护理病历质量检查与评分标准

第一篇：护理病历质量检查与评分标准

护理病历质量检查与评分标准

项目 检查内容 分值 检查方法及评分标准

体温单30分

楣栏填写完整、准确。4分 错、漏一项、书写不规范一处扣0.5分，姓名、年龄不准确扣1分。

正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。5分 填写格式不正确一项扣0.5分，时间不准确扣3分，漏填一项扣1分。

正确填写物理降温方式、体温不升、特殊诊疗措施等。2分 填写格式不正确一项扣0.5分，错、漏不得分。

测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。8分 缺测一次扣1分，缺一项扣0.5分，数据不正确每项扣2分。

记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。8分 缺一项扣1分，错填、格式不正确每项扣0.5分，数据、内容不准确、不真实每项扣2分。整齐清洁、绘图清晰、不涂改。3分 发现一处不清洁、不规范扣0.5分，涂、刮不得分。医嘱单18分

医嘱处理及时，有填写执行时间及签全名。5分 未及时执行或签名不得分，执行时间与实际不符扣3分。

整齐清洁，填写规范，不刮、涂（护理部分）。5分 不整洁、不规范扣2分，刮、涂或不能辨认不得分。健康教育评估表12分

楣栏填写完整、准确。1分 错、漏一项扣0.5分。

健康教育内容齐全，有专科知识教育。5分 内容不全扣2分，重点不突出扣1分。护士、病人家属签全名。4分 缺签名一处扣2分，不规范每处扣0.5分。记录格式规范，整齐，清洁。2分 不规范一项扣1分。护理记录40分

楣栏填写完整、准确。2分 错、漏一项扣0.5分，性别、年龄、姓名不准确每项各扣1分。入院评估项目记录完整准确，本班内完成。4分 错、漏一项扣0.5分，重点评估内容错、漏扣1分，未在规定时间内完成不得分。

按要求书写首次护理记录，内容完整准确、重点突出，本班内完成。5分 错漏1项扣1分，未按时完成不得分，入院诊断与医生病历不符扣2分，专科重要观察评估内容漏记录扣1-2分/项，内容不全一项扣0.5-1分，不规范扣1分。

按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。7分 不符合要求或“四特”未及时记录一处扣2分，缺漏必需班次一处扣3分，专科重要观察评估内容漏记录扣1分/项，记录内容不全每项扣0.5-1分，不规范扣1分。特护病人制定护理计划，及时评价护理效果。3分 无护理计划不得分，内容不全或欠具体扣1-2分，未及时效果评价扣1-2分，书写格式不规范一处扣0.5分。

危重（特殊观察）病人护理记录在规定时间完成。监测指标、原始数据正确。3分 未在规 按要求正确填写过敏试验结果。8分 未填写扣5分，填写不规范扣2分。

定时间内完成或监测指标、原始数据错漏、涂刮一处扣3分。

送手术记录、手术中护理记录内容完整准确。4分 不完整一处扣1分，时间、诊断、手术名称等填写与医疗病历不符扣1分/处，术中病情变化未记录扣1-2分，术前接病人未查对扣3分，查对不全扣0.5分/项，缺签名扣2分。

出院小结和出院指导简明扼要、完整准确。4分 不符合要求一处扣1分，无按时完成不得分，出院诊断与病案首页不符扣2分。

应用医学术语。2分 口语化或使用不规范外文缩写一处扣1分。

记录格式规范，字迹整洁、无错别字或漏字。4分 一处不符合扣0.5分。涂刮、贴纸或模仿他人笔迹不得分（书写错误时可用同色笔双线划改）。签全名。2分 一处未签名或不能辨认不得分。

