护理病历1

第一篇：护理病历1

护理病历及护理计划 一、一般资料 病区：

姓名：

床号：

性别：

住院号：

年龄：

籍贯：

民族：

婚姻状况：

家庭住址：

入院日期：

入院方式：

收集资料时间：

病史陈述者：

文化程度：

宗教信仰：

医疗诊断：1.脑梗死（急性，双侧额叶）

2.脑动脉粥样硬化（双侧动脉广泛狭窄，左侧大脑前动脉闭塞）

3.2型糖尿病 4.高血压病 5.高脂血症

6.动脉硬化（双侧）

7.脂肪肝

二、身体健康状况

（一）入院主要原因及发病经过

入院主要原因：反应迟钝，精神行为异常20天。

发病经过：患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无肢体麻木，为求进一步诊治来我院。患病以来，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。精神可，胃纳一般，睡眠、小便情况如前，大便正常，体重无明显改变。

（二）既往健康状况 1.既往病史

患者于潮州市中心医院就诊时诊断为“2型糖尿病、高血压（2级，极高危组）”，予“门冬胰岛素30注射液（特充）24IU早餐前，16IU晚餐前”降糖。否认“慢性支气管炎、冠心病、肾病”等其他慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，预防接种史不详。

2.个人史

生于潮州，于原籍长大，无业，小学文化程度，已婚，月经正常，育有1子2女。否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。

3.家族史

否认家族中有类似疾病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史，否认两系三代家族性遗传病史。

4.月经生育史

已婚已育，生有2子1女，子女及配偶均体健。初潮14岁，3～5天，2014年7月3日

28～30天

5.过敏史 无。6.个人嗜好 无。

三、生活状况及自理程度 1.饮食状态

糖尿病饮食，低盐低脂低糖，食欲一般，每日进食3次，无吞咽困难，需家属帮助进食（患者由于认知障碍，需家属准备食物、餐具、喂食等）。

2.睡眠情况

患者夜间入睡困难，夜间易醒。3.排泄型态

大便：型态正常，黄色成形软便，2天一次；

小便：型态正常，淡黄色清亮小便，每次尿量300ml左右，每日6次。患者虽无大小便失禁，但由于认知障碍，患者感觉到便意后不能自行到厕所解大小便，也不会表达出自己的便意，需有家属的帮助和督促。

4.自理能力

Barthel指数评分为50分，进食，沐浴，穿衣，如厕，转移，修饰，活动等日常生活活动均需要家属协助。

四、社会心理状态 1.心理状况

患者处于认知障碍状态，情绪欣快，仍然沉默少语，简易精神状态评分（MMSE）不能配合。

2.家庭成员的态度

家属能够积极配合医务人员的治疗，对患者的照顾也很细致和耐心，但对于 患者目前的病情比较担忧，希望通过治疗使患者能够生活自理。

3.健康感知

患者及家属均缺乏疾病相关知识，缺乏对疾病预防和治疗的了解，也缺少脑卒中后肢体功能康复锻炼以及认知障碍的护理知识；患者及家属主要是通过在院期间医务人员的健康教育获得疾病相关知识。

五、体格检查

1.T：36.6℃

P：89次/分

R：16次/分 BP：166/101mmHg

身高：155cm

体重：47Kg 2.神经系统

患者意识清楚，但对时间、人物和地点定向力均下降，语调与语态欠清晰、流利，语量减少。

3.皮肤粘膜

患者全身皮肤黏膜完整，无黄染，无脱水、多汗，无疤痕，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张；皮肤无瘀点、瘀斑，无出血点，无皮疹；口腔黏膜光滑完整，无斑疹、出血及溃疡，未见Koplik斑。

4.颈部

患者颈部外形对称，颈软；颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈 静脉回流征阴性；气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

5.胸部

患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露；胸壁无 压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征，肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称；呼 吸频率18次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6.心脏

