中医护理病历

第一篇：中医护理病历

中医护理病历

病人入院评估单 一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。

二、生理评估

1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。

三、心理社会评估

情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心）住院评估单

住院评估要每周评估一次，评估项目如下：

1、呼吸：（规则、困难）

2、舌象:(质稍红、苔薄黄)

3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）

6、情志：（开朗、忧虑、易怒、）

7、体位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；

9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）

10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。护理记录单

护理记录（注明日期、时间）PIO形式记录，记录护理诊断/问题P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）

护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。例：护理诊断/问题(P)

1、皮肤完整性受损

相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。护理措施(I)I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。

I2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。I3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。

护理诊断(P)

2、疼痛

相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞

血瘀或风寒湿邪凝滞有关。护理措施(I)I1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。I2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。I3、根据需要给予热敷。I4、支持并抬高疼痛的肢体。

I5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。I6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。

评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。

护理诊断(P)

3、躯体移动障碍 护理措施(I)I1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。I2、病人卧床期间协助生活护理。

I3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

评价结果（O）

1、尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足

感。

2、能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。护理诊断(P)

4、排便方式改变

相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I)I1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。I2、观察并记录腹胀、腹痛情况。

I3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。I4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。

I5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。I6、给予清淡易消化饮食。评价结果（O）

1、病人排便正常。

2、排便时疼痛减轻。

3、病人排便失禁程度逐渐减轻。护理诊断(P)

5、有受伤的危险

相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I)I1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。

I2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。I3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。I4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。I5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。

评价结果（O）

1、病人主诉不适症状减轻或消失。

2、病人没有受伤。

3、病人能够自诉相关危险因素及预防因素。护理诊断(P)

6、焦虑

相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I)I1、识别引起焦虑的因素。

I2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。I3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。

I4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。I5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。

I6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。I7、提供安静的休息环境。

I8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。评价结果（O）

1、病人能自述焦虑的原因。

2、病人能说出减轻焦虑的方法。

3、病人能正确对待所患疾病。

4、病人情绪稳定，夜间睡眠安好。护理诊断(P)

7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I)I1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。I2、根据需要帮助病人进食。

I3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。I4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。

I5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。评价结果（O）

1、病人能够自己进食。

2、病人能自行入厕。

3、病人能适应无法入厕的情况。病人标准教育计划、病人满意度调查

教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。

中医护理病历书写存在的问题及对策

中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。现就其存在的问题归纳、总结如下：

一、存在的问题

1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。

2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。

3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录；

4、护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。

5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。

二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少，在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。

三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证，特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。

第二篇：中医内科护理病历

《护理管理学》考试要求

护理管理学作为一门选修课，期望学生除了通过听讲课视频学习管理学的概念和基本方法外，更期望学生能在课后阅读相关书籍和文献，积极主动去思考管理学原理及方法在护理实践中的应用。所以，护理管理学实行的考试形式采用提交文章的形式。文章要求如下：

1、文章内容

文章由学生自拟题目，要求必须与护理管理学视频课件所授内容有关，否则视为不符合要求，不予判分。

所拟题目的举例参考： 可拟为“……..护理管理实践体会”，“……..护理管理实践总结”，“………护理管理读书体会”，“………护理管理读书汇报”等等诸如此类。

2、文章提交形式

文章提交形式采用电子版提交方法，提交时间学期结束前一个月。

3、文章格式

文章题目要求四号黑体字，位置居中，其他内容要求小四号宋体字，行间距1.5 倍。字数1000—2000。

4、文章评价形式

老师评阅文章后给予及格或不及格成绩。

文章提交要求：考试期间将纸质材料提交到学习中心，同时在规定时间内网上提交电子文档，二者必须同时提交方能有效。

医院感染护理管理读书体会 护理管理现代化是整体建设、有序推进的过程。只有提高在全体护士中形成现代化的护理理念，在思想上重视护理现代化，在实践中注重反馈和调整，才能有效地推进护理管理的现代化。现将我在骨科实践学习到的实施现代化科学管理模式的体会介绍如下：

物品的规范化管理:骨科患者病种多，病情重，因此，急诊多，大型手术多，护理人员相对紧张，在这种情况下，严格按照现代化护理管理模式，对物品进行科学化、标准化、规范化管理：病房用物均定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由专门护士清点并按要求填写及交接。病房所有物品及药物均分类存放于柜内，柜外贴有明显的标签，便于实习生存取。护士长起监控作用，及时督查，通过权力下放，达到全员参与，增强每一位护士的责任心及彼此的信任感，工作起来更自动自发，更能相互合作，不会因缺少物品而影响工作效率。时间的管理:在患者多，护理人员相对较少的情况下，必须合理地利用护理人力资源。护士长在排班时，充分考虑每位护理人员的特点，扬起长避其短，健康宣教、病历书写由责任护士担当，主班护士选择动手能力强、电脑操作熟练地低年资护士担任，同时以满负荷为原则调整各岗位职责.根据科室工作量、护士在位及成员搭配等情况，实行“备班制”，如遇到突发、重大、抢救、特殊事件时，备班护士必须在30分内到达，这样既加强了每班护士的力量，又满足了护士的合理需求及休假。这种科学的管理方法，充分体现了以患者为中心的护理理念，既能更好的为患者提供优质服务，又能在护理人员相对不足的情况下圆满完成各项护理工作，对提高护士的工作积极性、责任心、自信心和增强科室的凝聚力都起到了促进作用。