注：缺整页（项）护理记录单（含术前术中护理记录）定为乙级病历,。

昭山卫生院护理部

2011-01-08

第二篇：住院病历质量检查评分标准（试行）

住院病历质量检查评分标准（试行）

科别：

患者姓名：

病案号：

检查者：

上级医师：主治□

副高□

正高□

住院医师：

项目分值与检查要求

扣分标准

扣分分值

扣分及理由

得分

病案首页5

各项目填写完整、正确、规范

某项未填写、填写不规范、填写错误

0.5/项

一般项目1

一般项目填写齐全、准确

缺项或写错或不规范

0.5/项

主诉2

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

主诉超过20个字、未导出第一诊断

2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1

现病史8

1.起病时间与诱因

起病时间描述不准确或未写有无诱因

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述

部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚

1/项

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果

疾病发展情况或入院前诊治经过未描述

1.5/项

5.一般情况

（饮食、睡眠、二便等）

缺一般情况描述

0.5

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述

缺或描述不准确

既往史3

1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史

缺手术史、传染病史、输血史

1/项

3.药物过敏史

缺药物过敏史或与首页不一致

个人史1

1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史

个人史描述有遗漏

0.5

2.婚育史：婚姻、月经、生育史

婚姻、月经、生育史缺项或不规范

0.5/项

家族史1

1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史

如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员

0.5

2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况

家族中有死亡者，死亡未描述；或未记录父母情况

0.5/项

体检检查5

1.项目齐全，填写完整、正确

头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示

1/项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分

与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结

2/项

3.专科检查情况全面、正确

专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全

2/项

辅助检查1

记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

诊断3

1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序

无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范

2.有医师签名

缺医师签名

3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录

单项否决

首次病程记录5

1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强

照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断；

无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够

44、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路

诊疗计划用套话、无针对性、不具体

上级医师首次查房记录5

1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（论断依据与鉴别论断的分析）及诊疗计划和具体医嘱

无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似

日常上级医师查房记录5

1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）

对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者

2/次

危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者

3/次

2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果

主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见

2/次

3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见

疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录

单项否决

一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录

2/次

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见

3/次

日常病程记录15

1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果

未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等

2/次

2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）

对一般患者未按规定时间记录病程记录者

2/次

对病危患者未按规定记录

3/次

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果

未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录

1/次

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果

未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名

对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况

2/次

6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成2/次

7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次

8.病程中应记录会诊意见及执行情况

未在病程中记录会诊意见及执行情况

1/次

9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决

10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名

有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名

2/次

11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录

2/次

12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应

输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷

1/次

13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决

14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致

无死亡抢救记录（放弃抢救除外）

单项否决

抢救记录有缺陷

1/项

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成单项否决

交班与接班记录，转出与转入记录雷同

单项否决

16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录

缺上级医师同意出院的记录

17.其他

病程书写有其他欠缺、缺项、漏项

酌情扣分

围术期记录15

1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前论断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等

无术前小结或有缺项、漏项等

2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录

择期中等以上手术无术前讨论记录

单项否决

3.应有手术者术前查看患者的记录

无手术者术前查看患者的记录

4.有手术前一天病程记录

无手术前一天病程记录

5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录

无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录

6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录

缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录

7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况

无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决

缺项或写错或不规范

1/项

无手术医生签字

8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成无麻醉记录

单项否决

9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺术后病程记录或记录不规范

缺项或写错或不规范

1/项

10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者记录

缺术后每天一次、连续3天的病程记录

1/次

术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录

出院（死亡）记录10

于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟

缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成单项否决

缺某一部分内容或记录有缺陷

2/项

出院记录缺医师签名

死亡记录无死亡原因和时间

2/项

死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录

单项否决

死亡病例讨论记录不规范

知情同意书5

1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书

手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等

缺项或写错或不规范

2/项

3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书

使用自费项目无患者签名的知情同意书

4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”