患者心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围及强度正常；触诊无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。心率50次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。

7.腹部

患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张；腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块；肝肋下未触及胆囊，胆囊区无压痛，Murphy’s征阴性；未触及肾脏，腹部呈鼓音，肝区无叩痛，腹部未闻及移动性浊音，双肾区无叩击痛；肠鸣音正常，4次/分。

8.四肢活动情况

患者四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿；双上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力4级。

9.脊柱情况

患者脊柱无畸形，未见异常。10.其他

无。

六、辅助检查

2014-7-30：生化全套提示钾3.49mmol/L，钠136.00mmol/L，糖9.90mmol/L，红细胞沉降率58mm/H，C反应蛋白6.10mg/L；甲功七项提示促甲状腺激素 0.447uIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常规、尿常规、凝血四项、心

肌酶谱、术前筛查、肿瘤三项未见明显异常。

2014-8-4：ANCA、狼疮四项、ENA系列，25羟维生素D检测未见异常，T-SPOT试验阴性；头颅MR平扫+增强+脑功能成像示双侧额叶、胼胝体亚急性 脑梗塞，双侧尾状核及右侧豆状核出血性脑梗塞，双侧额叶、放射冠、侧脑室旁、基底节区多发缺血性变性灶；MRA示脑动脉硬化，MRV未见明显异常。

2014-8-7：脑脊液常规检查，球蛋白定性1+，红细胞8×10E6；脑脊液生化 示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，脑脊液蛋白0.77 mmol/L；脑脊液结核杆菌 抗体阴性，涂片未找到隐球菌。

七、目前主要治疗和护理

主要的治疗：目前主要给予改善循环，抗血小板聚集，降脂，营养神经，促 智，改善睡眠以及控制血糖等治疗。用药包括血栓通、弥可保、胞磷酰胆碱、川威、来士普、安理申、二甲双胍、三餐前胰岛素注射等。

护理重点：1.防跌倒护理；2.疾病知识宣教；3.观察用药不良反应；4.监测血糖控制情况；5.协助生活护理。

八、病史总结

患者中年女性，慢性起病，患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量 减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无 肢体麻木，为求进一步诊治来我院。

入院完善相关检查，生化全套提示钾3.49mmol/L，钠136.00mmol/L，糖 9.90mmol/L，红细胞沉降率58mm/H，C反应蛋白6.10mg/L；甲功七项提示促甲状腺激素0.447uIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸3.12pmol/L；血常规、尿常规、凝血四项、心肌酶谱、术前筛查、肿瘤三项未见明显异常。头颅MR平扫+增强+脑功能成像示双侧额叶、胼胝体亚急性脑梗塞，双侧尾状核及右侧豆状核出血性脑梗塞，双侧额叶、放射冠、侧脑室旁、基底节区多发缺血性变性灶；MRA示 5 脑动脉硬化，MRV未见明显异常。脑脊液常规检查，球蛋白定性1+，红细胞8×10E6；脑脊液生化示糖2.22mmol/L，氯120.70 mmol/L，脑脊液蛋白0.77 mmol/L；脑脊液结核杆菌抗体阴性，涂片未找到隐球菌。

九、护理计划

护理问题1.有受伤的危险：与患者的认知障碍，步态不稳有关

护理目标：家属理解和掌握预防患者跌倒的注意事项，患者不发生跌倒。护理措施：（1）每周对患者进行认知功能和跌倒风险的评估，告知患者及家属患者具有高危跌倒风险，反复进行预防跌倒的知识宣教，直至家属表示理解和掌握；（2）对患者加强巡视，患者卧床时应拉起床栏，预防患者坠床；嘱家属对患 者加强看护，预防患者走失；

（3）注意保持病房光线充足，地面保持干燥，督促家属在患者下床活动时加 强陪护；当患者的情绪躁动时，与家属沟通后使用一定的约束，以防患者自伤；（4）对患者加强定向力训练，反复向患者讲述所处的地点、时间、人物等，并经常提问，使患者能记住；

