基层医院感染管理质量检查评分标准

第一篇：基层医院感染管理质量检查评分标准

基层医院感染管理质量检查评分标准

项目及要求

分值

扣分原因

得分

一、院感染管理要求

1、有医院感染管理专（兼）职人员 2 无专（兼）人员扣2分

2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣3分，不全或有错扣1分

3、开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）3 未开展扣3分，一年一次扣1分

4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣2分，已开展不扣分（无病房查5）

5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。1（2）

二、消毒、灭菌效果监测 10

1、使用中的消毒剂、灭菌剂

（1）、消毒剂：每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分

（2）、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分

2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次 2 未开展扣2分，不全扣1分

3、医疗器械灭菌合格率必须达到100％ 4 未开展扣4分，不全扣2分

三、病房（或治疗室）（无内镜室分值加倍）10（20）

1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 2（4）无菌物品复用扣2（4）分，未执行无菌操作扣2分

2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用 1（2）超出时间扣1（2）分

3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次（干保存注明日期、时间）1（2）未做到扣1（2）分

4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时.（泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确）1（2）未做到扣1（2）分

5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1（2）未做到扣1（2）分

6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1（2）未做到扣1（2）分

7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1（2）未做到扣（2）1分

8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 1（2）未做到扣1分

9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定（查科室）1（2）未做到扣1分

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

四、口腔科 10

1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣1分

2、器械的消毒、灭菌应按“去污染－清洗－消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超声清洗机五扣1分

3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌

（查看每天诊疗人次数，计算与手机数）2 未做到扣2分

4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 1 未做到扣1分

5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。2 未做到扣2分

6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查看防护用品种类。有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）3 任何一项未做到扣2分

五、内窥镜室 10

1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分

2、各种内镜应分槽清洗，槽数要够流程需要 1 未分槽扣1分

3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 2 未灭菌扣1分，效果未监测扣1分

4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次 1 未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分

5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 2 清洗方法、消毒方法不正确扣2分

6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录 1 无记录扣1分

7、有工作人员防护措施及用品 1 未做到扣1分

六、检验科 5

1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分

2、报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣1分

3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 2 未无害化处理扣2分，浓度不到扣1分。

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

七、手术室 10

1、布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表明光滑 1 三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分

2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣1分

3、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分

4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣0.5分，未开展扣1分

5、手术室人员及手术器具设备管理 3

（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，器械清洗符合流程 1 未严格执行扣0.5分

（2）严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正确扣0.5分

（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 1 部分未做扣1分

（4）洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣0.5分

6、特殊感染手术的管理 1

（1）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理 0.5 未注明或未严格消毒扣0.5分

（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出 0.5 未做到扣0.5分

7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定 1 重复使用扣1分

8、医疗废物防渗存放，封闭运送 1 未防渗存放扣0.5分未密闭运送扣0.5分

八、医院废物管理（无内镜室分值加倍）10（20）

1、查看医疗废物的管理制度，清洁、消毒制度。1（2）无制度扣1分，不全或错扣1分。

2、有医疗废物收集人员的人员培训记录。1（2）无培训扣1分。

3、分别抽查内外科病房各1个，（或门诊科室）医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求。1（2）

医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分。

4、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记 1（2）无设施扣1分。

5、生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器。1（2）医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分

6、是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。1（2）非定点单位无登记扣1分。

7、垃圾院内密封运送 1（2）未密封运送扣1分

8、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。1（2）无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施1分

9、医疗废物统一回收处理 1（2）无统一回收处理无发票扣1分。

10、有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）

1（2）无检查及整改措施扣1分

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

九、消毒供应室（无手术室分值加倍）10（20）

1、分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行 1（2）三区不清扣1分

2、墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1（2）不清洁扣1分

3、消毒员持证上岗 1（2）无证扣1分

4、有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每周一次进行生物监测并合格 1（2）未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分

5、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标 1（2）未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分

6、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识 1（2）每1个项目不全扣0.5分

7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用 1（2）未做到扣1分

8、无菌物品贮存于柜橱内离地＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm 1（2）未做到扣1分

9、无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁÷干燥；灭菌包体积不超标，润滑剂需用水溶性 1（2）一项未做到扣0.5分

