妇科方面 护理病历

第一篇：妇科方面 护理病历

妇科护理病历

一、病人基本情况

科别：妇科 姓名：刘志玲 性别：女 年龄：45岁 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大专 民族：汉 入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况：

1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

2.家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况：

1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。

2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾

病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。

4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。6.人格类型：开放自然、独立、依赖。

二、病史

既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。

三、体格检查

体温：36.8℃ 心率：92次/分 血压：135/80mmhg 身高：1.56m

体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。

2.淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。

7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。

9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

四、实验室及特殊检查

（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。

（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL

（3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L

（4）特殊检查：B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。

五、病历摘要

患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。

六、护理诊断及相应护理措施

2013.11.10护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。护理措施：

（1）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。（2）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。（3）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。（4）遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。2013.11.11 1.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。护理措施：

（1）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。（2）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

（3）做好剖宫手术的准备工作。

2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。护理措施：

（1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。

（2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。

3.术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。护理措施：

（1）医嘱给予心电监护24小时，严密观察呼吸、心率、血压等生命体征的变化。

（2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。

（3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血；观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。

2013.11.12护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。护理措施：

（1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。

（2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。2013.11.13护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。护理措施：

（1）消除或减少引起便秘的因素，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。

（2）嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。

（3）分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。2013.11.14护理诊断：综合检查，出院诊断 护理措施：

（1）常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。

（2）询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。

（3）予以出院指导，告知患者出院时间。

七、出院指导：

1、饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食；少时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。2.工作及活动指导：出院后卧床休息7日，不可坐浴。7日后可参加全体力劳动外的工作，避免接触冷水，一个月后可正常工作；术后禁止性生活一个月，半年内应采取避孕措施，防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。

3.疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。若出现腰酸、下腹部等症状时，及时进行B超检查，及时治疗。

4.妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率；因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率为10%，不孕率高达50-60%。所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。

八、讨 论

护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历要求运用护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

此病例为妇科异位妊娠病历，根据医嘱及患者的疾病、身体及心理特点，制订了相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患者顺利完成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的临床体会，主要有以下几点：

（1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针对并发症给予相应药物及补液护理。

（2）健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等相关内容进行健康宣教。

（3）心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理，使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。

（4）出院指导：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率。以提高患者再次妊娠的安全性。

综合所述，在异位妊娠护理过程中应针对患者具体情况，做好健康宣教、心理护理及常规护理，护理过程中应坚持“以患者为中心”，采用规范的语言及肢体语言，熟练的操作，按要求完成护理操作。从而确保手术疗效，提高护理的依从性。由此，证实护理操作具有重要的价值。

第二篇：妇科英文病历

CASE

Medical Number: 756943 General information Name: Yue Jun-rong Age: Forty-two years old Sex: Female Race: Han Occupation: Unemployment Nationality: China Marital status: Married Address: Xiaochang county

of

Xiaogan city in Hubei.Tel: 4835963

Date of admission: Feb.27th, 2003 Date of record: 3pm, Feb.27th, 2003 Complainer of history: the patient herself

Reliability: Reliable Chief complaint: The patient was found “myoma of uterus” over two years ago and menometrorrhagia for 5 months.Present illness: In 1999, the patient was found “myoma of uterus” in a physical examination.But she had nothing uncomfortable and her catamenia was normal.She used some Chinese traditional medicine.About 5 months ago, she found the cycle of her catamenia was shorten from 30 days to 20 days and the period lasted from 2 days to 4 days.She felt no pain and the quantity was normal.She was accepted in our hospital and her diagnosis was “subserous myoma of uterus”.Since onset, her appetite was good, and both her spiritedness and physical energy are normal.Defecation and urination are normal, too.Past history Operative history: Never undergoing any operation.Infectious history: No history of severe infectious disease.Allergic history: She was not allergic to penicillin or sulfamide.Respiratory system: No history of respiratory disease.Circulatory system: No history of precordial pain.Alimentary system: No history of regurgitation.Genitourinary system: No history of genitourinary disease.Hematopoietic system: No history of anemia and mucocutaneous bleeding.Endocrine system: No acromegaly.No excessive sweats.Kinetic system: No history of confinement of limbs.Neural system: No history of headache or dizziness.Personal history She was born in Hubei on July 16th, 1956 and almost always lived in Wuhan.She graduated from senior high school.Her living conditions were good.No bad personal habits and customs.Menstrual history: The first time when she was 14.Lasting 2 days every times and its cycle is about 30 days.Obstetrical history: Pregnacy 3 times, once nature production, induced abortion twice.Contraceptive history: Not clear.Family history: His parents are both alive.Physical examination

