《医院住院病历质量检查评分标准》

医院住院病历质量检查评分标准

一、住院病历质量评价标准使用说明

1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

病历内容

分值

（一）病案首页

（二）入院记录

（三）病程记录

（四）出院记录

（五）辅助检查

（六）基本要求及医嘱单

（七）知情同意书

托克托县医院住院病历质量评分标准

一、病案首页书写要求

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

病案首页

各项目填写完整、正确、规范

首页主要信息未填写

单项否决

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

5/项

其他项目未填写或错误或不规范

0.5/处

二、病历书写基本要求：5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

书写

基本要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决

2.病历内容客观，不得矛盾。

病历内容矛盾

1/处

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求

1/处

4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。

修改不规范

0.5/处

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求

0.5/处

6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范，缺页、页面不整洁等

0.5/处

7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定。

0.5/处

8.住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程记录相符。

报告单内容与医嘱、病程记录不符。

1/处

二、入院记录

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录

入院记录/再次入院记录/24小时出入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求。

未在24小时内完成，书写形式不符合要求无入院记录（丙级）

单项否决

一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。

缺项或错误或不规范

0.5/项

主诉

1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间

不规范，不能导出第一诊断

现病史

1.与主诉相符

与主诉不相关，不相符

2.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

缺一项内容

1/项

3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

0.5/项

5.发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加用“”以示区别。

6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

一项内容记录不符合要求

0.5/项

既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史等

缺内容

1/项

记录有缺陷

0.5/项

个人史

月经史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况

缺月经史

1/项

家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

体格检查

1.项目齐全，填写完整。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录。

1/项

2.与主诉现病史相关的查体项目有重点描述。

与本次住院相关查体项目不充分。

2/项

3.专科检查情况全面、正确。

专科查体不全面

2/项

辅助检查

记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不规范、排序有缺陷、仅以症状或体征代替诊断

医师签名

有本院执业医师签名

无医师签名

三、病程记录

50分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

首次病程记录

1.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决

2.内容包括：病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

首次病程记录缺其中任何一项

3/项

3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施及安排。

诊疗计划无具体内容或无针对性

2/项

上级医师首次查房记录

1.患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成单项否决

2.记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因

未记录上级医师姓名、职务，无补充相关病史和体征

1/项

日常上级医师查房记录

病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天。对疑难病历应进行具体分析讨论。

无日常上级医师查房记录，或记录天数不符，无疑难病历讨论

1-3/次

日常病程记录

1.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟，病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者，至少3天记录一次。

未按规定记录病程

2/次

2.记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状，体征，分析其原因

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理

1/次

3.记录重要的辅助检查结果及临床意义

未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理

1/次

4.记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由

未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录向患者及近亲家属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名

未记录向患者告知情况

1/次

6.输血当天病程中记录输血适应症，输血种类及量，有无输血反应

病程中无记录或记录缺陷

1/次

有创诊疗操作记录

在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

无有创操作记录

单项否决

记录内容不全，无医师签字

1-2/项

会诊记录

1.常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

无会诊意见或未在规定时间内完成2/次

2.申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录书写漏项或有缺陷。

1/次

3会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

4.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（待定）

未在病程记录中记录会诊意见执行情况

1/次

疑难病历讨论

对确诊困难或疗效不确切病历及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见等。

无疑难病历讨论

2/项

讨论内容有明显缺陷

1/项

抢救记录

在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称。时间应具体到分钟。

抢救记录未在6小时内完成2/次

书写内容有缺陷

1-2/次

交接班记录、转科记录、间断小结

在规定时间内完成，书写符合要求

无交接班记录、转科记录、间断小结

2/次

书写有缺陷

1/次

病重（病危）患者护理记录

1.由护士据相应专科的护理特点书写

缺病重（病危）患者护理记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。护理措施及效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

记录不规范或缺项

0.5/项

麻醉术前访视记录

（待定）

1.由麻醉医师术前完成缺麻醉术前访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉记录

1.由麻醉医师完成无麻醉记录

单项否决

2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉术后访视记录

（待定）

1.由麻醉师术后完成缺麻醉术后访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

术前小结

指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征。拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

无术前小结

2/次

内容有缺项、漏项等

0.5/项

术前讨论记录

1.病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录

病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或术者未参加讨论

单项否决

2.对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论

对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够

2/次

内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务等、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期，记录着签名。

有漏项或记录有缺项

0.5/次

手术记录

1.由手术者填写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。

无手术记录或未在24小时内完成，无手术者签名

单项否决

2.包括一般项目（患者姓名、性别、科别、住院号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

缺项或书写不规范

2/项

术后首次病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成缺术后病程记录

2/项

2.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺项或不规范

0.5/项

术后病程记录

术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或或主治医师查房记录

缺术后病程记录

2/项

无上级医师查房记录

2/项

手术安全核查记录

1.由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在患者实施麻醉前、手术开始前和离室前进行核对确认并签字。

缺手术安全核查记录（CHA手术安全核对表、手术风险评估表）

单项否决

2.核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血患者还应对血型、用血量进行核对。

缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范

0.5/项

手术清点记录

1.由巡回护士在手术结束后即时完成缺手术清点记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

清点记录错误

5/项

出院（死亡记录）、死亡病历讨论记录

1.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病历讨论应在患者死亡后一周内完成。

无出院记录、无死亡病历讨论或未在规定时间内完成。

单项否决

2.内容包括：入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等

缺项或不规范

0.5/项

3.出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。

有缺项

1-2/项

4.住院期间诊断，治疗方案合理、符合诊疗规范

诊断，治疗方案不合理、不符合诊疗规范

2-10/项

5.死亡病历讨论记录由科主任或副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

分析讨论不够

2/项

记录不规范或缺项

1/项

四、知情同意书

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

知情同意书

1.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名。

缺项或内容不全面，书写不规范。

1/份

3.知情同意书上医、患方签名符合规定

医、患方签名不符合规定

3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

医嘱单

1.医嘱内容应当准确、清楚、规范、，每项医嘱应当只包含一项内容，禁止有非医嘱内容。

一处不符合要求

0.5/处

2.每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。

3.需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。

辅助检查报告单

1.辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，黏贴规范。

与医嘱内容不相符或缺失有重要价值报告单。

2/项

2.认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。

缺少一张报告单

1/项

体温单

体温单完整，内容齐全，书写规范

体温单记录缺项或不规范

0.5/处

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END

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