2012年基层医院医疗质量检查总结

第一篇：2012年基层医院医疗质量检查总结

2012年基层医院医疗质量检查总结

2012年卫生局组织各卫生院医疗质量检查，其总体情况反馈如下：病历书写质量及护理质量较去年有所提高，三班、赤水、水口书写较好，雷锋卫生院进步明显，个别卫生院存在可能虚拟病历现象。抗生素使用普遍存在首选三线和广谱抗生素，超范围、超时间使用；普遍使用二联以上抗生素现象。院感管理书面材料大部分都较规范，但实际操作不够规范。具体如下：

1、龙门滩：

院感管理：无相关书面材料，医疗垃圾套黄色塑料袋，无加盖。护理文件：书写不够规范。

三班：

院感管理：有相关管理组织及制度，有定期检查记录。医疗废物交接单数量填写不准确。

护理文件：书写较规范。

2赤水：

院感管理：医疗垃圾无加盖，无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋。

护理文件：书写不够规范，无动态记录。

国宝：

院感管理：医疗垃圾无加盖。

护理文件：书写不够规范，医嘱单无签名。

大铭：

院感管理：有院感管理组织，相关检查记录。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、体温单上测T、P、R、BPqd

无记录，无动态观察病情变化，记录太简单，入出院各记一次，神志模糊、吸氧病人无观察记录用氧情况。

3、南埕、水口：

院感管理：相关资料较完整，组织、制度计划总结未根据实际情况制

定。监测、器械酶洗、浸泡消毒不够规范，医疗垃圾无加盖，暂存置治疗室。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、动态记录。

4雷锋：

院感管理：相关资料完整，有组织及制度，有定期检查记录及总结。

但与实际不相符，无开展院感监测工作有总结记录。

护理文件：书写不够规范。

5、盖德：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，医疗垃圾无加盖，浸泡消毒不符规范。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、体温单上测T、P、R、BPbid无记录。

6、葛坑：

院感管理：有相关管理组织及制度，并有综合评比、检查整改记录，但与实际不相符，无开展院感监测工作有监测记录。浸泡消毒不符规范，医疗垃圾处置不符规范。

护理文件：书写不够规范。

7、春美：

院感管理：无定期检查记录，无菌溶液无开启时间，治疗室、注射室清洁卫生不够。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、动态记录。血压填写错误（收

缩压与舒张压），体温单、护理记录单不规范。

8、杨梅：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，相关制度不完善，浸

泡消毒不符规范。无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料

袋，分类不正确。

护理文件：书写不够规范。

9、美湖：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录。医疗废物暂有桶置于

注射室，灭菌胶带过期（2002年）。

护理文件：书写不够规范，病情描述不够准确，楣栏项目不完整。

10、汤头：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，填写不正确。

11、桂阳：

院感管理：有院感管理组织，相关制度不完善，无定期测定、评比、分析、总结。医疗废物处置不够规范，浸泡消毒不符规范，无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋，分类不正确。

护理文件：书写不够规范。

12、上涌：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，填写不正确。

第二篇：2012年基层医院医疗质量检查总结（xiexiebang推荐）

2012年基层医院医疗质量检查总结

2012年卫生局组织各卫生院医疗质量检查，其总体情况反馈如下：病历书写质量及护理质量较去年有所提高，三班、赤水、水口书写较好，雷锋卫生院进步明显，个别卫生院存在可能虚拟病历现象。抗生素使用普遍存在首选三线和广谱抗生素，超范围、超时间使用；普遍使用二联以上抗生素现象。院感管理书面材料大部分都较规范，但实际操作不够规范。具体如下：

