病历质量检查考核、管理制度

第一篇：病历质量检查考核、管理制度

病历质量检查考核、管理制度

1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和江苏省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

（2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

（4）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（6）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施，并加以落实。

6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。

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第二篇：病历质量检查考核管理制度

病历质量检查考核管理制度

一、建立健全病案质量管理体系

（一）院病案管理委员会由主管院长、医务处、护理部、各临床科室主任等成员组成。主要职责是制定病案管理规章制度，了解病案书写病案管理存在的问题，并提出解决方案。

（二）各科病案质量控制小组，由科主任和主诊医师、护士长等人组成，主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。

二、加强门诊病历、处方、住院病历检查考核

（一）门诊病历处方考核办法

1、医务处每月抽查各专业病历和处方。

2、展示多次出现的不合格病历和处方。

3、申请单和报告单由医务处每月抽查。

（二）住院病历考核办法

1、各科质控小组每周自查在院病历，每月自查归档病历。

2、医务科每周抽查在院病历。

3、病历归档时间符合病历管理规定。

4、上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。

5、定期展示多次出现的不合格病历。

（三）出现丙级病历处罚办法

出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚处，院内通报批评。

三、每周进行运行病历检查，每季度进行归档病历检查。

每周一下午由院行政部门组织行政查房，检查运行病历质量。每季度由院长室及医务科组织病历评审，并将评审结果通报各科室。

四、将进行每月的质量信息通报

以简报形式分发到各科室，对共性的问题进行点评，对优秀的做法进行表彰，同时，对做得不好的进行批评。对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流，制定整改措施，并限时整改。

XXXX医院2009年1月1日

第三篇：病历质量检查

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、首次病程录缺陷扣4分；

7、诊断与描述不符扣2分；

8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；

9、诊断主次颠倒扣2分；

10、查房记录缺陷扣10分；

11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

13、无入院相关告知书扣2分。

14、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

10、出院带药医嘱混乱扣3分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数54分 本病历得分46分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、体格检查缺陷扣2分；

7、出院诊断主次不分扣4分；

8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；

9、诊断依据缺陷扣2分；

10、病程记录与医嘱不符扣2分；

11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；

12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

15、无入院相关告知书扣2分；

16、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉与现病史不符扣3分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、诊断主次不分扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数61分 本病历得分39分

1、出院记录有缺陷扣2分；

2、入院诊断缺陷扣1分；

3、主诉缺陷扣1分；

4、现病史缺陷扣1分；

5、鉴别诊断缺陷扣1分；

6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；

7、查房记录缺陷扣10分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

13、无入院相关告知书扣2分；

14、体温单填写不规范扣2分；

15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

以上病历扣除分数53分 本病历得分47分

第四篇：医疗质量检查考核管理制度

医疗质量检查考核管理制度

一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、适用范围

院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。

检查小组组成：

组长：×××

副组长：×××、×××

成员：×××、×××、×××、×××、×××、×××。

检查方法：

检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

三、职责

检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序

1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。

3.检查考核结果评定与总结

(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定

相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。

(2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。

(3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。

第五篇：病历质量检查制度

病历质量检查制度

一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。

三、病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

四、病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。