第一篇：ICU护理病历
护理病历
姓名：王宗琪 性别：男 年龄：68 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：新疆木垒哈萨克自治县 职业： 退休
主诉 ：
确诊贲门癌2月余，3周化疗后。
现病史 ： 患者自述2015-10-19日以“进食哽咽3月，加重一月。”为主诉入院，入院行胃镜：食道未见异常，进镜40-46cm在胃食管结合部右后壁见溃疡生长，其他地方未见异常。病理（2015-22833）：（胃食管结合部活检）低分化癌，免疫组化：支持低分化癌，倾向腺癌。完善相关检查，明确胃癌诊断，请胸外科医生会诊，考虑患者局部病期晚，肿瘤范围广泛，无法根治切除，建议现行术前协助化疗，两周1期化疗后请假疗效，排除化疗禁忌，于2015-10-28日，2015-11-19日，2015-12-18日给予三周期化疗，化疗后出现1度消化道反应及2度骨髓抑制，给予对症处理后好转，今患者为求进进一步治疗来我院，门诊以：“贲门癌”收住我科，病程中患者伴有进食哽咽，一般情况可，饮食睡眠可，大小便基本正常，近2月体重下降3kg。
既往史 ：平素健康状况，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾病史、否认高血压，糖尿病，高血脂病史，患有腔隙性脑梗阻，6月，曾服用中药治疗，否认心脏病史，否认精神病史，地方病史，职业病史。否认外伤，输血，中毒，手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。家族史 ：父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族类似遗传病史。确定诊断
： 1.食管恶性肿瘤 2.轻度贫血
发病机制以及病因 ：
食管肿瘤与其他肿瘤一样，目前病因和发病机制尚不明确。临床表现
早起食管癌可以无症状。当食管官腔狭窄，<14mm 时，最常见症状是吞咽困难，患者首先出现的是对固体食物，最后是对液体食物和唾液的吞咽困难，以后是半固体食物，最后对液体食物和唾液的吞咽苦难，这些阶段进展提示有进行性的恶行病程而非痉挛，良性或消化性狭窄。胸疼经常放射至背部。即使患者食欲正常，也几乎总是存在体重减轻。压迫喉返神经可以导致声带麻痹和声音嘶哑。压迫交感神经可以产生Honer综合症，压迫其他部位的神经也可以产生脊椎疼痛，呃逆，横隔麻痹。恶性肿瘤渗出和肺部转移可以产生呼吸困难。像腔内发展的肿瘤可以产生吞咽疼痛，呕吐，呕血，黑粪，缺铁性贫血，肺吸入，咳嗽，肺脓肿和肺炎。其他症状包括上腔静脉综合症，恶性腹水和骨疼痛。因为整个食管的淋巴丛引流，可发生内静脉淋巴管，劲淋巴管，锁骨上淋巴管，横隔淋巴管及腹腔淋巴管的病变。肿瘤常可转移至肺部和肝脏，甚至可远处转移。辅助检查 1·钡剂X 线检查 2·内镜检查 3·CT 4·超声内镜 护理诊断
1·吞咽困难 食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。2·营养失调 因长期进食困难，营养摄入不足所致。3·焦虑 恐惧与了解与患者癌症，并对手术恐惧有关。护理措施 1·饮食护理
吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷，过热和有刺激的食物。2·静脉补充调节营养
静脉内给予治疗药物的同时，可酌情静脉补充高价营养。输注营养液时，应严格注意无菌操作，防止污染，并做好输液的巡视工作，定期测体重和判断营养状况。3·睡眠与休息
吞咽困难的患者进食量对减少，身体衰弱，故应保证足够的睡眠以减少机体消耗，增加抵抗力，但应注意睡眠的姿势。4·心理护理
患者常常疼苦，因而可能出现喂食或拒食，导致营养不良而加重病情。医护人员丛心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生，发展规律及康复过程，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人的恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。5·加强基础护理
口腔护理是防止口腔感染，保持口腔正常生理功能及促进食欲的重要措施清晨，餐后及睡前均应进行口腔护理。长期卧床的病人应多翻身，以防止压疮的发生。
新疆医科大学护理学院 阿地拉.艾尼
第二篇：护理疑难病历讨论ICU
护理疑难病历讨论
日期：2012年4月6日，时间16：00 地点：ICU护士站
主持人：刘光喜主管护师（护士长）主题：疑难病例 主讲人：杨美玲 记录人：张超
参加人员：护理部：张海玲主管护师 刘志明副主任护师 主管护师：朱化兰 刘光喜 杨美玲 吴庆梅 陈艳梅
护师：赵吉香 翟静
护士：杨彧 李隆娟 张文文 周圣燕 刘鲁 张超
内容记录：
（一）刘光喜：讨论目的：
1、提高护理质量。
２、减少并发症的发生。
杨美玲：
一、一般资料：
姓名：张升彩性别：女，年龄：22岁入院时间：2012年3月29日 主诉：车祸后头面部、腹部及四肢损伤伴意识不清，持续时间不详。诊断：
1、特重型颅脑损伤
①、急性硬膜下血肿
②、脑挫裂伤
③、脑疝形成 ④、原发性脑干损伤
⑤、弥漫性轴索损伤
⑥、外伤性蛛网膜下腔出血
⑦、多发颅骨骨折并颅内积气
２闭合性腹部损伤 ①肝脏破裂 ②回肠挫裂伤
3、左手软组织挫裂伤
4、右膝部软组织挫裂伤 ５、头面部多发软组织挫裂伤
患者是在校大学生，身高约170厘米，以平车推入，营养状况消瘦，呈深昏迷状态，大小便失禁，留置导尿管。
张超：
（一）病史：
患者于2012年3月29日21时40分收入ICU即给予脱水、止血、补充血容量等治疗及术前准备。于12：40 去手术室行去骨瓣颅内血肿清除术，于03、30、02：30返回病房，4：50复查腹腔CT示大量腹腔积液，定于05：00在全麻下行剖腹探查术，于07：155返回病房，体温：36.7℃HR：119次/分R：28次/分BP：97/64mmHg SPO294%呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，头部敷料包扎完整无渗血渗液，头部引流管通畅引流出红色血性液体，腹部敷料包扎完整，无渗血渗液，腹腔引流管通畅，引流出红色血性液体，于08：00患者SPO280%呼吸浅弱，立即给予呼吸机辅助通气，方式 SIMV参数VT500ml peakflow30L/min fio240% f16次/分SPO2升至98%。术后给予止血、抗炎、镇静、脱水、营养脑神经等药物治疗。术后血压在生理盐水250ml多巴按200mg间羟胺40mg输液泵30-60ml/h控制下维持在90-120/45-70mmHg，并输入全血、红细胞、血浆。
04.01．08：00患者自主呼吸较强，暂停呼吸机辅助呼吸，给予气管插管处吸氧4L/min SPO297%并于10：40在局麻下行气管切开术，手术顺利，（至患者转院一直未再用呼吸机）于０４.０１.１２：００暂停升压药静滴。于当日１６：５０拔除头部引流管，0４.０５.０９：３０拔除头部引流管。
二、专科检查情况：青年女性呈深昏迷状态，刺痛四肢过伸，后枕部见一约４厘米不规则伤口，流血不止。双侧瞳孔等大等圆，直径约５毫米，聚光反射消失，右侧额颞顶枕部见广泛头皮血肿区，面部见多处皮肤裂伤区，颈部抵抗，布氏征阳性，腹部平坦，腹肌稍紧，左手掌见软组织挫裂伤，流血不止，右髂部见１０厘米长皮肤擦伤。右膝部见５厘米皮肤裂伤区，四肢肌张力高，双巴氏征阳性。