10、一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室 1（2）

未做到扣1分十、一次性使用无菌医疗用品的管理 10

1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章 4 抽检2个产品，每个2分

2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识 2 抽检1个产品2分

3、物品存放符合要求： 2

（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上 1 房间潮湿或渗漏扣1分

（2）物架应离地面＞20cm，离墙壁＞5cm，离顶＞50cm 1 不符合标准扣1分

十一、医务工作人员手卫生的管理 5

1、分别抽查病房或门诊科室各1个，有洗手标识，干手方法正确。2 无标识及洗手液各扣1分

2、洗手方法正确，观察3例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手）。3 抽查3位医务人员，有一不合格扣1分。

第二篇：四季度医院感染管理质量检查评价

2015年四季度医院感染管理质量检查评价

院感办于12月9—16日组织了对全院各临床、门诊、医技科室进行组织管理、环境管理、手卫生、医疗废物、消毒隔离、医院感染报告、多重耐药菌防控、职业暴露等全面督查，并结合日常督导进行综合排名，现将督查情况总结如下：

一、检查评分概况见《四季度医院感染管理质量检查评分表》。

二、主要成绩

1、科室的院感管理资料健全；医院感染管理记录本登记及时、详细，重点科室根据科室特点完善了各项纪录本，使小组成员可以及时掌握科室院感相关制度落实情况，有记录可查，同时提高了感染管理小组成员的责任感,提高了管理水平和工作效率。

2、院感办通过专题知识讲座、下发《医院感染诊断标准》手册、制定医院感染病例报告奖惩制度，加强管理和检查力度，本季度漏报率较前有所下降。

3、加强对消毒供应中心的管理，全院重复使用的医疗器械、器具实行了供应室集中清洗、包装、消毒、灭菌,采用“无菌物品集中规范管理”模式。

三、存在问题

1、个别科室院感监控小组成员工作落实不到位，科室手卫生的自查存在不真实或未检查现象、培训考核欠规范。

2、隔离防护措施：多重耐药菌感染病人因床位使用率较高存在做不到单间隔离的现象，床边隔离操作等有时做不到最后实施。防控措施的知晓率及技能有待于进一步提高。

3、无菌操作技术：贯穿于工作中的无菌技术操作观念及行为需要进一步改善，如换药及口腔护理个别人员不应用治疗车，存在用物欠规范现象。

4、保洁员的消毒隔离措施欠到位：个别科室保洁员清洁用品未做到分区域使用、对消毒液的浓度配制及使用方法未掌握；存在戴手套连续工作习惯，手卫生知识及技能需要加大培训

四、原因分析

1、医院感染管理仍然存在许多薄弱环节，个别科室管理制度执行力低，技术操作规范性差，未严格按照二级评审细则要求去做。

2、医院感染的管理和指导培训工作力度不够，医院感染控制意识薄略。

3、我院保洁人员文化水平低，接受能力较差，缺乏对相关的医学和医院感染知识的了解，没有消毒隔离的概念，没有意识到避免交叉感染和医院内感染的重要性和必要性。

五、整改措施

1、切实落实院科两级培训计划，强化院感基本知识培训，通过多形式、多渠道培训，使医务人员充分认识到院感工作的重要性，逐步行成培训改变观念，观念改变行为的良性趋势，提高院感工作的依从性。，临床监控小组认真履行职责，加强细节管理，在真正发挥三级网络体系作用的基础上带动全员、全面、全程地做好医院感染管理工作。

2、严格落实预防和控制医院感染的各项规章制度，强化手卫生、无菌操作、消毒隔离等基础管理工作，及时发现医院感染安全隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。

3、采取多种形式，用通俗易懂的语言定期对保洁人员进行手卫生、消毒隔离、医疗废物等基本知识的培训，教会他们常用消毒液的配制、使用方法、浓度，清洁区和污染区的抹布、拖把、刷子等清洁用具的使用、消毒与放置要求，掌握消毒隔离、控制医院感染的基本知识和技术，认真落实医院感染的各项制度。

4、以“重点科室、重点环节、重点人群”的防控为抓手，有针对性的开展和提升医院感染过程管理，逐步实现“精准感控”，提高院感工作的效率和效益。

遵照医院感染管理奖惩办法，对本季度医院感染质量排名，临床科室第一名骨科，给予500元奖励，第二名普通外科科奖励200元，重点部门第一名消毒供应中心奖励500元，第二名重症医学科奖励200元，以资鼓励!