病危（重）通知书应发未发

5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书

放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书

单项否决

6.非患者签名的应签署授权委托书

非患者签名无授权委托书

非授权委托人签署知情同意书

医嘱单及辅助检查5

1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间

医嘱开具或停止时间不明确

2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容

医嘱内容不规范或有非医嘱内容

3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名

医嘱无医师签名

4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果

住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果

5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录

6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）

未完成术前常规检查

0.5/项

7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致

检查医嘱与报告单不一致

8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记

检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记

9.化验单张贴准确无误

化验报告单张贴错误

10.住院期间检查报告单完整无遗漏

针对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单

单项否决

书写基本原则5

1.严禁涂改、伪造病历记录

有涂改或伪造行为

单项否决

2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名

修改不规范

3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替代人签名

记录缺医生的亲笔签名或非本人签名

4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误

记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误

5.医疗记录与护理记录内容相一致

医疗记录与护理记录内容不一致

单项否决

6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致

诊疗医嘱与病程记录不一致

7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致

病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致

8.病历内容应客观准确不得互相矛盾

病历中记录内容互相矛盾

单项否决

评价结果说明：

总分：

日期：

****年**月**日

—

END

—

第三篇：《医院住院病历质量检查评分标准》

医院住院病历质量检查评分标准

一、住院病历质量评价标准使用说明

1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

病历内容

分值

（一）病案首页

（二）入院记录

（三）病程记录

（四）出院记录

（五）辅助检查

（六）基本要求及医嘱单

（七）知情同意书

托克托县医院住院病历质量评分标准

一、病案首页书写要求

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

病案首页

各项目填写完整、正确、规范

首页主要信息未填写

单项否决

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

5/项

其他项目未填写或错误或不规范

0.5/处

二、病历书写基本要求：5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

书写

基本要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决

2.病历内容客观，不得矛盾。

病历内容矛盾

1/处

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求

1/处

4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。

修改不规范

0.5/处

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求

0.5/处

6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范，缺页、页面不整洁等

0.5/处

7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定。

0.5/处

8.住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程记录相符。

报告单内容与医嘱、病程记录不符。

1/处

二、入院记录

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录

入院记录/再次入院记录/24小时出入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求。

未在24小时内完成，书写形式不符合要求无入院记录（丙级）

单项否决

一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。

缺项或错误或不规范

0.5/项

主诉

1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间

不规范，不能导出第一诊断

现病史

1.与主诉相符

与主诉不相关，不相符

2.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

缺一项内容

1/项

3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

0.5/项

5.发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加用“”以示区别。

6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

一项内容记录不符合要求

0.5/项

既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史等

缺内容

1/项

记录有缺陷

0.5/项

个人史

月经史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况

缺月经史

1/项

家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

体格检查

1.项目齐全，填写完整。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录。

1/项

2.与主诉现病史相关的查体项目有重点描述。

与本次住院相关查体项目不充分。

2/项

3.专科检查情况全面、正确。

专科查体不全面

2/项

辅助检查

记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不规范、排序有缺陷、仅以症状或体征代替诊断

医师签名

有本院执业医师签名

无医师签名

三、病程记录

50分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

首次病程记录

1.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决

2.内容包括：病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

首次病程记录缺其中任何一项

3/项

3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施及安排。

诊疗计划无具体内容或无针对性

2/项

上级医师首次查房记录

1.患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成单项否决

2.记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因

未记录上级医师姓名、职务，无补充相关病史和体征

1/项

日常上级医师查房记录

病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天。对疑难病历应进行具体分析讨论。

无日常上级医师查房记录，或记录天数不符，无疑难病历讨论

1-3/次

日常病程记录

1.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟，病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者，至少3天记录一次。

未按规定记录病程

2/次

2.记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状，体征，分析其原因

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理

1/次

3.记录重要的辅助检查结果及临床意义

未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理

1/次

4.记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由

未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录向患者及近亲家属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名

未记录向患者告知情况

1/次

6.输血当天病程中记录输血适应症，输血种类及量，有无输血反应

病程中无记录或记录缺陷

1/次

有创诊疗操作记录

在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

无有创操作记录

单项否决

记录内容不全，无医师签字

1-2/项

会诊记录

1.常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

无会诊意见或未在规定时间内完成2/次

2.申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录书写漏项或有缺陷。

1/次

3会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

4.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（待定）

未在病程记录中记录会诊意见执行情况

1/次

疑难病历讨论

对确诊困难或疗效不确切病历及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见等。

无疑难病历讨论

2/项

讨论内容有明显缺陷

1/项

抢救记录

在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称。时间应具体到分钟。

抢救记录未在6小时内完成2/次

书写内容有缺陷

1-2/次

交接班记录、转科记录、间断小结

在规定时间内完成，书写符合要求

无交接班记录、转科记录、间断小结

2/次

书写有缺陷

1/次

病重（病危）患者护理记录

1.由护士据相应专科的护理特点书写

缺病重（病危）患者护理记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。护理措施及效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