三、既往史：既往体健，无过敏史，预防接种史不详。
四、辅助检查。颅脑ＣＴ示:右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，额骨骨折，枕骨骨折。颈椎ＣＴ：颈椎未见明显骨折征象。胸腹部ＣＴ：胸部未见明显异常。肝周围积液，肝脏密度欠均匀。ＣＲ：右耻骨上支骨折，双膝关节、左腕关节未见明显骨折。
五、医疗处理原则。１、脱水。２、抗炎。３、止血。４、营养支持。５、营养脑神经。
六、目前采取的治疗护理措施： １、基础护理。２、留置导管的护理。３、气道管理。４、记录出入量。５、气垫床
刘光喜：这个病人有那些护理诊断：１、体温过高
2、颅内压增高
3、清理呼吸道无效
4、有皮肤完整性受损的危险
5、便秘
6、营养失调：低于机体需要量
7、潜在并发症：再出血，脑疝
8、有感染的危险
刘光喜：
七、提出讨论问题
１、针对这些护理诊断我们有哪些具体的护理措施？
2、该病人可能的并发症及具体的护理有哪些？
八、现有护理问题及措施
朱化兰：１、体温过高。与脑干或下丘脑损伤及呼吸道感染、颅内感染等有关。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故应采取积极的降温措施。①常用物理方法：头部戴冰帽，如有高热，可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处，冰敷，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。②若体温过高，物理降温无效，或引起寒战时，需采用冬眠疗法，如，冬眠１号合剂。③降低室温，减少盖被等方法，降温速度每小时下降１℃为宜，保持直肠温度３６℃为宜。
吴庆梅：
2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化。该病人处理原则：
①脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分钟滴完，每日4次，速尿20-40mg静脉或肌内注射，每日2次。②激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑屏障，预防和缓解脑水肿，达到改善病人症状的目的。常用地塞米松5-10mg静脉或肌内注射，或氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次。③抗感染，使用抗菌药物控制感染
④过度换气，可增加血液中的氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量 ⑤冬眠低温治疗
陈艳梅：
3、清理呼吸道无效
①保持病室空气新鲜，每日通风2次，每班空气消毒机消毒2小时，并保持病房空气的温度和湿度
②听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态
③按需吸痰，观察并记录痰液的颜色、性质、量、气味，并严格无菌 操作
④使用气道湿化、雾化，降低分泌物的粘稠度 ⑤加强翻身、叩背
赵吉香：
4、有皮肤完整性受损的危险 ①保持皮肤清洁干燥，及时更换床单
②每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤。③使用保护性措施如睡气垫床 ④加强营养，增强机体抵抗力 翟静;
5、便秘
①多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便
②必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血
③用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟 张文文：
6、营养失调：低于机体需要量
①早期采用肠道外营养，如脂肪乳，氨基酸，维生素，高糖，待肠蠕动恢复后逐步过渡到肠内营养，以利于病人的康复。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养反流所致呕吐、误吸。
②鼻饲高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)。
③定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等以便及时调整营养素的供给量和配方。杨彧：
7、潜在并发症：再出血，脑疝
①密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，抬高床头15-30°，保持头与脊柱在同一直线上。
②安置舒适的体位，保持病房安静舒适 ③遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效和副作用 ④如果有颅高压征象时及时通知医生 周圣燕：
8、有感染的危险
①严格无菌操作，加强气管切开病人的护理及管道的护理。②每日2次口腔护理，会阴擦洗 ③遵医嘱使用抗生素，预防呼吸道的感染 ④妥善固定引流管，防止受压，扭曲，折叠 ⑤保持头部伤口敷料干燥，定时换药
⑥每2小时翻身、叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生。
刘光喜：
九、并发症的预防与护理
１、压疮：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤
２、泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，留置尿管期间，加强会阴部护理，定期夹闭导尿管以训练膀胱贮尿功能。３、肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身、叩背，保持呼吸道的通畅。４、废用综合征：脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。应保持病人肢体功能位，防止足下垂。每日作四肢关节活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和关节畸形。
5、外伤性癫痫：任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。苯妥英钠每次0.1、每日3次用于预防发作，癫痫发作时用安定10-20mg静脉推注，如未能制止抽搐，须再重复注射，然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1-2年，必须逐渐减量后才能停药，突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。
6、呼吸机相关性肺炎：使指机械通气48小时内出现的肺部感染。预防措施有严格洗手，严格无菌吸痰，管道的消毒灭菌，加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素等。