六、院感办四季度工作总结

1、召开了2015年三季度医院感染质量讲评分析会,对检查及平时日常督导发现的问题进行了分析总结，并已要求科室积极整改。

2、每周深入临床对医院感染管理工作进行指导、督查，对重点环节、重点部门、重点人群实行风险管理，每月进行了医院感染管理质量考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，使我院医院感染管理质量控制工作实现制度化、规范化的管理模式。

3、消毒供应中心作为医院感染管理的重要部门，院感办从建筑布局、清洗消毒流程、消毒灭菌质量、监测等工作给予指导和督查，11月10日经湖北省医院感染管理质量控制中心评审专家对我院消毒供应中心进行现场评估和综合评审，我院消毒供应中心顺利通过省级验收，成为黄州区首家达标验收的医院消毒供应中心。

4、采取前瞻性监测方法，查看全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发。

5、对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对贮存进行监督检查，对科室使用过的医疗器具进行追踪管理，确保消毒药械和一次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。

6、院感办组织编写《医院感染诊断标准》、《医院感染应知应会基本知识手册》，供医务人员日常工作、学习参考使用，在工作中遵循循证感控，更好的指导开展医院感染工作。

7、对全院医务人员进行了《医院感染应知应会基本知识》、《医院感染诊断标准》的培训，并进行了考核，合格率为％，对保洁、医疗废物回收人员进行了《医院清洁卫生工作基本知识》培训并进行了考核，合格率为100％。院感专职人员参加了湖北省医院等级医院评审标准解读培训。

8、对艾滋病等传染病人的日常消毒隔离及标准预防控制措施及时进行了指导，对多重耐药菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情况进行了督导。

9、四季度对全院消毒药械及环境卫生学进行了抽样监测（共144份），合格125份，合格率87％，较上季度提高3％。

10、进行医院感染病例、职业暴露、多重耐药菌、环境卫生监测及手卫生依从率、ICU、血透室目标性监测，对高危因素及高危人群进行前瞻性干预，及时提出预防医院感染方面的指导意见，减少各种危险因素，降低医院感染发病率。

11、接受了省医院感染质控中心专家对我院消毒供应中心验收、黄冈市平安医院创建、黄冈市、区创卫工作检查，对于检查中存在的问题逐一整改，并追踪复查不断提升我院医院感染管理水平。

12、按照《湖北省二级医院感染质量控制评价标准》，组织对10个重点科室及17个临床科室进行了四季度院感质量检查。

13、完成了2015年医院感染管理各项资料的整理、汇总及2015年院感工作总结，拟定了2016年医院感染管理工作计划及培训计划

院 感 办

2015年12月23日

第三篇：医院(基层)感染管理工作计划

医院感染管理工作计划

为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《医院感染管理办法》，在院长的领导下，今年主要搞好一下几项工作：

一、使用中的紫外线灯管强度检测，每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度检测；

二、抗菌药物合理使用管理：根据我院《抗菌药物合理使用实施细节及抗菌药物合理管理办法》，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率；

三、医院感染管理知识培训：加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感知识。主要计划培训一下内容：

1、2、院感先关知识和个人防护知识；

对护理人员主要为无菌技术与消毒隔离知识，医疗废物管理等；

3、对全院人员进行手卫生、医疗垃圾的分类，职业暴露防护；

四、强化手卫生管理

根据《医务人员手卫生规范》加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。

五、加强医务人员职业防护管理

加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。

六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审查工作。定期对一次性医疗用品、消毒药械使用及证件进行审查；

七、病区环境卫生及医疗废物监督管理

1、按照卫生院管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁使用要求：每天结束后进行清洁消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁消毒评价。