（5）危险的用具如刀、打火机、热水瓶等放在患者拿不到的地方，以免患者 受伤；多与患者沟通，不用命令式语言。结果评价：患者未发生跌倒、坠床等不良事件。

护理问题2.知识缺乏：缺乏疾病相关的照护知识

护理目标：家属了解患者目前的主要治疗，能够对患者进行正确的照顾 护理措施：（1）向家属进行疾病相关知识的宣教，告知家属关于脑卒中的发病原因、治疗和预防复发的要点以及患者出院后的健康生活方式的指导，指导家属帮助患者进行下肢功能的锻炼；

（2）指导家属为患者准备适合的食物，饮食应富有营养，并且应给与患者低盐、低糖和低脂的食物，多吃水果蔬菜；

结果评价：家属能够大致理解患者目前的治疗和用药情况，对疾病相关的康复指导也表示理解。

护理问题3.潜在并发症：低血糖 护理目标：患者不发生低血糖反应。

护理措施：（1）加强对患者的巡视观察，及时发现患者的乏力、全身出冷汗等情况低血糖反应并采取相应的措施；

（2）向患者家属讲解发生低血糖的危害，发生低血糖时患者的临床表现以及应急处理措施，一旦患者发生低血糖，应尽快让其进食糖类食物并通知医护人员；（3）鼓励家属出院后持续监测患者的血糖，督促患者按时按量服用降糖药物，以利于更好的控制血糖水平。

结果评价：家属表示理解发生低血糖反应的临床表现，患者未发生低血糖反应。

十、病情记录

1.测指尖血糖示患者血糖偏高，遵医嘱三餐前及睡前予胰岛素皮下注射，并 监测血糖变化情况，给与相应的饮食指导，患者的空腹血糖控制在7～9.2mmol/L，餐后血糖控制在9.6～13.7mmol/L。

2.患者腹胀，呕吐2次，均为胃内容物，遵医嘱予胃复安10mg肌注后缓解，未诉呕吐。

3.患者认知障碍，自行拔出静脉留置针，为确保输液治疗的正常进行，经家 属同意后予患者约束性保护，患者的治疗正常进行。

4.患者认知障碍，步态不稳，情绪欣快，生活自理能力评分为50分，Morse 跌倒评分为90分，予协助生活护理和防跌倒护理。

十一、出院小结及健康指导

出院小结：患者胃纳一般，睡眠倒错，反应迟钝，欣快情绪，偶有大小便失 禁，查体：神志清楚，生命体征平稳，检查欠合作，对答尚切题，定向力、计算 力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射正常，示齿口角 不偏，伸舌居中，双侧咽反射减弱，双侧上肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左 下肢4+级，四肢腱反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。

健康指导：（1）指导家属出院后应培养患者规律休息和饮食，注意饮食的选 择，选用低盐、低脂、低糖并富含营养的食物；

7（2）遵医嘱按时按量规律服药，遵医嘱三餐前以及睡前胰岛素注射，指导 患者家属正确使用胰岛素笔；

（3）指导患者家属监测血压，避免急性降压加重脑梗死；同时监测血糖，避免血糖过高会发生低血糖反应；

（4）告知患者家属应定期带患者复查肝功能、凝血功能等，并且定期我科 门诊复诊；若患者出现不适，应及时就诊；

（5）指导患者出院后进行肢体功能的康复锻炼，注意饮食、运动与药物相 结合共同改善疾病的预后，保证每周3～5次30分钟以上的运动，多吃水果和蔬 菜。

（6）指导患者家属对患者进行定向力的训练，培养患者良好的生活西瓜，将常用的生活用品放在固定的地方，建立条件发射，常去的地方用明显的标注，以防患者走失。

第二篇：护理病历

护理病历模板

入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。

产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。

分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。

破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。

（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）

手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。

出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）

抢救记录：

患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。

输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。

输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。附：

红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；

血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。

低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。

红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）

发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。

高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。

冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃ 糖尿病

使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）

糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。

运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。

Nrs疼痛评估: 1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的护理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；

