亲民医院病历质量检查流程

第一篇：亲民医院病历质量检查流程

亲民医院病历质量检查流程

一、检查目的：

医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查，目的为采用定期检查住院归档病历的方式，查找出病历书写过程中的错误，发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性。从而提高病案质量的同时，规范医生诊疗行为。

二、检查人员：

为定期开展病历检查，从相关科室抽调人员，成立病案质量检查考核小组，每月由院长办公室组织检查。

医院病历质量检查考核小组名单： 组长：梁昌达 副组长：付昆

主要成员：吴杰、卢树华、胡敏、代应骞、杨朝荣、邓礼芳、黄仕新、张志娟。

三、检查方式：

1、结合医院现阶段病历情况，采取出院病历全部集中检查的方式，以提高全院病历质量。

2、适当时候采取每月抽取科室若干份病历，争取每位临床医生病历均能够抽取到，原则按10%-30%抽取进行集中检查，按检查结果的百分比乘以总病历数给予相应病历级别的罚款。

3、病历检查考核小组成员随时检查在架运行病历并定级。

四、检查要求：

1、病历质量检查考核小组成员必须按时参加病案质量检查；

2、检查病历要认真，细心，发现问题不许瞒报；

3、每位成员对其检查过的病历负责。

五、检查依据的标准

1、按照《亲民医院运行病历检查标准》相关内容进行检查。

2、病历质量检查评分与医院奖惩规定、科室考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。

六、检查流程：

1、定于每月5日-7日下午14：00对各科室病历进行检查。

2、如遇到病历检查人员书写的病历，将由其他病案质量检查人员进行检查，不得徇私。

3、每位病案质量检查人员将发现的问题进行汇总，并上报组长。不得瞒报，不得错报。

4、病历定级由分管院长及病历检查考核小组组长进行评定。1）定为丙级病历的，给予相关医生处以30元/份罚款。2）定为乙级病历的，给予相关医生处以10元/份罚款。3）病历评比优秀的，给予相关医生奖励50元。4）科室甲级病历低于90%，科室处罚200.00元。

5、每月对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制定整改措施，并加以落实。

亲民医院院长办公室 亲民医院管理委员会

2012-10-15

第二篇：病历质量检查

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、首次病程录缺陷扣4分；

7、诊断与描述不符扣2分；

8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；

9、诊断主次颠倒扣2分；

10、查房记录缺陷扣10分；

11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

13、无入院相关告知书扣2分。

14、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

10、出院带药医嘱混乱扣3分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数54分 本病历得分46分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、体格检查缺陷扣2分；

7、出院诊断主次不分扣4分；

8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；

9、诊断依据缺陷扣2分；

10、病程记录与医嘱不符扣2分；

11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；

12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

15、无入院相关告知书扣2分；

16、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉与现病史不符扣3分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、诊断主次不分扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数61分 本病历得分39分