2、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表

3、定期检查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形，回收焚烧处理等工作。

2015年1月5日

第四篇：2014年11月份医院感染管理质量检查通报

2014年11月份医院感染管理质量检查通报

各科室：

为进一步加强医院感染防控工作，防止院内感染爆发，保障医疗质量与医疗安全，根据医院《院感管理考核细则》等相关规定，院感科对全院各科室进行了院感控制质量检查。现将检查情况通报如下：

一、主要成绩

各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测、以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况等总体情况较好；各种容器及无菌包按时消毒灭菌，书写开启时间.二、存在问题

1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室手卫生普遍执行不好；

2、妇保科：紫外线灯管用95%的酒精擦拭；

3、检验科：

1、安尔碘开启16天了，仍在使用 ；

2、紫外线灯管2个月未擦拭；

4、产 科：

1、产科门诊酒精棉球缸超过灭菌有效期仍在使用；

2、产科门诊紫外线灯管未用酒精擦拭；

三、原因分析

1、医务人员对手卫生制度的重要性仍然认识不足，缺乏依从性，各级领导不重视，管理松懈，执行力差，不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。

2、相关科室未充分认识到院内感染控制的重要性，抓院感质量管理有待进一步加强，尤其是在有效落实院感相关制度方面，院感暴发防范意识差.3、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。

四、整改措施

1、各科室要充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。

2、各科室要认真组织科室人员、物业人员加大对《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《手卫生规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》相关法律法规的强化培训，进一步加强院感管理工作，尤其要提高手卫生的依从性，严格执行《手卫生规范》的相关要求，控制院内感染的发生。物业人员还要严格按要求做好物业清理消毒等工作。

3、各科室要对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。

4、各科室、全体医务人员要重分认识到手卫生对院感控制的重要性，主动、严格地执行手卫生规范，尤其各级领导要带好头。

院感科

2014年12月1日

第五篇：《医院住院病历质量检查评分标准》

医院住院病历质量检查评分标准

一、住院病历质量评价标准使用说明

1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

病历内容

分值

（一）病案首页

（二）入院记录

（三）病程记录

（四）出院记录

（五）辅助检查

（六）基本要求及医嘱单

（七）知情同意书

托克托县医院住院病历质量评分标准

一、病案首页书写要求

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

病案首页

各项目填写完整、正确、规范

首页主要信息未填写

单项否决

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

5/项

其他项目未填写或错误或不规范

0.5/处

二、病历书写基本要求：5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

书写

基本要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决

2.病历内容客观，不得矛盾。

病历内容矛盾

1/处

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求

1/处

4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。

修改不规范

0.5/处

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求

0.5/处

6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范，缺页、页面不整洁等

0.5/处

7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定。

0.5/处

8.住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程记录相符。

报告单内容与医嘱、病程记录不符。

1/处

二、入院记录

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录

入院记录/再次入院记录/24小时出入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求。

未在24小时内完成，书写形式不符合要求无入院记录（丙级）

单项否决

一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。

缺项或错误或不规范

0.5/项

主诉

1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间

不规范，不能导出第一诊断

现病史

1.与主诉相符

与主诉不相关，不相符

2.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

缺一项内容

1/项

3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

0.5/项

5.发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加用“”以示区别。

6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

一项内容记录不符合要求

0.5/项

既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史等

缺内容

1/项

记录有缺陷

0.5/项

个人史

月经史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况

缺月经史

1/项

家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

体格检查

1.项目齐全，填写完整。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录。

1/项

2.与主诉现病史相关的查体项目有重点描述。

与本次住院相关查体项目不充分。

2/项

3.专科检查情况全面、正确。

专科查体不全面

2/项

辅助检查

记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不规范、排序有缺陷、仅以症状或体征代替诊断

医师签名

有本院执业医师签名

无医师签名

三、病程记录

50分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

首次病程记录

1.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决

2.内容包括：病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

首次病程记录缺其中任何一项

3/项

3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施及安排。

诊疗计划无具体内容或无针对性

2/项

上级医师首次查房记录

1.患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成单项否决

2.记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因

未记录上级医师姓名、职务，无补充相关病史和体征

1/项

日常上级医师查房记录

病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天。对疑难病历应进行具体分析讨论。

无日常上级医师查房记录，或记录天数不符，无疑难病历讨论

1-3/次

日常病程记录

1.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟，病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者，至少3天记录一次。

