护理病历质量检测结果总结

第一篇：护理病历质量检测结果总结

护理病历质量检查结果总结

一、体温单的体温、脉搏、呼吸符号大小不等不清楚，体重一栏和药品过敏一栏空白。

二、首次护理记录单护士长未签名，体重一栏空白未填写。

三、医嘱执行时间及签名有刮涂，护理人员不见医嘱执行口头医嘱。

四、健康教育护士长未评价。

五、护理记录单记录不及时不完整。

六、病房巡视未签名。

七、抢救药品检查记录以及药品器械配置不齐。

第二篇：护理病历

护理病历模板

入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。

产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。

分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。

破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。

（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）

手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。

出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）

抢救记录：

患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。

输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。

输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。附：

红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；

血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。

低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。

红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）

发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。

高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。

冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃ 糖尿病

使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）

糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。

运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。

Nrs疼痛评估: 1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的护理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；

3、心理护理；

4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。

跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。

患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）

压疮：

（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）

预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次

1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉

（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及处理。压力性损伤处理方法参考：

（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。

（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

2.全身支持治疗：

（1）潜在性疾病的治疗（2）营养的补充（3）抗感染措施

鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）

导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。

（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）

带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。

PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。

PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。

特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）

重要的阴性体征记录：（1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度；（2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥；（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅；（4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；

第三篇：病历质量评估总结

2011年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

2011年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

二、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

2011年第三季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。现总结如下：

三、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

2011年第四季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.2%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2011病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

2012年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.8%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。

4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第三季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.1%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第四季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.3%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012全年病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。

5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

2013年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

2013年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.4%，无丙级病历，现总结如下：

二、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

一般问题(1)书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

1.2 病历首页(1)首页填写不完整，漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。(3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干出血。

1.3 入院记录(1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。

1.4 首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无人签名，或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及治疗，在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房记录。(8)无出院当天或前一天记录。

1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性。

1.6 手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。

第四篇：护理病历书写规范与质量

护理病历书写规范与质量

天长市护理学会 施琴

【摘要】

通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。

【关键词】 护理文件书写；问题；原因；对策

护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分［1］。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据［2］。医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。常见问题

1.1 病室交班报告书写 病室安排报告书写中的问题有：（1）三班交接内容没有连续性，不够全面。如白班反映体温升高，已做了相应处理，晚班对其是否发热未做进一步的描述。（2）未使用专业术语。（3）内容不够真实，重点不够突出，个别描述与医生记录不符。（4）病员流动情况不够准确。因我科工作性质的特殊性，患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况，有时中途人员变化，交班报告中反映不清。

1.2 电脑医嘱的处理 电脑医嘱处理中的问题：（1）处理医嘱不够规范，有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。（2）处理医嘱不够及时，立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长，且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。（3）查对医嘱不及时，签名不到位。

1.3 体温单 记录体温单存在的问题：（1）生命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。（2）整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。（3）对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。

1.4 护理记录单的书写 护理记录单中存在的问题：（1）记录格式不准确，因此类记录单较少书写，容易忘，临床有重抄、补记的现象。（2）记录内容不详细，反映不出病情变化、治疗效果等。（3）统计数据不全面，如出量中一些排泄物统计不准确。

1.5 整体护理病历书写 整体护理病历书写问题：（1）记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。（2）对疾病相关知识掌握不全面，影响到健康宣教、护理措施等的落实。（3）评估内容有漏项。2 原因分析

2.1 对护理记录书写的重要性认识不够 个别护士认为医生写了病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，没有根本意识到护理记录的重要性。护理人员与患者接触应该是最为密切的，它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关，它不仅是医护之间的一种沟通方式，同时是患者原始资料的一种积累，也是教学、科研中最好的素材，实事求是并准确地书写护理记录，应当是护士的一项基本技能，书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。

