2016.1终末病历质量检查结果总结[精选5篇]

第一篇：2016.1终末病历质量检查结果总结

2016年1月份终末病历质量检查结果总结

在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各2份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：

1、长期医嘱混乱。

2、首页2张，出院日期不同，口角歪斜在大病历查体中未体现，首页出院日期为1月4日，病历中出院日期1月3日。

3、心电图示偶发室早，完右，诊断中未体现，12月20日血常规提示白细胞增高，病历中未分析。

4、阑尾炎术后，在腹部视诊中未描述切口情况，12月15日生化单中蛋白低，病历中未分析。

5、粘贴纸中无患者姓名及住院号。

6、希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。

医务科 2013．8．20

第二篇：2014年第一季度终末病历质量检查反馈(内儿科)

2014年一季度医疗质量检查反馈

科室：内儿科检查时间：2014年4月15日

一、传染病管理专项检查：

1、内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。

2、欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。

3、欠传染病知识培训记录。

4、传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。

5、欠科内自查内容的资料。

提出整改意见：

1、建立管理小组。

2、补充1-3月的传染病工作分析。

3、补充传染病培训工作。

4、加强传染病流程的学习。

二、医疗质量与安全管理专项检查：

八大本建立情况：

1、建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。

2、业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。

3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。

4、危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。

5、疑难病例讨论记录本，欠1季度疑难病例讨论记录。

6、质量控制记录本：欠3月份的质控内容。

7、差错事故记录本：无差错事故。

8、科务会记录本：有记录，只有3次，与院开会内容相差过多。

三、医疗质量

（一）、住院诊疗管理与持改

1、出院指导与随访工作无2014年的相关记录。出院指导内容不足，对随访工作没有追踪记录。

2、对住院时间超过30天的患者无记录本，没有进行管理评价。

3、有质量与安全工作小组，职责，工作计划。但质量与安全工作小组无会议记录。

4、病房运行住院病历环节质控未做。终末病历质控率达100%，但是无反馈与整改的记录。

5、无2014年质量与安全管理培训和教育工作记录。（有2013年的）

6、内科平均住院天数为11.5天，无对入出院诊断符合率的统计。

（二）、急诊医学管理与持改

1、有转诊转院登记本，但无2014年的转诊转院的记录。

2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。说明科室未进行相关培训，不到位。

3、没有重点病种的急诊诊疗服务流程与规范。

4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。

5、会诊记录：内容填写不正确，转诊写入会诊记录中。

四、病历质量专项检查（详见反馈表）

2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈 科室：内儿科检查时间2014年4月15日当日有住院病人20人，随机抽查20%运行病历，抽查4份住院病历。

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

2014年第一季度终末病历质量检查反馈

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

第三篇：病历质量检查

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、首次病程录缺陷扣4分；

7、诊断与描述不符扣2分；

8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；

9、诊断主次颠倒扣2分；

10、查房记录缺陷扣10分；

11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

13、无入院相关告知书扣2分。

14、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

10、出院带药医嘱混乱扣3分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数54分 本病历得分46分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉有缺陷扣1分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、个人史缺陷扣2分；

6、体格检查缺陷扣2分；

7、出院诊断主次不分扣4分；

8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；

9、诊断依据缺陷扣2分；

10、病程记录与医嘱不符扣2分；

11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；

12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；

15、无入院相关告知书扣2分；

16、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数59分 本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分；

2、主诉与现病史不符扣3分；

3、现病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、诊断主次不分扣2分；

6、辅助检查抄写缺陷扣2分；

7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、无入院相关告知书扣2分；

13、体温单填写不规范扣2分；

以上病历扣除分数61分 本病历得分39分

1、出院记录有缺陷扣2分；

2、入院诊断缺陷扣1分；

3、主诉缺陷扣1分；

4、现病史缺陷扣1分；

5、鉴别诊断缺陷扣1分；

6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；

7、查房记录缺陷扣10分；

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；

12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；

13、无入院相关告知书扣2分；

14、体温单填写不规范扣2分；

15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；

以上病历扣除分数53分 本病历得分47分

第四篇：2015年10月终末病历检查总结

2016年3月终末病历检查总结

2016年3月，由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份，乙级病历3份，占1.3%.现将质控结果总结如下。

1、病案首页

存在缺陷的病案首页44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院诊断填写缺陷

出院诊断不明确，诊断中有多个“？”。1.2病案首页与病案信息不一致

病历中反映有过敏史，但首页过敏史为“无”。化验单中有血型，在血型处填“未查”。特殊检查未记录。病理号及病理诊断漏填。1.3 手术操作名称、手术级别填写缺陷

手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）”。抽查过程中，手术操作名称错误多集中在缺少“部位”，1.4 入院途径书写错误

