应建立科内传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。

2、欠传染病年内工作计划，一季度传染病有漏登1例。

3、有传染性培训计划。还未来的及培训。

4、传染病知识应知应会：提问传染病上报处置流程3人，只有1名医护人员能回答。

5、欠科内自查内容的资料，欠传染病上报分析记录。

提出整改意见：

1、建立科内管理小组。

2、补充1-3月的传染病上报分析记录。

3、加强传染病上报处置流程的学习。

二、医疗质量与安全管理专项检查：

八大本建立情况：

1、建立有齐全的八大工作记录本，但医生交接班记录本中有漏记交接班记录现象。有

交接班记录后漏签名现象。

2、业务学习记录本，有学习计划，有学习内容，有考试。但欠总结。

3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。

4、危重症抢救记录本，欠内容。

5、疑难病例讨论记录本，每月均有疑难病例讨论记录。

6、质量控制记录本：有科内领导小组，职责，工作计划须修订。其中终未病历质量控

制达到100%，但欠反馈记录。运行病历检查记录本：记录完整，按时检查，有分析，有指导。

7、差错事故记录本：2014年无差错事故记录。

8、科务会记录本：有记录，与院开会内容有相差。

三、医疗质量与持续改进

（一）、住院诊疗管理与持续改进

1、应建立科内临床路径管理的组织结构及职责的文档。有临床路径质控工作统计

及登记本。但开内容。有培训，未见记录。有会议记录。

2、对住院时间超过30天的患者无科内评价规范。但有管理与评价表，无评价分

析记录。

3、有质量与安全管理工作小组，职责，工作计划。但未见质量与安全培训资料。

4、无出院后的随访指导流程。随访管理未分次进行。

5、对病人的康复指导需改进。

（二）、手术管理与持续改进

1、无患者病情评估制度并对岗人员进行培训资料。

2、无落实知情同意管理的相关制度与程序。

3、没有对临床手术医师进行相关教育与培训的记录。

4、有有创检查知情同意书。

5、无急诊手术相关制度与流程。无对急诊手术进行教育与培训，知晓度为30%。

6、无术后患者相关制度与流程。知晓度低。

7、无手术质量评价。

（三）、麻醉管理与持续改进

1、麻前病情评估制度应与工作条件有关的内容结合。（内容太多，与实际做不到）

2、应有麻醉效果的资料进行分析，评价总结的资料。

3、应有麻醉设备的日常维护记录本。

4、应对相关医护人员进行全麻复苏培训。

5、应建立定期自查制度及表

6、全麻steward评分表不知。

7、补充麻醉不良事件无责上报制度

（四）、急诊医学管理与持续改进

1、首诊负责制度问医师，回答正确。

2、对复合伤的抢救流程需进行培训。问答不理想。

3、需建立急诊医疗服务评价工作及急诊服务流程与规范。急诊服务流程知晓度低。

4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。说明科室未进行相关培训。

5、需建立高危妊娠产妇处置规范及流程。

四、病历质量专项检查（详见反馈表）

2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈

科室：外妇科检查时间：2014年4月15日当日外妇科有住院病人0人，无法随机抽查20%运行病历。

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

2014年第一季度终末病历质量检查反馈

检查人员：检查完成时间：2014年4月22日

第三篇：7月终末病历共性反馈

七月份各临床科室终末病历检查情况通报

医务科于2013年8月对全院七月份的终末病历随机检查，情况如下：共检查81份病历，甲级病历16份（20％），乙级病历47（58％），丙级病历18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病历。其中甲级病历1份；乙级病历6份；丙级病历3份。

二、外二科：共抽查10份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历2份。

三、妇产科：共抽查10份病历。甲级病历2份；乙级病历5份；丙级病历3份。

四、内一科：共抽查15份病历。其中甲级病历7份；乙级病历8份；丙级病历0份。

五、内二科：共抽查11份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历3份。六、五官科：共抽查10份病历。甲级病历0份；乙级病历10份；丙级病历0份。

