最全最佳中医病历书写汇总

第一篇：最全最佳中医病历书写汇总

云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村

年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属

民族：仡佬族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒

主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

3－5天月经史：13岁2749岁（无明显阴道流血）。－29天家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 脉弦滑。

体 格 检 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专 科 检 查

左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

辅 助 检 查

心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院初步诊断：

中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名： 云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 首次病程记录

2011-12-28 13：24 xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

一.病例特点：

1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。

2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。

3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

二.入院初步诊断及依据： 中医辩证：

老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 中医诊断：眩晕--痰浊上蒙型。西医诊断及依据：

1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。

2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确。

三.鉴别诊断：

中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。

西医鉴别诊断：

1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。

四.诊疗计划：

1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下： 半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g 党参20g 麦冬20g 大枣10g

水煎服，每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名： 云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729

出院记录

姓名：xxx 性别：女

年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农

民族：仡佬族 住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。

入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00 住院天数：13天

入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体：Bp：130／80mmHg。请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。

出院医嘱：

1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。

2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

最后诊断：

中医：眩晕--痰浊上蒙。

西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：

治疗结果：临床治愈。

医师签名： 云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 24小时内出入院死亡记录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村

年龄：72岁 民族：仡佬族

婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.死亡诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名： 云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729

24小时内出入院记录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村

年龄：72岁 民族：仡佬族

婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，石阡 出院时间: 2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊治经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。出院医嘱： 1．xxxxxxxxxxxx

医师签名： 云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729

2010-03-09，10:00 转出记录

xxxx，女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。

入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。入院诊断: 中医诊断：便血--血热。

西医诊断：消化道出血

(1)胃癌？(2)胃溃疡？

诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。

目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血（+）。

目前诊断: 中医诊断：便血--血热

西医诊断：上消化道出血

胃癌（腺癌，溃疡型）

转科目的及注意事项: 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。

医生签名：

2010-03-09，14:00 转入记录

xxx，女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。

入院情况: 患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，大便潜血(+)。

入院诊断: 中医诊断：便血--血热。

西医诊断：消化道出血

(1)胃癌？(2)胃溃疡？

诊疗经过: 经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。

目前情况: 患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。目前诊断: 中医诊断：便血--血热。

西医诊断：上消化道出血

胃癌（腺癌，溃疡型）

诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。

医生签名： 云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：宋体小四。

段落为：固定值20磅，页面设置为：16开18.4 X 26厘米，页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，病历中需要另页书写的记录如下： 1.麻醉记录 2.手术记录

3.手术安全核查记录 4.出院记录 5.死亡记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书 8.输血治疗同意书 9.特殊检查治疗同意书 10.病危通知书

11.内窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等）12.麻醉术前访视记录 13.会诊记录。云南省中西医结合医院

姓名：xxx 科别：内二科 床号：5床 住院号：115729 说明：页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：宋体小四。

段落为：固定值20磅，页面设置为：16开18.4 X 26厘米，页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。

第二篇：中医病历书写的基本要求

病历的法律价值：现代法律意义上

1、病历成为记录法律依据的文书。（1）、内部责任分配认定依据。（2）、医疗纠纷认定的依据（3）、对第三者的证据。

2、医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密性）

3、医疗病历也为其他管理服务

（1）越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。（如医嘱单）

（2）一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。

病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。

中医病历书写的基本要求

1、中医病历的特点

中医病历

手写病历

电子病历

门诊病历

患者手中

急诊病历

医院 患者手中

住院病历

医院手中

病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2条）

中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（第6）条

2、中医病历书写的概念

第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。

3、中医病历书写原则

第3条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第6条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第9条 病历书写采用24小时制记录（比2002版相比，增加了规范）

4、中医病历书写要求

第4条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔 第5 条 病历书写应当使用中文，（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文）第6条 中医术语的使用依照相关标准规范执行。（使用中医术语）

第10条 病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）

5、中医病历书写的诊断要求（第10条）1）包括中医诊断和西医诊断 2）中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3）中医治疗应当遵循辩证施治的原则