2.2 对护理记录相关的基本知识掌握不牢 护理记录书写不单纯是一项文字的操作，更是护士综合能力的体现，不仅对基本格式要了如指掌，更重要的是要把它应用到工作实践当中，真正指导护理工作的主动开展。如体温升高，不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事，而更多的是多想几个为什么，如何制订相应的护理措施解决问题，要不然护士真成了“医生的腿”。护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识，并在工作中加以实践，只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获，才能更好地为伤病员服好务，更好地履行好职责。

2.3 工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位 护理工作是一项崇高的职业，与人的健康相关，但护理工作同时又有自己很多的无奈之处，医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱，久而久之使工作的热情度极大地下降，对本职业产生了厌倦心理，工作成了应付而已。而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神，如患者三级护理，病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了，或患者不在位，错过测量时间，随意登记一个数据，这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的，这样极大地影响到医生对病情的评价。

2.4 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识 护理文件属合法文件，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。当今社会上也有一种风气，只要是患者治疗不如意，不管是医疗上可避免还是不可避免，均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏，付诸于法律，为此及时、准确、完善的书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。

对策

3.1 加强基础理论知识的培训 组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准，结合科室的具体实际，规范本科室各项护理记录的书写，对于原来书写不规范之处，重新进行了统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用，成为治疗的前提，要切实做到自己所写的，写自己所做的内容。

3.2 培养爱岗敬业的精神 思想政治工作需常抓不懈，对稳定我们的护理队伍，促进我们的工作积极性是大有益处的，尤其在当今大谈经济效益的时代，多些奉献精神显得尤为重要。在工作、生活当中，多宣扬些正面的事例，摆正位置，做到干一行、爱一行，钻一行。对于生活中的一些不平等的待遇，多辩证地看待，不钻死胡同，对于工作中遇到的一些小挫折，多些积极的态度。利用岗位练兵，“五·一二”护士节，“三学”活动等形式树立自己科室的典型，做得好的同志受到表扬，真正做到鼓励先进，促进后进，以达到共同的进步。

3.3 增强相关法律知识的学习培养护理人员的法律意识，在维护伤病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。3.4 加强督促、检查 科室成立以护士长为首的护理病历书写指导小组，每月对护理记录书写进行一次讲评，每周对所有病例进行总查1次，对于科室内的重点患者病例做到经常性的检查，及时把问题解决在萌芽状态。对于出现的问题，不遮不掩，给予严肃批评，处理时注意方式方法，目的是要解决问题，不是批评完了就了事，要注意其长效机制，以彻底杜绝问题的再次发生。护理文件的书写是护理工作中一项基本且非常重要的技能，每一位护理人员都要以高度的责任心，扎实的理论功底来履行好自己的职责，不断提高病历的书写质量，避免医疗纠纷的发生，确保护理安全。

第五篇：第四季度病历质量评估总结

第四季度病历质量评估总结

医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、多发伤、病危病人、缺病情告知谈话记录。

2、缺大小便常规，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。

3、会诊记录未单独书写。

4、上级医师查房记录过简。

5、缺病情告知谈话记录。

6、辅助检查发现其它科别阳性体征，没有请会诊。

7、中西医鉴别诊断均欠妥。

8、上级医师查房记录，指导意见欠明确。

9、部份长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。

10、上级医师查房记录无治疗具体措施，内容千篇一律，无疗效分析，病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。

二、整改意见

1、加强会诊制度的执行力度；对各种异常检查结果，须及时作出处理。

2、注意主诉与现病史须相符，发现新的疾病应及时下补充诊断。

3、加强上级医师查房的内涵质量。

4、科室内应加强病历质量管理，质控员、质控组应认真负起责来。

5、加强中医辨证分析，注重细节，保持病历的严谨性、科学性。

6、加强电子病历的管理，除及时打印外，注意语言通顺及标点符号的准确性，避免错字、漏字、多字。

7、加强病程记录的严谨性，以防医疗隐患。