七、急诊科：共抽查15份病历。甲级病历2份；乙级病历9份；丙级病历4份。

附言：（检查情况与评审细则条款中的要求（病历书写合格率≥95％，甲级病历≥90％）相差太远，请每位医师认真按照《病历书写基本规范》的要求，写好每一份病历）。

七月份终末病历检查共性问题反馈

1.病历中职业未按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。

2.病历中错别字比较常见。（全院病历均存在此问题，外一、二科较明显）。

3.更改重要医嘱及辅助检查未在病程记录中分析。（妇产科及外一、二科，五官科较明显）。

4.出院记录无科主任签字。（妇产科、外一科较明显）5.病历顺序排列有错误。（妇产科及外一、二科较明显）6.低钾未及时补钾、复查。（外一、二科较明显）

7.辅助检查（门诊资料）无医院名称及时间。（妇产科及外一、二科较明显）。

8.首次无鉴别诊断及无与鉴别诊断相关的重要阴性症状。（妇产科及外一、二科，五官科，急诊科较明显）。

9.使用药物（长期医嘱）无用药指征（如：使用氨溴索、细辛脑，病历中无咳嗽、咳痰的症状记录；急性期脑出血、骨折病人使用活血化瘀类药物如血塞通、红花黄色素）；临时医嘱使用与疾病无关的药物，未在病程中分析。（外一、二科较明显）

10.部分病历在病程中未体现三级医师查房记录。（外一、二科较明显）

11.抗菌素使用不符合规定，有一部分病历临时医嘱使用2天2联抗菌素（非手术前预防性使用）无病程分析。（妇产科及外一科、外二科较明显）

12.第一术者未在手术记录中签字。（妇产科及外一、二科较明显）

13.部分病历非患者签字，但无授权委托书；病情治疗计划告知书：患方选择治疗方案非患方签字（录入打印）。（外一、二科、急诊科常见）。

14.住院病情再评估表科主任漏签字。（外

一、外二科）15.异常化验单未用红笔标记（妇产科），未在病程记录中分析（外

一、外二科，急诊科，妇产科常见）。

16.首页无健康卡号（内一科、妇产科常见），要求填写合作医疗证号码或医保卡号码。

17.首次病程记录查体内容缺标点符号。（妇产科及外一、二科较明显）

18.值班医师处置病人后无病程记录，第二天管床医生才在病程中交待处置情况。（全院病历均有此现象）。

19.上级医师查房记录未体现上级医师的诊断思路及治疗方案。（内二科部分病历，外一、二科，妇产科，五官科，急诊科）

20.抢救记录不规范，无具体抢救过程，无参加抢救人员姓名、职称（或职务）。（急诊科较突出）

21.大病历无病史叙述者。（外一科）

22.在病历中入院时间不一致，（急诊科，五官科，妇产科）23.出院记录中出院情况：无入院时症状、体征、治疗效果、转归，出院医嘱不全或不详细。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各种告知书有空项。（全院病历均有此情况）26.病历中使用蓝色笔书写病历。（五官科、急诊科）27.病历有刮痕、涂改。（急诊科）

镇沅县人民医院医务科

2013-08-14 4

第四篇：病历质量检查情况反馈

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况：

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

第五篇：8月份病历质量检查反馈意见

8月份病历质量检查反馈意见

八月份医务科对该月230人出院病人的病历质量进行了检查，通过检查认为甲级病历有221份，占96%。一级病历9份，占4%。总的情况有所改进，医疗质量正在逐步提高。但是仍然存在以下问题，需要我们高度重视，认真思考。

1.检查中发现诊断某一疾病的诊断依据缺乏，或者支持依据不够（如：症状、体征、专科检查阳性发现、检验、影像学检查等提供的参考资料不足）专科内容欠缺。

2.个别病历书写字迹潦草，不易辨认，病历记录中查体项目记录不全，未按顺序进行查体，病程记录呈流水账，对病情变化、生命体征变化记录简单，一带而过。门诊检查结果个别医生仍然未行手签名。

3.个别病人在基层医院或外院已做相关辅助检查后，某项指标明显异常，收治我院，病人拒绝再次复查，未对患者本人履行告知签字义务。

4.不合理使用抗菌素的现象普遍存在，一般感染性疾病均选择二联、三联抗菌药物，且频繁更换。

5.选择抗菌素药物的的价格较昂贵。个别医生存在着小病大治，用高档抗生素，无上级医生审批签字，越权使用。病程记录中，为何选择使用该药的目的，及用药的适应症，无记录。

6.出院记录过于简单（病情治疗经过、用药情况）出院带药，复查随访情况未作详细的交代。

持续改进措施：

1.加强三基三严的学习和训练，夯实医学基础，提高诊断疾病和鉴别疾病的能力，不断提高诊治水平。

2.落实核心制度，按照病历书写规范认真书病历，提高医疗质量。

3.二级以下的医疗机构所做的辅助检查报告结果仅做参考，来院一律复查。

4.按卫生部要求规范抗生素的使用，给医生提供诊断治疗提供便捷的基本条件。（如：细菌培养、药敏实验等）促使医生合理选择有效、安全、价廉、经济、副作用小的抗菌药物。坚决杜绝滥用抗菌素，首选高档抗生素的现象发生。

医务科

2013年9月10日