张海玲：这个病人全科医护人员都非常重视，抢救及时，比较成功，我们的护理工作比较到位，病人有导尿管、中心静脉置管、气管插管、气管切开等危险的感染因素，有效预防了其相关的感染。在以后的护理工作中我们要再接再厉、不断学习、不断创新年轻护士多向经验丰富的老师学习，老师要多指导年轻护士，共同学习提高我们科的护理工作。
第三篇：护理病历
护理病历模板
入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）
手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）
抢救记录：
患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。
输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。
输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。附：
红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；
血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。
危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。
低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。
红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）
发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。
高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。
冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃ 糖尿病
使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）
糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。
运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。
Nrs疼痛评估: 1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的护理：
1、解除疼痛刺激源；
2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；
3、心理护理；
4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。
患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）
压疮：
（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）
预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次
1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉
（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及处理。压力性损伤处理方法参考：
（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。
（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
2.全身支持治疗：
（1）潜在性疾病的治疗（2）营养的补充（3）抗感染措施
鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）
导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。
（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）
带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。
PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。
PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。
特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）
重要的阴性体征记录：（1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度；（2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥；（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅；（4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；
第四篇：ICU护理
ICU护理试题
一、选择题：
1．下列哪项不是手术后并发症
A．出血B．肺不张和肺炎C．切口感染和裂开
D．伤口疼痛E．血栓性静脉炎
2．胃肠减压期间的护理，下列哪项是错误的A．病人应禁食及停口服药物B．随时观察吸引是否有效
C．注意口腔护理D．及时更换收集瓶
E．若发现胃管有鲜红血液吸出，继续持续吸引
3．大面积烧伤病人24h内主要的护理措施是
A．镇静止痛B．心理护理C．预防感染
D．保持呼吸道通畅E．保证液体输入
4.．现场心肺复苏操作首要步骤是
A．心前区叩击B．心脏按压C．口对口人工呼吸
D．按额托项，保持呼吸道通畅E．心内注射
5．治疗低钾血症下列哪项是错误的A．尽可能口服补钾B．严重缺钾时直接静脉推注10％氯化钾
C．静脉补钾要求尿量>30ml／hD．滴速控制在30～60滴／min
E．每日补钾不超过6～8g
6．休克早期的临床表现是
A．表情淡漠B．紫绀，四肢厥冷C．血压下降，脉速
D．脉压小，尿量减少E．抽血时血液黏稠易凝
7．成人胸外心脏按压的正确位置是
A．心尖区B．胸骨下段C．胸骨上段
D．胸骨左侧E．胸骨右侧
8.中心静脉压的正常值为()cmH2O。
A.3～6B.6～12C.12～18D.18～24
9.患者，男，45岁，车祸后立即昏迷，0.5小时后逐渐清醒，其后再度出现意识障碍，并逐渐加重，考虑该病人可能为
A.脑震荡B.脑挫裂伤
C.硬脑膜下血肿D.硬脑膜外血肿
10.抗休克时血管收缩药常常是
A．单独使用B．根本不用
C．与强心、利尿药同用D．与血管扩张药配合使用
二、简答题：
1、简述ICU护士应具备的素质。
2、何谓中心静脉压，监测中心静脉压的临床意义？
3、肺不张的预防及处理？
4、长期进行机械通气产生呼吸道感染的常见原因有哪些？
答案：DEEDBDBBDD1、有良好的素质和奉献精神，进行过专业技术训练，了解和掌握