本为“门诊”入院，入院途径勾选“急诊”。

1.5 个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。1.6 患者信息不全或与身份证不一致。1.7 门诊病历缺失。

2、入院记录 抽查的217份病案，有138份入院记录存在问题，占总数的63.59%。

3、病程记录

抽查的病历中，有144份病程记录存在问题，占总数的66.36%。病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显；病例记录书写不及时、不完整，不按时间要求补记或加记；不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。另有5.9%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。没有反馈会诊意见，或会诊意见反馈简单；经管医师是否采用了会诊意见没有体现。疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反应不出诊疗水平。上级医师不及时手签。4.出院记录

抽查的病历中，有44份出院记录出现问题，占20.3%。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。②出院医嘱笼统、不具体，如“定期复查、不适随诊。”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。③特检编号未填写。

具体出院医嘱的方案： 1.出院带药：

①根据主要疾病的用药指征开具出院带药； ②要去符合相关政策，严格控制出院带药； ③药品种类不能超过4种； ④慢性病每种药物用药时间不能超过15天；（如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明）

⑤出院带药要求书写规范：

包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。2.注意事项。

3.建议复诊时间、项目。院级质控工作总结

本次终末病历质量较前有所提高，病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，常抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗安全的持续改进。

各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按要求书写病历。医务部 2016.04

第五篇：2014年第一季度终末病历质量检查反馈(外妇科)

2014年一季度医疗质量检查反馈

科室：外妇科检查时间：2014年4月15日

一、传染病管理专项检查：

1、外妇科应建立科内传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。

2、欠传染病年内工作计划，一季度传染病有漏登1例。

3、有传染性培训计划。还未来的及培训。

4、传染病知识应知应会：提问传染病上报处置流程3人，只有1名医护人员能回答。

5、欠科内自查内容的资料，欠传染病上报分析记录。

提出整改意见：

1、建立科内管理小组。

2、补充1-3月的传染病上报分析记录。

3、加强传染病上报处置流程的学习。

二、医疗质量与安全管理专项检查：

八大本建立情况：

1、建立有齐全的八大工作记录本，但医生交接班记录本中有漏记交接班记录现象。有

交接班记录后漏签名现象。

2、业务学习记录本，有学习计划，有学习内容，有考试。但欠总结。

3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。

4、危重症抢救记录本，欠内容。

5、疑难病例讨论记录本，每月均有疑难病例讨论记录。

6、质量控制记录本：有科内领导小组，职责，工作计划须修订。其中终未病历质量控

制达到100%，但欠反馈记录。运行病历检查记录本：记录完整，按时检查，有分析，有指导。

7、差错事故记录本：2014年无差错事故记录。

8、科务会记录本：有记录，与院开会内容有相差。

三、医疗质量与持续改进

（一）、住院诊疗管理与持续改进

1、应建立科内临床路径管理的组织结构及职责的文档。有临床路径质控工作统计

及登记本。但开内容。有培训，未见记录。有会议记录。

2、对住院时间超过30天的患者无科内评价规范。但有管理与评价表，无评价分

析记录。

3、有质量与安全管理工作小组，职责，工作计划。但未见质量与安全培训资料。

4、无出院后的随访指导流程。随访管理未分次进行。

5、对病人的康复指导需改进。

（二）、手术管理与持续改进

1、无患者病情评估制度并对岗人员进行培训资料。

2、无落实知情同意管理的相关制度与程序。

3、没有对临床手术医师进行相关教育与培训的记录。

4、有有创检查知情同意书。

5、无急诊手术相关制度与流程。无对急诊手术进行教育与培训，知晓度为30%。

6、无术后患者相关制度与流程。知晓度低。

7、无手术质量评价。

（三）、麻醉管理与持续改进

1、麻前病情评估制度应与工作条件有关的内容结合。（内容太多，与实际做不到）

2、应有麻醉效果的资料进行分析，评价总结的资料。

3、应有麻醉设备的日常维护记录本。

4、应对相关医护人员进行全麻复苏培训。

5、应建立定期自查制度及表

6、全麻steward评分表不知。

7、补充麻醉不良事件无责上报制度

（四）、急诊医学管理与持续改进

1、首诊负责制度问医师，回答正确。

2、对复合伤的抢救流程需进行培训。问答不理想。

3、需建立急诊医疗服务评价工作及急诊服务流程与规范。急诊服务流程知晓度低。

4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。说明科室未进行相关培训。

5、需建立高危妊娠产妇处置规范及流程。

四、病历质量专项检查（详见反馈表）

2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈

科室：外妇科检查时间：2014年4月15日当日外妇科有住院病人0人，无法随机抽查20%运行病历。

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

2014年第一季度终末病历质量检查反馈

检查人员：检查完成时间：2014年4月22日