1、出院记录有缺陷扣2分；

2、入院诊断缺陷扣1分；

3、主诉缺陷扣1分；

4、现病史缺陷扣1分；

5、鉴别诊断缺陷扣1分；

6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；

7、查房记录缺陷扣10分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

13、无入院相关告知书扣2分；

14、体温单填写不规范扣2分；

15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

以上病历扣除分数53分 本病历得分47分

第三篇：病历质量检查情况反馈

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况：

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

第四篇：病历质量检查制度

病历质量检查制度

一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。

三、病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

四、病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

第五篇：2012年四季度病历质量检查情况

2012年四季度病历质量检查情况

检查份数

301份 甲级病历

301份 甲级率

100% 无乙级病历及丙级病历

获前三名优秀科室的依次是：妇科、精神科、肾内科 获前三名优胜个人的依次是：李显勇、廖宗林、刘丹

2012年四季度病历质量检查检查医生名单

何俊成罗崇文

李安碧

邓超英

黄少清

李显勇 万妮亚

陈

卓

廖俊林

林

芳

李志斌

2012年四季度病历质量检查甲级率及平均总分排序

1、妇

科100% 98.17

2、精神科100% 96.75

3、肾内科100% 96.46

4、消化内分泌科100% 96.21

5、感染科100% 96.14

6、呼吸内科100% 96.1

7、肿瘤1科100% 96.05

8、儿科100% 96.04

9、ICU100% 96

10、骨外科100% 95.69

11、心内科100% 95.67

12、肛肠外科100% 95.64

13、血液科100% 95.5

14、中医科100% 95.49

15、肿瘤2科100% 95.43

16、临江康复100% 95.41

17、五官科100% 95.16

18、产科100% 94.79

19、胸、脑外科100% 94.68 20、泌尿外科100% 94.13

21、康复科100% 94.06

22、临江综合科100% 93.73

23、神经内科100% 93.39

24、肿瘤外科100% 93.33

25、肝胆外科100% 92.71

26、西林儿科100% 92.5

2012年四季度病历质量检查甲级病历医生名单

肿瘤内1科

11份

刘丹3 王勇3 刘玲3 谭祥2 肿瘤内2科

5份

周颖1 李海军2 蒋吉飞2 血液科2份 廖晓凤2 心内科12份

邓阳生3 霍雨佳2 顾成军3 阳远舟1 徐春华3 神经内科10份

刘虹3 黄家俊2 钟馨1 徐光明2 王红梅2 呼吸内科11份

刘蕾3 孙杰2 朱艳2 胡新春1 杨劼3 儿科21份

李凌春6 兰德联3 刘芮杉4 廖建丽3 刘平3 郭莉2 肾内科14份

张琼丹4 李昌联3 肖克君4 严文辉1 罗婷2 精神科11份

杨勇2 陈慧2 李萍2 邱俊2 李德川1 李先萍2 康复科16份

张波3 曹运强2 罗蓉2 罗寰2 邓晖2 王家平1

蒋坤洋3 李定刚1

感染科20份

阳家军4 李显勇3 陈迎春2 史玄元3 周薇4 王满喜2 陈艳梅2 中医科9份

黄亮4 宋昭辉2 苏先华3 ICU3份

尹凤1 刘维高1 钟璇1 骨外科14份

张东3 苏鹏2 肖伟1 李川3 罗肖3 黄飞2 胸、脑外科8份

马一鸣2 李峰2 王龙2 王斌2 肛肠外科11份

陈世杰3 黄思贵4 谭小辉1 陈波2 林传彬1 肝胆外科8份

凌俊2 梁于勇2 丁兵1 姚若兴3 泌尿外科10份

蒲永昌3 刘林海2 郭钏2 李能3 肿瘤外科10份

谢云3 刘宇1 何玉2 王绪娟2 降礼军2 五官科12份

李霜建3 罗永华2 钱海华3 廖兴春2 史于勇2 产科11份

游玲7 邓兰英2 彭贤容1 李玉梅1 妇科19份

李琼5 陈丽霞4 石晓燕4 党彩玲2 廖宗林4 临江综合科8份

张燕2 黄丽2 袁华容2 邹敏2 临江康复科6份

廖琦2 孟驰波2 邓桂丽2 消化内分泌科17份

莫红2 林影6 曾文勇2 周利2 陈曙蓓1 邹小平2 西林内儿科22份

邱静7 邓德明10 曾本会1 王珊4 甲级病历301份

候荔2

2012年四季度病历质量检查情况总结

医务科、质控办于2012年11月12日至11月30日在信息科随机提取住院归档病历301份，并把病历分给11名主任医师、副主任医师严格按照《病历书写基本规范》（2010年版）和《四川省住院病历质量评分标准》进行严格评审评分，现将检查情况总结如下：

本季度共抽查301份出院归档病历，甲级病历301份，甲级率100%，无乙级病历及丙级病历。获前三名优秀科室依次是妇科、精神科、肾内科；获前三名优胜个人依次是李显勇、廖宗林、刘丹。按规定给予奖励。

病历质量存在缺陷：诊断不全：如诊断急性上尿路感染有泌尿道症状，老年人，B超有前列腺二度肿大，虽然患者起病短10小时，做好专科亦应施行前列腺检查，专科检查未做。既往1月前在我院住院有急发性腔梗，这次诊断未做诊断。如腰椎间盘突出症，乙型糖尿病，脑MRI有急发腔梗，未诊断，如右尺桡骨粉粹性骨折，尺桡骨骨折更具体解剖部位上段、下段、开放、闭合性。如胸膜炎致血压、慢性肾炎。对胸膜炎的诊断不全，是双侧，还是单侧。病因也未诊断。诊断漏诊，如慢性鼻炎、鼻窦炎，甲心病漏诊，住院期中有心悸，心律不齐既往有甲心病史，出院情况不具体，出院时应标甲功能报告，心率情况应复上，而不是心肺腹未见异常，出院医嘱应有请去内分泌科。诊断有误，如诊

断颈椎间盘突出、阴道不规则流血、冠心病，为什么对阴道不规则流血不请会诊，阴道不规则流血只是一个症状而不能做为诊断。妇科超声检查无具体描述。现病史记录不详，如诊断精分，对发病5年的诊治经过描述不详、缺未住院正规治疗措施叙述，如右腮腺血管瘤现病史描述不详，4个月还在增大，多大未记录，伴随症状如发热、流涕、咽痛等未记录，如右尺桡骨粉脆性骨折对摔伤经过描述不够，如何着地等。病程记录不认真流于形式，不加分析讨论。如右肱骨颈骨折，对于一个老年人79岁如何突然晕倒导致摔伤骨折，并没有讨论，至少应请内科会诊预防？？事件，不应只关注外科情况处理。如颈椎病混合型，脑动脉供血不足，甲减，一年前有甲亢，这次又甲减，请予讨论，病程录未分析讨论，出院应如何治疗，未加说明，出院时应有健康指导。整改措施

科室应加强《病历书写基本规范》、《四川省病历质量评分标准》和我院《病历缺陷管理规定》学习。加强业务技术学习，提高业务能力，充分认真病历质量在法律上和重要性，加强病历质量内涵建设，确保病历质量的及时性、准确性及完整性。

医务科、质控办 2012年12月17日