疾病的生理病理变化，有扎实的理论基础知识，熟练掌握各种先进监测技术及抢救技术，熟练常用抢救药物，有较强的临床技能和敏锐的观察分析应变能力，善于独立思考，有一定的英文基础。
2、中心静脉压是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力，其正常值为392－1177Pa（4－12cmH2O）。中心静脉压是反映右心功能和血容量的常用指标。
3、（1）凡气管插管病人在48小时后，病人没有自主呼吸要及时
作气管切开，机械性通道病人一定要严格掌握各种呼吸机监控参数，发现问题及时处理。
（2）参考呼吸指数，保持气道通畅，勤吸痰，鼓励病人多咳嗽及深呼吸。
（3）清醒病人鼓励做深呼吸或吹小气球，使肺复张。
4、（1）人工气道的建立，如气管插管或气管切开为感染的门户。
（2）呼吸道自然防御保护机制减弱，如气道过滤器失去作用，纤毛活动减退。
（3）气道加温，湿化作用降低，痰液等分泌物易聚积，阻塞
气道。
（4）医源性操作不规范，各类管道，湿化器消毒不严，为感
染的主要原因。
（5）病人原有疾病，营养不良，机体抵抗力低下等。
第五篇：护理病历报告
护理病历报告
患者：xxxx 性别：女 年龄：64岁 入院时间：2014年10月12日
入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良 主管医生xxxxxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分 呼吸18次/分 血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10ª/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx
给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx）
遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml。10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,伤口愈合良好。
根据以上情况提出术前护理问题：
1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关 护理措施
1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食
2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；
3）保持口腔清洁，勤漱口；
4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；
2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后 护理措施：
1)耐心热情的接待病人 2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感
3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。
效果评价：患者焦虑减轻，心情转好 3.知识缺乏: 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关 护理措施：
1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识 2)讲述用药的原因及功能作用.效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理
4.营养失调-低于机体需要量:（体重下降、贫血、糖尿病）
1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态 2)遵医嘱输血、蛋白
3)及早补液，防止水及电解质失衡 效果评价：患者营养得到改善
5.活动无耐力-----与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关
护理措施
1）向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力
6、有受伤的危险----与头晕，乏力、高血压有关 护理措施
1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。
2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)头晕乏力时，嘱病人卧床。
7、合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭 护理措施
1）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。
2）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。
3）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
8、合作性问题潜在的并发症-----低血糖 护理措施：
1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）
2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。
9.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷 1）定时测血糖并记录
2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。
术后护理问题
1.疼痛-------与术后切口（评分6分）护理措施：
1)密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征
2)病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴部伤口的愈合。
3)指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力 4)必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。
2.低效性呼吸形态：与术中气管插管、麻醉方式有关 护理措施：
1）密切观察生命体征的变化，遵医嘱给予氧气吸入，保持供氧通畅，必要时吸痰。
2）观察氧流量及氧饱和度的变化。
3）观察腹带的松紧度，指导病人行腹式呼吸。
4）观察询问病人疼痛情况，指导病人放松，及时给予止痛
3.体液不足：与禁食 胃肠减压 引流管液体、摄入不足等有关。护理措施：
1）观察皮肤弹性及粘膜情况。
2）密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，3）准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。4）禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养 4.体温升高；与术后机体吸收热有关 护理措施： 1）密切观察患者的体温变化，超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。