记录不规范或缺项

0.5/项

麻醉术前访视记录

（待定）

1.由麻醉医师术前完成缺麻醉术前访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉记录

1.由麻醉医师完成无麻醉记录

单项否决

2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉术后访视记录

（待定）

1.由麻醉师术后完成缺麻醉术后访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

术前小结

指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征。拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

无术前小结

2/次

内容有缺项、漏项等

0.5/项

术前讨论记录

1.病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录

病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或术者未参加讨论

单项否决

2.对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论

对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够

2/次

内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务等、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期，记录着签名。

有漏项或记录有缺项

0.5/次

手术记录

1.由手术者填写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。

无手术记录或未在24小时内完成，无手术者签名

单项否决

2.包括一般项目（患者姓名、性别、科别、住院号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

缺项或书写不规范

2/项

术后首次病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成缺术后病程记录

2/项

2.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺项或不规范

0.5/项

术后病程记录

术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或或主治医师查房记录

缺术后病程记录

2/项

无上级医师查房记录

2/项

手术安全核查记录

1.由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在患者实施麻醉前、手术开始前和离室前进行核对确认并签字。

缺手术安全核查记录（CHA手术安全核对表、手术风险评估表）

单项否决

2.核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血患者还应对血型、用血量进行核对。

缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范

0.5/项

手术清点记录

1.由巡回护士在手术结束后即时完成缺手术清点记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

清点记录错误

5/项

出院（死亡记录）、死亡病历讨论记录

1.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病历讨论应在患者死亡后一周内完成。

无出院记录、无死亡病历讨论或未在规定时间内完成。

单项否决

2.内容包括：入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等

缺项或不规范

0.5/项

3.出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。

有缺项

1-2/项

4.住院期间诊断，治疗方案合理、符合诊疗规范

诊断，治疗方案不合理、不符合诊疗规范

2-10/项

5.死亡病历讨论记录由科主任或副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

分析讨论不够

2/项

记录不规范或缺项

1/项

四、知情同意书

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

知情同意书

1.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名。

缺项或内容不全面，书写不规范。

1/份

3.知情同意书上医、患方签名符合规定

医、患方签名不符合规定

3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

医嘱单

1.医嘱内容应当准确、清楚、规范、，每项医嘱应当只包含一项内容，禁止有非医嘱内容。

一处不符合要求

0.5/处

2.每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。

3.需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。

辅助检查报告单

1.辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，黏贴规范。

与医嘱内容不相符或缺失有重要价值报告单。

2/项

2.认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。

缺少一张报告单

1/项

体温单

体温单完整，内容齐全，书写规范

体温单记录缺项或不规范

0.5/处

—

END

—

第四篇：病历质量检查

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、首次病程录缺陷扣4分；

7、诊断与描述不符扣2分；

8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；

9、诊断主次颠倒扣2分；

10、查房记录缺陷扣10分；

11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

13、无入院相关告知书扣2分。

14、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

10、出院带药医嘱混乱扣3分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数54分 本病历得分46分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、体格检查缺陷扣2分；

7、出院诊断主次不分扣4分；

8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；

9、诊断依据缺陷扣2分；

10、病程记录与医嘱不符扣2分；

11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；

12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

15、无入院相关告知书扣2分；

16、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉与现病史不符扣3分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、诊断主次不分扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数61分 本病历得分39分

1、出院记录有缺陷扣2分；

2、入院诊断缺陷扣1分；

3、主诉缺陷扣1分；

4、现病史缺陷扣1分；

5、鉴别诊断缺陷扣1分；

6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；

7、查房记录缺陷扣10分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

13、无入院相关告知书扣2分；

14、体温单填写不规范扣2分；

15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

以上病历扣除分数53分 本病历得分47分

第五篇：病历质量检查情况反馈

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况：

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。