1、龙门滩：

院感管理：无相关书面材料，医疗垃圾套黄色塑料袋，无加盖。护理文件：书写不够规范。三班：

院感管理：有相关管理组织及制度，有定期检查记录。医疗废物交接单数量填写不准确。护理文件：书写较规范。2赤水：

院感管理：医疗垃圾无加盖，无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋。

护理文件：书写不够规范，无动态记录。国宝：

院感管理：医疗垃圾无加盖。

护理文件：书写不够规范，医嘱单无签名。大铭：

院感管理：有院感管理组织，相关检查记录。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、体温单上测T、P、R、BP qd无记录，无动态观察病情变化，记录太简单，入出院各记一次，神志模糊、吸氧病人无观察记录用氧情况。

3、南埕、水口：

院感管理：相关资料较完整，组织、制度计划总结未根据实际情况制定。监测、器械酶洗、浸泡消毒不够规范，医疗垃圾无加盖，暂存置治疗室。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、动态记录。4雷锋：

院感管理：相关资料完整，有组织及制度，有定期检查记录及总结。但与实际不相符，无开展院感监测工作有总结记录。

护理文件：书写不够规范。

5、盖德：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，医疗垃圾无加盖，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，存在缺项、体温单上测T、P、R、BP bid无记录。

6、葛坑：

院感管理：有相关管理组织及制度，并有综合评比、检查整改记录，但与实际不相符，无开展院感监测工作有监测记录。浸泡消毒不符规范，医疗垃圾处置不符规范。

护理文件：书写不够规范。

7、春美：

院感管理：无定期检查记录，无菌溶液无开启时间，治疗室、注射室清洁卫生不够。

护理文件：书写不够规范，存在缺项、动态记录。血压填写错误（收缩压与舒张压），体温单、护理记录单不规范。

8、杨梅：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，相关制度不完善，浸泡消毒不符规范。无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋，分类不正确。

护理文件：书写不够规范。

9、美湖：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录。医疗废物暂有桶置于注射室，灭菌胶带过期（2002年）。

护理文件：书写不够规范，病情描述不够准确，楣栏项目不完整。

10、汤头：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，填写不正确。

11、桂阳：

院感管理：有院感管理组织，相关制度不完善，无定期测定、评比、分析、总结。医疗废物处置不够规范，浸泡消毒不符规范，无使用医疗废物标志加盖桶及黄色塑料袋，分类不正确。

护理文件：书写不够规范。

12、上涌：

院感管理：有院感管理组织，无相关检查记录，浸泡消毒不符规范。护理文件：书写不够规范，填写不正确。

第三篇：一级医院医疗质量检查标准

医疗质量管理督导内容

一、中心组织结构 文档资料：

（1）中心组织架构图和岗位职责。

（2）中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。

（3）中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。

二、质量管理

（1）中心主任办公会会议纪要。（2）中心质量管理委员会名单。

（3）医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。（4）中心医疗质量管理工作方案。检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。

三、培训

组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。

三、考核和整改措施

检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。（周会月会有问题有解决方法）中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。

四、行政管理规章制度

1．医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。2．职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工； 3．有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；

检查办法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。

（3）访谈中心员工

五、核心制度检查

文档资料：

（1）中心医疗质量和医疗安全的核心制度（17项）。

（2）中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。

六、实施双向转诊制度

中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

七、医疗纠纷

建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真 落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。文档资料：

（1）中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。

（2）医院第三方调解制度。

（3）中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。

检查方法：

查阅上述文档资料。

实地查看：

（1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。

（2）投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。（3）随机访谈2名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。

八、实施双向转诊制度

医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程； 文档资料：

医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

九、“三基三严”培训制度

医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；

文档资料：

医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果（考核记录和考卷）和培训工作记录、培训总结等相关资料。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室各2名医务人员，了解对“三基三严”基本内容的知晓情况。

（3）实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。

十、急救设备 文档资料：

医院急救抢救和生命支持类医疗设备的配置清单和维护保养记录。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）实地查看医疗设备数量与配置清单的符合情况。（3）实地查看急诊医学科医疗设备使用状态的实际情况。