未按规定记录病程

2/次

2.记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状，体征，分析其原因

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理

1/次

3.记录重要的辅助检查结果及临床意义

未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理

1/次

4.记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由

未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录向患者及近亲家属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名

未记录向患者告知情况

1/次

6.输血当天病程中记录输血适应症，输血种类及量，有无输血反应

病程中无记录或记录缺陷

1/次

有创诊疗操作记录

在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

无有创操作记录

单项否决

记录内容不全，无医师签字

1-2/项

会诊记录

1.常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

无会诊意见或未在规定时间内完成2/次

2.申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录书写漏项或有缺陷。

1/次

3会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

4.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（待定）

未在病程记录中记录会诊意见执行情况

1/次

疑难病历讨论

对确诊困难或疗效不确切病历及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见等。

无疑难病历讨论

2/项

讨论内容有明显缺陷

1/项

抢救记录

在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称。时间应具体到分钟。

抢救记录未在6小时内完成2/次

书写内容有缺陷

1-2/次

交接班记录、转科记录、间断小结

在规定时间内完成，书写符合要求

无交接班记录、转科记录、间断小结

2/次

书写有缺陷

1/次

病重（病危）患者护理记录

1.由护士据相应专科的护理特点书写

缺病重（病危）患者护理记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。护理措施及效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

记录不规范或缺项

0.5/项

麻醉术前访视记录

（待定）

1.由麻醉医师术前完成缺麻醉术前访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉记录

1.由麻醉医师完成无麻醉记录

单项否决

2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉术后访视记录

（待定）

1.由麻醉师术后完成缺麻醉术后访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

术前小结

指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征。拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

无术前小结

2/次

内容有缺项、漏项等

0.5/项

术前讨论记录

1.病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录

病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或术者未参加讨论

单项否决

2.对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论

对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够

2/次

内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务等、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期，记录着签名。

有漏项或记录有缺项

0.5/次

手术记录

1.由手术者填写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。

无手术记录或未在24小时内完成，无手术者签名

单项否决

2.包括一般项目（患者姓名、性别、科别、住院号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

缺项或书写不规范

2/项

术后首次病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成缺术后病程记录

2/项

2.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺项或不规范

0.5/项

术后病程记录

术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或或主治医师查房记录

缺术后病程记录

2/项

无上级医师查房记录

2/项

手术安全核查记录

1.由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在患者实施麻醉前、手术开始前和离室前进行核对确认并签字。

缺手术安全核查记录（CHA手术安全核对表、手术风险评估表）

单项否决

2.核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血患者还应对血型、用血量进行核对。

缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范

0.5/项

手术清点记录

1.由巡回护士在手术结束后即时完成缺手术清点记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

清点记录错误

5/项

出院（死亡记录）、死亡病历讨论记录

1.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病历讨论应在患者死亡后一周内完成。

无出院记录、无死亡病历讨论或未在规定时间内完成。

单项否决

2.内容包括：入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等

缺项或不规范

0.5/项

3.出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。

有缺项

1-2/项

4.住院期间诊断，治疗方案合理、符合诊疗规范

诊断，治疗方案不合理、不符合诊疗规范

2-10/项

5.死亡病历讨论记录由科主任或副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

分析讨论不够

2/项

记录不规范或缺项

1/项

四、知情同意书

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

知情同意书

1.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名。

缺项或内容不全面，书写不规范。

1/份

3.知情同意书上医、患方签名符合规定

医、患方签名不符合规定

3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

医嘱单

1.医嘱内容应当准确、清楚、规范、，每项医嘱应当只包含一项内容，禁止有非医嘱内容。

一处不符合要求

0.5/处

2.每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。

3.需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。

辅助检查报告单

1.辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，黏贴规范。

与医嘱内容不相符或缺失有重要价值报告单。

2/项

2.认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。

缺少一张报告单

1/项

体温单

体温单完整，内容齐全，书写规范

体温单记录缺项或不规范

0.5/处

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END

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