2）及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，3）注意观察降温效果。
4）加强口腔护理、皮肤护理。
5.清理呼吸道低效；与术后切口疼痛不敢咳嗽有关 护理措施
1）观察病人痰液的性质、量是否易咳出，以及干湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2）注意病人是否有呼吸困难、呼吸道阻塞的情况发生。3）嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时协助病人翻身叩背。4.教会病人行有效咳嗽的方法。
5.保持病房温度在18-20c度、湿度在50-60% 6.对于咳嗽的病人，协助可用双手或交给病人用枕头捂住腹部切口。7.遵医嘱用祛痰药。
5、自理能力缺陷；与术后疼痛、体质虚弱、各种引流管的放置有关 护理措施：
1）经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。2）腹部绑腹带，注意松紧适宜
3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等
4)指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。5)疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素 6)指导并协助病人逐步进行自理锻炼。
6.活动无耐力：与手术创伤大。体质虚弱。(活动后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。护理措施：
1）向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。
3）指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。4鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。
7.有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有关 护理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。
2)观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，经常挤压，以防阻塞。
3)术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能 4)遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作。
5)严密监测血糖，口腔护理、消毒尿道口每日两次 8.有出血的危险;与手术创伤有关 护理措施
1)术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。
2）保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生 9.有压疮的危险：与术后需长期卧床有关 护理措施：
1)定时翻身，避免局部组织长期受压
2)保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。3)根据病情提供足够的营养。
10.潜在并发症：血栓形成疼痛：与手术创伤有关 护理措施
1）协助病人翻身，每2小时一次。
2）遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。
3）观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。4）患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物 5）每班加强交接班，观察受压处皮肤。
11.营养失调：低于机体需要量与术前摄入营养不足、术后胃肠吸收障碍、食欲下降。护理措施
1）向病人解释导致营养不良的原因。
2）详细了解病人以往的进食习惯，如口味、食物量等。3）与病人及家属一起制定饮食计划，尽量选择适合病人口味的食物。4）指导病人术后进食。12.知识缺乏（术后）；活动、方面的知识缺乏锻炼 护理措施：
1)对病人及家属术后可遇到的事项作床边指导（如 引流管）
2）示范的方式指导患者进行术后功能锻炼（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭 护理措施
4）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。
5）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。
6）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
14、合作性问题潜在的并发症-----低血糖 护理措施：
1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）
2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。
15.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷 1）定时测血糖并记录
2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。
16.合作性问题潜在的并发症----吻合口瘘与手术创伤有关 护理措施
1）保持引流通畅，术后观察引流管内是血性液的重要依据 2）严密观察有无发热，腹痛的性质
17.合作性问题潜在的并发症------术后肠梗阻；与术后肠麻痹有关 护理措施： 1.给予心理指导 2.讲解有关知识 3.遵医嘱用药 4.观察用药后的反应
患者意识清楚，精神状况尚可，生命体征平稳，自主呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分.腹软不胀，未排气。遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。11-7遵医嘱给拔出胃管，但患者未排气，继续禁饮食观察有无腹胀，11-8给停尿管能自行排尿通畅，并复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。11-9患者排气，指导患者进流质饮食（），11-10指导患者进半流质饮食，但患者排气仍未排便，诉有轻微的腹胀，嘱患者少食多餐，协助患者多下床活动。盆腔引流管每日引流量约60ml，今日为术后的第3天病情趋于稳定，精神状况良好，营养稍差，饮食，睡眠、排尿正常，未排便，诉轻微腹胀
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