3、心理护理；

4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。

跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。

患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）

压疮：

（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）

预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次

1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉

（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及处理。压力性损伤处理方法参考：

（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。

（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

2.全身支持治疗：

（1）潜在性疾病的治疗（2）营养的补充（3）抗感染措施

鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）

导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。

（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）

带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。

PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。

PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。

特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）

重要的阴性体征记录：（1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度；（2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥；（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅；（4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；

第三篇：护理病历报告

护理病历报告

患者：xxxx 性别：女 年龄：64岁 入院时间：2014年10月12日

入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良 主管医生xxxxxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分 呼吸18次/分 血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10ª/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx

给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx）

遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml。10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,伤口愈合良好。

根据以上情况提出术前护理问题：

1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关 护理措施

1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食

2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；

3）保持口腔清洁，勤漱口；

4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；

2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后 护理措施：

1)耐心热情的接待病人 2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感

3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。

效果评价：患者焦虑减轻，心情转好 3.知识缺乏: 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关 护理措施：

1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识 2)讲述用药的原因及功能作用.效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理

4.营养失调-低于机体需要量:（体重下降、贫血、糖尿病）

1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态 2)遵医嘱输血、蛋白

3)及早补液，防止水及电解质失衡 效果评价：患者营养得到改善

5.活动无耐力-----与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关

护理措施

1）向病人讲解术后适当活动的必要性。

2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力

6、有受伤的危险----与头晕，乏力、高血压有关 护理措施

1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。

2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)头晕乏力时，嘱病人卧床。

7、合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭 护理措施

1）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。

2）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。

3）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

8、合作性问题潜在的并发症-----低血糖 护理措施：

1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）

2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。

9.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷 1）定时测血糖并记录

2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。

术后护理问题

1.疼痛-------与术后切口（评分6分）护理措施：

1)密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征

2)病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴部伤口的愈合。

3)指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力 4)必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。

2.低效性呼吸形态：与术中气管插管、麻醉方式有关 护理措施：

1）密切观察生命体征的变化，遵医嘱给予氧气吸入，保持供氧通畅，必要时吸痰。

2）观察氧流量及氧饱和度的变化。

3）观察腹带的松紧度，指导病人行腹式呼吸。

4）观察询问病人疼痛情况，指导病人放松，及时给予止痛

3.体液不足：与禁食 胃肠减压 引流管液体、摄入不足等有关。护理措施：

1）观察皮肤弹性及粘膜情况。

2）密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，3）准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。4）禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养 4.体温升高；与术后机体吸收热有关 护理措施： 1）密切观察患者的体温变化，超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。

2）及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，3）注意观察降温效果。

4）加强口腔护理、皮肤护理。

5.清理呼吸道低效；与术后切口疼痛不敢咳嗽有关 护理措施

1）观察病人痰液的性质、量是否易咳出，以及干湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2）注意病人是否有呼吸困难、呼吸道阻塞的情况发生。3）嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时协助病人翻身叩背。4.教会病人行有效咳嗽的方法。

5.保持病房温度在18-20c度、湿度在50-60% 6.对于咳嗽的病人，协助可用双手或交给病人用枕头捂住腹部切口。7.遵医嘱用祛痰药。

5、自理能力缺陷；与术后疼痛、体质虚弱、各种引流管的放置有关 护理措施：

1）经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。2）腹部绑腹带，注意松紧适宜

3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等

4)指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。5)疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素 6)指导并协助病人逐步进行自理锻炼。

6.活动无耐力：与手术创伤大。体质虚弱。(活动后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。护理措施：

1）向病人讲解术后适当活动的必要性。

2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。

3）指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。4鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。