T 36.8℃, P 80/min, R 20/min, BP 120/80mmHg.She is well developed and moderately nourished.Active position.The skin was not stained yellow.No cyanosis.No pigmentation.No skin eruption.Spider angioma was not seen.No pitting edema.Superficial lymph nodes were not enlarged.Head

Cranium: Hair was black and well distributed.No deformities.No scars.No masses.No tenderness.Ear: Bilateral auricles were symmetric and of no masses.No discharges were found in external auditory canals.No tenderness in mastoid area.Auditory acuity was normal.Nose: No abnormal discharges were found in vetibulum nasi.Septum nasi was in midline.No nares flaring.No tenderness in nasal sinuses.Eye: Bilateral eyelids were not swelling.No ptosis.No entropion.Conjunctiva was not congestive.Sclera was anicteric.Eyeballs were not projected or depressed.Movement was normal.Bilateral pupils were round and equal in size.Direct and indirect pupillary reactions to light were existent.Mouth: Oral mucous membrane was smooth, and of no ulcer or erosion.Tongue was in midline.Pharynx was not congestive.Tonsils were not enlarged.Neck: Symmetric and of no deformities.No masses.Thyroid was not enlarged.Trachea was in midline.Chest

Chestwall: Veins could not be seen easily.No subcutaneous emphysema.Intercostal space was neither narrowed nor widened.No tenderness.Thorax: Symmetric bilaterally.No deformities.Breast: Symmetric bilaterally.Neither nipples nor skin were retracted.Elasticity was fine.Lungs: Respiratory movement was bilaterally symmetric with the frequency of 20/min.Thoracic expansion and tactile fremitus were symmetric bilaterally.No pleural friction fremitus.Resonance was heard during percussion.No abnormal breath sound was heard.No wheezes.No rales.Heart: No bulge and no abnormal impulse or thrills in precordial area.The point of maximum impulse was in 5th left intercostal space inside of the mid clavicular line and not diffuse.No pericardial friction sound.Border of the heart was normal.Heart sounds were strong and no splitting.Rate 80/min.Cardiac rhythm was regular.No pathological murmurs.Abdomen: Flat and soft.No bulge or depression.No abdominal wall varicosis.Gastralintestinal type or peristalses were not seen.There was not tenderness and rebound tenderness on abdomen or renal region.Liver was not reached.Spleen was not enlarged.No masses.Fluidthrill negative.Shifting dullness negative.Borhorygmus 5/min.No vascular murmurs.Extremities: No articular swelling.Free movements of all limbs.Neural system: Physiological reflexes were existent without any pathological ones.Genitourinary system: Not examed.Rectum: not exaned

Investigation Blood-Rt: Hb 127g/l RBC 3.93T/l WBC 3.9G/l Urine-Rt: SG 1.070 pH 6.0 B-ultrasound: 1.subserous myoma of uterus

2.position of loop is normal Hepatic function: Normal PT & APTT: Normal

Professional Examination Pudendum: Married type

Vagina: unobstructed, secretion is excessive, white and ropy.Os of cervix: No bleeding, slight anabrosis.Body of uterus: Big like a fist of man, hard and its surface is smooth.Others: Normal

History summary

1.Patient was female, 45 years old 2.The patient was found “myoma of uterus” over two year ago and menometrorrhagia for 5 months..3.No special past history.4.Physical examination showed no abnormity in lung, heart and abdoman.Professional examination can been seen above.5.investigation information: see above

Impression: subserous myoma of uterus

Signature: He Lin(95-10033)

第三篇：妇科门诊病历书写

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+）末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕

处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）PE:外阴：（-)阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕

阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超

腹痛、出血随诊

第四篇：护理病历

护理病历模板

入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。

产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。

分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。

破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。

（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）

手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。

出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）

抢救记录：

患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。

输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。

输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。附：

红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；

血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。

低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。

红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）

发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。

高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。

冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃ 糖尿病

使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）

糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。

运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。

Nrs疼痛评估: 1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的护理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；

3、心理护理；

4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。

跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。

患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）

压疮：

（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）

预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次

1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉

（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及处理。压力性损伤处理方法参考：

（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。

（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

2.全身支持治疗：

（1）潜在性疾病的治疗（2）营养的补充（3）抗感染措施

鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）

导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。

（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）

带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。

PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。

PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。

特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）

重要的阴性体征记录：（1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度；（2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥；（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅；（4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；

第五篇：妇科护理工作计划

卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤之一，可发生于任何年龄，以20-25岁或生育年龄妇女见多。卵巢肿瘤有囊性与实质性、良性与恶性之分。囊性多属良性，实质性多属恶性。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一。由于恶性肿瘤迄今无早期诊断方法，晚期治疗效果又不佳，死亡率居女性生殖器恶性肿瘤的首位，故卵巢恶性肿瘤已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤，早期无明显症状，一旦发现为恶性肿瘤时，往往已属晚期病变。常见护理问题包括：①知识缺乏；②焦虑；③自我形象紊乱；④口腔粘腊改变；⑤舒适的改变：疼痛；⑥营养不足；⑦潜在并发症--感染。