（于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历）

6、知情同意书（第11条）

患者本人

一般情况

患者家属

知情同意书

授权委托人

紧急情况

医疗机构负责人

中医门（急）诊病历的分类

第14条 门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。

1、中医门诊病历的注意事项 1）诊断严谨，诊断依据要充足。2）要体现中医症状及辨证施治。3）开中成药是要注意理法方药的统一。

需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。中医门诊病历书写要点

1、主诉：主要症状十时间（最好是中医症状，体现诊断）

2、现病史：发病原因、诊疗经过（中医十问歌）

3、既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。

4、诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）

5、理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。

6、医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊 中医门诊病历中西医相关内容的体现

1、现病史：外院诊断及主要化验结果

2、查体：必要的西医检查—诊断依据之一

3、辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录

4、诊断：诊断依据不足不随便确诊。

5、处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理

6、注意中西医合用时的相互作用

1、在西医病历基础上规范了中医内容 现病史：中医十问歌

中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

2、对病历中关键内容的要求更加具体 现病史：五个层面（具体）十中医十问歌

诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。

3、更注重时间的准确性 入院记录：入院时间，病程时间

病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次 主治医师查房记录：48小时内

会诊记录：一般会诊48小时

急诊会诊10分钟内

4、从法律层面来看更严谨

知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。手术同意书：患者签署是否同意手术

紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。

输血知情同意书：由患者签署同意输血。

5、新增了部分内容

麻醉同意书

输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录

麻醉术前访视记录

麻醉术后访视记录

手术安全核查记录

病重病危通知书

打印病历内容及要求

6、取消了部分内容：一般护理记录（减少了医患记录矛盾的几率）

严格的时限要求

病历必须在规定时间内完成

首次病程

8小时

住院记录

24小时 首次查房

48小时

出院记录

出院24小时 手术记录

术后24小时

术后记录

术后即刻 阶段小结

住院满月当日

抢救记录

抢救后6小时 死亡记录

死亡后24小时

死亡记录

死亡后一周

病历签名的要求

1、所有签名必须手写，不得打印。

2、决不允许代签名。

3、签名者必须有执业资质（那怕是一张化验申请单）签名问题可以造成巨额赔偿

（实习医务人员试用期书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第三篇：中医病历书写基本规范

病历书写基本规范测试题

答案

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是（D）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻

9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科间会诊一般应在（B）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。（D）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向

10、病程记录内容不包括（B）。

A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效

11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（B）。A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划

12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟

13、手术清点记录是指（D）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士

14、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即

15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（D）A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

三、填空题：

1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。

2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录）(转入（接受记录）)(死亡记录)(教授查房及大会诊记录)。

3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。

4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。

5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

四、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（×）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（√）

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（×）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）

13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（√）

14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√）

15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（×）

16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（√）

17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（×）

18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。（×）

19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（×）20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√）

21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（√）

22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（×）

23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（√）

24、）医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（×）25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（√）

26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。（√）

27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（×）

28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（√）

29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（×）

30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。（√）

32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（√）

33、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。（×）

34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。（√）

35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（√）

第四篇：中医(中西医结合病历书写示范)

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名：詹羊镇 性别：男

年龄：5岁

民族：汉

出生地：广州新市

婚况：未婚

职业：/

单位：/ 邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：基本可靠

发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师： 住院医师:

第五篇：中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范

姓名：

性别：

年龄：

科别：

＿年＿月＿日

（一般信息按门诊通用病历要求填写）

主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名

或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议

等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录

中医门诊复诊病历规范

复诊日期：

主观症状的变化情况描述：

客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填 辩证分析：对病情变化的简要病机分析：

诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟

方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写 剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱：

医师签名（盖章）：×××复诊记录

范例

姓名：刘×× 性别：女 年龄：29岁

科别：内科 时间：1994年2月5日（初诊）

主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。

既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。

体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常规：GLU+ PRO+ WBC 0～5个/HP RBC 0～4个/HP

辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。

诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）

西医诊断：急性肾盂肾炎

治法：清热利湿通淋

方：八正散加减：

药：木通10g 车前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

栀子10g

瞿麦10g

茯苓10g

黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g

4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。

医嘱：

1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。

2.按时服药，忌房事。

3.四天后复诊。

4.不适随诊。