7.有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有关 护理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。

2)观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，经常挤压，以防阻塞。

3)术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能 4)遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作。

5)严密监测血糖，口腔护理、消毒尿道口每日两次 8.有出血的危险;与手术创伤有关 护理措施

1)术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。

2）保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生 9.有压疮的危险：与术后需长期卧床有关 护理措施：

1)定时翻身，避免局部组织长期受压

2)保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。3)根据病情提供足够的营养。

10.潜在并发症：血栓形成疼痛：与手术创伤有关 护理措施

1）协助病人翻身，每2小时一次。

2）遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。

3）观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。4）患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物 5）每班加强交接班，观察受压处皮肤。

11.营养失调：低于机体需要量与术前摄入营养不足、术后胃肠吸收障碍、食欲下降。护理措施

1）向病人解释导致营养不良的原因。

2）详细了解病人以往的进食习惯，如口味、食物量等。3）与病人及家属一起制定饮食计划，尽量选择适合病人口味的食物。4）指导病人术后进食。12.知识缺乏（术后）；活动、方面的知识缺乏锻炼 护理措施：

1)对病人及家属术后可遇到的事项作床边指导（如 引流管）

2）示范的方式指导患者进行术后功能锻炼（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭 护理措施

4）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。

5）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。

6）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

14、合作性问题潜在的并发症-----低血糖 护理措施：

1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）

2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。

15.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷 1）定时测血糖并记录

2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。

16.合作性问题潜在的并发症----吻合口瘘与手术创伤有关 护理措施

1）保持引流通畅，术后观察引流管内是血性液的重要依据 2）严密观察有无发热，腹痛的性质

17.合作性问题潜在的并发症------术后肠梗阻；与术后肠麻痹有关 护理措施： 1.给予心理指导 2.讲解有关知识 3.遵医嘱用药 4.观察用药后的反应

患者意识清楚，精神状况尚可，生命体征平稳，自主呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分.腹软不胀，未排气。遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。11-7遵医嘱给拔出胃管，但患者未排气，继续禁饮食观察有无腹胀，11-8给停尿管能自行排尿通畅，并复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。11-9患者排气，指导患者进流质饮食（），11-10指导患者进半流质饮食，但患者排气仍未排便，诉有轻微的腹胀，嘱患者少食多餐，协助患者多下床活动。盆腔引流管每日引流量约60ml，今日为术后的第3天病情趋于稳定，精神状况良好，营养稍差，饮食，睡眠、排尿正常，未排便，诉轻微腹胀

第四篇：中医护理病历

中医护理病历

病人入院评估单 一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。

二、生理评估

1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。

三、心理社会评估

情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心）住院评估单

住院评估要每周评估一次，评估项目如下：

1、呼吸：（规则、困难）

2、舌象:(质稍红、苔薄黄)

3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）

6、情志：（开朗、忧虑、易怒、）

7、体位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；

9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）

10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。护理记录单

护理记录（注明日期、时间）PIO形式记录，记录护理诊断/问题P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）

护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。例：护理诊断/问题(P)

1、皮肤完整性受损

相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。护理措施(I)I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。

I2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。I3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。

护理诊断(P)

2、疼痛

相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞

血瘀或风寒湿邪凝滞有关。护理措施(I)I1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。I2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。I3、根据需要给予热敷。I4、支持并抬高疼痛的肢体。

I5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。I6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。

评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。

护理诊断(P)

3、躯体移动障碍 护理措施(I)I1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。I2、病人卧床期间协助生活护理。

I3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

评价结果（O）

1、尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足

感。

2、能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。护理诊断(P)

4、排便方式改变

相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I)I1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。I2、观察并记录腹胀、腹痛情况。

I3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。I4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。

I5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。I6、给予清淡易消化饮食。评价结果（O）

1、病人排便正常。

2、排便时疼痛减轻。

3、病人排便失禁程度逐渐减轻。护理诊断(P)