知识缺乏

相关因素

患病前未接受过相关方面知识教育。

担心术后影响性生活，影响生育。

主要表现

病人四处打听患同类疾病的预后。

不配合部分相关医疗检查项目。

护理目标

病人了解疾病一般卫生常识。

病人情绪好转，积极配合医疗、护理。

护理措施

向病人宣讲本病的类别、特点、治疗及预后，让病人有一定的思想准备。

指导病人读书、看报，增长一些卫保健知识，定期进行健康普查。

向病人介绍、传授本病的术前、术后护理常识。

重点评价

病人对本病有关卫生保健常识的了解程度。

病人接受治疗的态度变化，精神状况的改善情况。

焦虑

相关因素

个体健康受到威胁。

担心个人婚姻、生育有所影响。

主要表现

忧郁、烦躁不安。

猜疑、伤心哭泣。

悲观、失望。

护理目标

病人情绪有好转，对预后情况有一定的心理准备。

病人能逐步面对现实，积极配合医护人员的医疗，护理工作。

护理措施

及时向病人介绍病房的环境、规章制度、主管医师、负责护士。

提供安静、舒适、整洁的环境，避免各种不良刺激。

安慰体贴病人，与病人多交谈，及时了解病人的心理状况。

向病人说明手术治疗的必要性和安全性。

对病人提出的疑问给予明确、有效的答复。

指导病人欣赏轻音乐，并主动与室友交谈、散步等，以分散注意力。

在做妇科检查、治疗等操作过程中，不要过多裸露病人身体隐私部位，必要时用屏风遮挡，请异性回避。

男医师为病人作妇科检查时，护士要主动陪同。

重点评价

病人的心情是否改善，情绪是否稳定。

病人焦虑的程度以及所采取的措施是否得力，效果如何。

自我形象紊乱

相关因素

手术切除生殖器官导致影响生育或夫妻生活。

化疗后脱发。

主要表现

病人自卑、羞于见人、封闭自我。

病人感觉生殖器官部分切除、头发脱光会低人一等，缺乏自信心。

护理目标

病人能正确对待自身形象的改变。

病人积极采取相应措施恢复自身形象。

护理措施

利用同类病人目前工作、生活顺利的实例进行现身说法，鼓励病人树立战胜疾病的信心，迎接新生活的挑战。

告知病人化疗后脱发是可逆的，指导脱发病人配戴假发，并教会病人保护假发的方法，即脱下假发用温水清洗灰尘，梳子顺梳、晾干备用。

对情绪不稳定的尚未生育的病人不当面谈孩子的问题，以免伤害病人。

主动与病人丈夫或男朋友或亲人取得联系，要求他们多给予病人体贴、关心、理解与支持。

重点评价

病人对自身器官脑功能改变的认识是否正确。

病人对自身变化是否已采取补救措施，效果是否满意。

口腔粘膜改变

相关因素

摄入不足、消耗增加，导致机体抵抗力低下。

化疗药物副作用。

主要表现

口腔粘膜溃疡、糜烂，有异味。

口唇干裂、疼痛，进食困难。

护理目标

病人主诉口腔疼痛感减轻或消除。

病人口腔粘膜的损伤、炎症、溃疡得到治愈，口腔清洁。

病人或家属能了解口腔卫生的基本常识。

护理措施

指导病人家属做好口腔卫生，每天漱口3-4次，一般漱口液选用等到渗盐水、0.02%呋喃西林液、朵贝氏液等。

口唇干裂，可涂少许石蜡油保护。

舌面、粘膜糜烂处可涂龙胆紫消炎。

病人应食用流质或半流质饮食，防止过硬、过咸、辛辣刺激性食物，以免加重刺激，损伤口腔粘膜。

必要时可根据咽拭子培养结果，选择适合病人的漱口液。如：①轻度口腔感染 者，选用朵贝氏液；②口腔感染、口臭者，选用1%-3%过氧化氢液；③霉菌感染者，选选用1%-4%碳酸氢钠液；④绿脓杆菌感染者，选用0.1%醋酸液。

重点评价

病人口腔粘膜的恢复情况。

病人或家属能否了解口腔卫生的重要性及方法。

病人的饮食是否符合个体。

舒适的改变：疼痛

相关因素

肿瘤压迫。

术后伤口疼痛。

主要表现

腹胀、腹痛。

伤口疼痛、呻吟不止。

护理目标

病人自觉舒适感增加。

病人精神状况改善。

护理措施

指导病人腹痛时采取感觉舒适的体位，如侧卧位、半卧位、躯体弯曲位或端坐卧位。

密切观察腹痛的性质、部位，发现异常，及时报告医师。

腹痛患者未明确诊前，原则上不使用镇痛药，以免掩盖病情，延误治疗。

指导术后病人进食低糖、富含营养、易消化的食物，避免肠胀气。

保持病人床单位整洁、舒适。

鼓励病人术后尽早下床活动，促进肠蠕动。

重点评价

病人的休养环境是否令人满意。

病人腹痛、伤口疼痛是否减轻或消除。

营养不足

相关因素

肿瘤慢性消耗。

摄入低于机体需要量。

主要表现

面色无光泽，嘴苍白。

精神委靡、恶心、厌食。

护理目标

病人及家属认识到营养不足的原因及应对措施。

病人能设法增加摄入营养物质的品种和数量。

病人的水、电觖质、血清白蛋白、球蛋白、血红蛋白等指标恢复正常。

护理措施

向病人及家属介绍摄取足够营养的重要意义。

为病人提供令人愉快、清洁舒适的进食环境；避免不良言语的刺激。

嘱病人卧床休息，降低机体能量消耗。每周测全重，必要时记录出入水量，及时补充纠正血容量的不足。

指导病人进食品种多样、高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如动物肝、鸡蛋、瘦肉、豆乳制品、海产品、红枣等等。必要时静脉补充营养品，如输血、白蛋白、氨基酸等。

指导家属为病人合理搭配食物、并请营养护士为病人制定合理食谱。

定期监测血清球蛋白、白蛋白、总蛋白值，以观察病人治疗效果。

重点评价

病人饮食结构是否符合病情。

病人食欲有否增加。

病人面色、精神有否好转。

潜在并发症--感染

相关因素

蒂扭转后肿瘤坏死。

广泛根治术创面大。

化疗后口腔粘膜溃烂。

主要表现

体温、血白细胞计数升高。

下腹部疼痛，呈渐进性。

护理目标

病人体温、血白细胞计数正常。

病人无全身或局部感染病灶。

护理措施

术前：

术前3天做好肠道、阴道准备。每天用0.1%的新洁尔灭阴道冲洗；每天用肥皂水灌肠1次，术前3天起遵医嘱使用肠道抗生素。

术前1天备皮，作好全身卫生处置，如洗头、洗澡、换衣服，避免着凉，避免损伤皮肤。