十一、急救药品

文档资料：

（1）医院急救等备用药品管理和使用、定期检查的制度和抢救车药品的管理制度。

（2）医院药剂科和各相关科室急救等备用药品目录及数量清单。检查方法：（1）查阅上述文档资料。

（2）随机抽查内科系统和外科系统病区，了解急救备用药品目录及数量清单、药品备用；抢救车药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、统一标识，以及抢救车中的高危药品的警示标识情况。

（3）访谈内科系统和外科系统病区负责急救药品的管理人员，了解相关制度知晓和实施情况。

（4）随机抽查内科系统和外科系统病区月度急救等备用药品质量检查记录。

十二、医技科室

提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务；检验科室内、室间质控规定、流程

文档资料：

医院关于提高医技科室工作效率，提供方便快捷的检查结果查询服务的相关规定。检验科室内、室间质控规定、流程、记录。检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

实地查看检查结果查询服务的实际情况。

十三、维护患者的合法权益

维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。文档资料：（1）医院医务人员履行告知义务的相关管理制度。

（2）医院相关管理部门对医务人员履行告知义务的督导检查工作记录或工作总结。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）查阅2份术后患者病历，了解是否记录术者及麻醉师访视患者的相关资料。

（3）查阅2份输血患者病历，了解是否记录医务人员履行告知义务的相关资料。

（4）查阅2份涉及特殊检查、特殊治疗的患者病历，了解是否有书面告知的相关资料。

（5）访视2名患者或其近亲属，了解对病情、诊断、医疗措施和医疗风险的知晓程度。

十四、建立医患沟通制度，建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。文档资料：（1）医院医患沟通的相关工作制度，包括医患沟通的内容、形式和工作记录等。

（2）医院服务满意度调查问卷的统计结果。

（3）医院医务人员医患沟通技巧的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。

检查方法：

（1）查阅上述相关文档资料。

（2）随机访谈2名医师，了解医患沟通技巧的掌握情况。

十五、严格规范诊疗服务行为

严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗;文档资料：

（1）医院规范诊疗行为的相关规定。

（2）医院关于检查类大型医疗设备的检查阳性率指标及相关资料。检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机抽查医学检验、CT、超声检查单各2张，了解患者症状与所进行的检查相适应性的情况。

十六、《医疗技术临床应用管理办法》

国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案；

文档资料：

（1）医院医疗技术管理相关制度。

（2）医院医疗技术管理档案。（3）医院第一类医疗技术目录。

（4）医院手术分级与准入管理的相关工作制度。

（5）医院落实手术分级与准入管理工作制度的具体措施、工作记录、工作总结等。

（6）医院医疗技术临床应用实行准入的相关规定及工作流程。（7）医院准入的医疗技术目录及准入的相关资料。

（8）医院对准入的医疗技术管理的具体措施、工作记录和工作总结。检查方法：

查阅上述文档资料。

十七、医疗安全防范处理。

1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；

2、建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估；

3、制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；

查阅上述文档资料。

第四篇：开平医院医疗质量检查标准

开平医院医疗质量检查标准

为了加强了医疗质量安全的关键环节管理，杜绝医疗差错和事故的发生，结合本院实际情况，制定了10条患者安全目标考核评分标准。

1．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2．提高病房与门诊用药的安全性。

3．严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

4．严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

5．严格执行手卫生与手术后废弃物的管理。

6．防范减少患者跌倒与压疮事件的发生。

7．鼓励主动报告医疗不良事件。

8、在门诊与急诊坚持首诊负责制等医疗核心制度的落实，不推诿病人。

9、在重症医学科严格执行岗位准入制度，全部医师和部分护理人员都在上级医院进修结业。

10、针对手术科室和麻醉科业务的复杂性和高风险性，我院建立建全了各种规章制度和措施，定期整改，以期降低医疗风险，保障患者安全。

第五篇：医院2015年第一季度医疗质量检查小结

××××医院

2015年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

2015年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析 1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。

三、改进措施

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。