5、有受伤的危险

相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I)I1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。

I2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。I3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。I4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。I5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。

评价结果（O）

1、病人主诉不适症状减轻或消失。

2、病人没有受伤。

3、病人能够自诉相关危险因素及预防因素。护理诊断(P)

6、焦虑

相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I)I1、识别引起焦虑的因素。

I2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。I3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。

I4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。I5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。

I6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。I7、提供安静的休息环境。

I8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。评价结果（O）

1、病人能自述焦虑的原因。

2、病人能说出减轻焦虑的方法。

3、病人能正确对待所患疾病。

4、病人情绪稳定，夜间睡眠安好。护理诊断(P)

7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I)I1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。I2、根据需要帮助病人进食。

I3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。I4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。

I5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。评价结果（O）

1、病人能够自己进食。

2、病人能自行入厕。

3、病人能适应无法入厕的情况。病人标准教育计划、病人满意度调查

教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。

中医护理病历书写存在的问题及对策

中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。现就其存在的问题归纳、总结如下：

一、存在的问题

1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。

2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。

3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录；

4、护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。

5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。

二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少，在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。

三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证，特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。

第五篇：护理病历书写

护理病历书写规范

福建省病历书写规范

（护理部分2010年修订版）

根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗

机构参照使用。

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

（五）病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。

（六）实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。

（七）具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

（八）上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。

（九）对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

（十）护理记录单应排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。

二、临床护理记录的内容及要求

（一）临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

（二）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

（三）记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；护理记

录首行空两格；护士签全名。

（四）护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。

（五）呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。

（六）患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

（七）患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

（八）中医院的护理记录应体现辨证施护特点。

（九）具体要求：

⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录；特护、病重（病危）、需严密观察病情的患者应有记录。

2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。

3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

4.出入液量的记录：

(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。

(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。

(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。(4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„）。

(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。

(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。

(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①-XXX”、“②-XXX”等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。

(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。

5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。

6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。

三、手术清点记录的内容及要求

（一）手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）手术清点记录应当另页书写；内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器

械护士签名等。

（三）手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。

（四）手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。

（五）手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。

（六）手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。

（七）如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

（八）术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。

（九）术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。

（十）医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。

四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范（护理部分）〉的通知》（闽卫医〔2003〕140号）执行。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当

记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

住院病历编排次序

住院期间病历编排次序

1、体温单（按日期倒排）

2、长期医嘱单（按日期倒排）

3、临时医嘱单（按日期倒排）

4、入院记录

5、病程记录

（1）、日常病程记录（按日期倒排）(2)、首次病程记录（3）、术前讨论记录（4）、产前记录(5)、麻醉记录

（6）、手术护理记录（7）、手术记录（8）、分娩记录

（9）、会诊记录（按日期倒排，包括麻醉会诊）

6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者护理记录单（按日期倒排）

8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排）

9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期倒排）

10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排）

11、特殊化验报告单

12、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）

13、住院病案首页及入院通知单

14、实习生病历

15、门诊病历 出院病历编排次序

出院期间病历编排次序

1、住院病案首页及入院通知单

2、出院记录（或死亡记录）

3、死亡讨论记录

4、入院记录

5、病程记录

（1）、首次病程记录

(2)、日常病程记录（按日期顺排）（3）、术前讨论记录（4）、产前记录(5)、麻醉记录

（6）、手术护理记录（7）、手术记录（8）、分娩记录

（9）、会诊记录（按日期顺排，包括麻醉会诊）

6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排）

7、一般（危重）患者护理记录单（按日期顺排）

8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排）

9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期顺排）

10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排）

11、特殊化验报告单

12、长期医嘱单（按日期顺排）

13、临时医嘱单（按日期顺排）

14、体温单（按日期顺排）

15、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排）

16、尸体解剖报告单

17、住院病历质量评定记录表

18、死亡患者的门诊病历

病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。