建立以人为本的护理服务体系:坚持以现代护理观为指导，以护理程序为框架，为患者提供连续的整体护理，提供一系列人性化服务：对患者采用人性化称谓，每天提供住院费用清单，发放出院复诊联系卡等。护士长平时利用早会加强护士工作作风和服务态度的思想教育，要求每位护士要以饱满、热情、积极、充满自信的精神面貌迎接每一天的工作，积极调整心态，使各种护理活动由原来的被动

服务转变为主动服务，使护理措施落实到位，充分体现护理工作的个性话和人性化特征。使每一位护士认识到良好的服务态度是保证护理质量的基础，同时也是当今市场经济竞争的重要手段。

加强医护合作:每天责任护士跟随医生查房，在全面了解患者病情的同时，还可以避免医护纠纷和护患纠纷。比如有些患者往往在分别面对医生和护士时所说的并不完全一致，有些患者因为“重医轻护”，会把在就诊中产生的矛盾转移给护士，一起查房就可以有效地避免这类问题，而且可以更快地把患者的基本情况反馈给主治医生，及时、正确的执行医嘱，减少护理差错。

加强工作责任心，提高护理文书质量。护理文书书写是医疗公诉中最重要的证据之一，应引起护士的高度重视。护理文书书写是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，除护理记录外，还包括体温单的记录和一些数据记录、给药医嘱执行签字记录等，这些都是临床护理工作的重要组成部分，从另一个角度反映护士对病人的观察和护理，是重要的法律文书。作为一名合格的护士一定要加强责任心，转变工作观念，重视对护理文书的书写。因为认真、准确、及时、全面的护理书写既维护了病人的利益，同时也维护了护士自己的利益。在工作中我科注重加强护理人员护理记录的能力，组织学习相关的护理书写规范并要求护理人员严格执行。

有人说一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的体会到作为一名临床护理管理者，不能单纯的凭着经验来管理，应该不断学习、不断探索、不断总结经验、不断开阔视野、不断更新知识、不断更新观念，用现代管理学理论知识和方法解决护理管理工作中的实际问题。通过此次学习，我会根据医院实际情况，将所学的新理念和新知识运用到实际工作中去，带领自己的团队，切实围绕以病人为中心，为每一位病人撑起一片安全的蓝天！为我们的护理工作的进步而努力！

第三篇：中医护理病历书写规范

中医护理病历书写规范

一、中医整体护理病历

在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。

二、入院评估表

1、眉栏

（1）职业

如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。（2）入院诊断

中西医诊断可选填主要诊断1～2个。

2、主诉及简要病情（1）主诉

简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。（2）简要病情另起一行。

①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。③既往史

包括诊断、时间、是否治愈。④生命体征

填写入院当日第一次测量的数据。⑤四诊内容

在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。

3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。

4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。

三、护理诊断/问题项目表（附表9）

根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。

1、中医护理诊断（护理问题）（1）概念

诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。（2）要求

①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。

②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。

自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）

清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。

例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对

（与护士未及时翻身、组织受压有关）错

④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。2 护理评价

（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。

（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。

四、护理记录单

记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。

五、出院评估表(附表10)1、出院评估

出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。

2、出院指导

患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。

中医护理病历书写要求

1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）

2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估

3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录

4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导

5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表

注意事项：

1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。

2、入院评估表：

（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。（3）患者入院后48小时内交给护长审阅。

3、护理诊断：

（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。

（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。

（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。

（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。

（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的

（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。

（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。

（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。

4、健康教育记录表：

（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。

（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。

（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。

5、出院评估表：

（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。（2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。

（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指 导不能遗漏。

（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。

6、要求：

（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。

（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般 情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。（3）科室护士长应对病历评阅并签名。

第四篇：护理病历

护理病历模板

入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。

产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。

分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。

破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。

（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）

手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。

出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）

抢救记录：

患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。

输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。

输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。附：

红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；

血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。

低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。

红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）

发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。

高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。

冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃ 糖尿病

使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）

糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。

运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。

Nrs疼痛评估: 1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的护理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；

3、心理护理；

4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。

跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。

患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）

压疮：

（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）

预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次

1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉

（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及处理。压力性损伤处理方法参考：

（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。

（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

2.全身支持治疗：

（1）潜在性疾病的治疗（2）营养的补充（3）抗感染措施

鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）

导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。

（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）

带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。

PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。

PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。

特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）

重要的阴性体征记录：（1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度；（2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥；（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅；（4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；

第五篇：中医门诊病历处方格式

示例一：

门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）

体查：（阳性体征、必要的阴性体征）辅查：

初步诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例二：

门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况）体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征）辅查：

诊断：（中西医诊断）处理意见：（中西医治疗）

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例三：

中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（体现中医四诊情况）诊断： 治则： 方： 药：

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。